FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. Register 5. Alamat !. Status Per"a#inan $. Keluarga ter%e"at &. 'iagnosa (e%is ANAMNESE A. Riwayat Keperawatan 1. Ri#ayat "esehatan se"arang a+ Keluhan utama )+ Kronologis "eluhan mengalami Ke-ela"aan : emas , Kesa%aran menurun : "eluarga "lien mengata"an, "lien pernah se.a" 2 tahun yang lalu, %an Kepala "lien ter)entur : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : 111 222 333 : J . imo raya : Ka#in : Sau%ara : 'ia)etes *nsipi%us

tetapi ti%a" menim)ul"an lu"a, "eluarga "lien mengata"an "lien hanya Pusing %an (eminum o)at #arung lalu pusingnya hilang %an setelah 2 tahun "emu%ian "eluarga "lien megata"an "lien pusing, lemas lalu pingsan, ta" sa%ar"an %iri lalu %i)a#a "e rumah sa"it. -+ /a"tor pen-etus %+ 0im)ulnya "eluhan e+ amanya : Ke-ela"aan :1 + men%a%a" 1 2 + )ertahap

: se.a" 2 tahun yang lalu

3+ Upaya mengatasi #arung pana%ol 2. Ri#ayat "esehatan masa lalu

: "eluarga "lien mengata"an "lien minum o)at

a+ Ri#ayat alergi 1o)at, ma"anan, )inatang, ling"ungan+ Keluarga mengata"an "lien ti%a" mempunyai alergi o)at, ma"anan, )inatang maupun ling"ungan

)+ Ri#ayat "e-ela"aan Keluarga "lien mengata"an "lien mengalami "e-ela"an Se.a" 2 tahun yang lalu -+ Ri#ayat %ira#at %i Rumah Sa"it 1"apan, alasan, )erapa lama+ Keluarga "lien mengata"an "lien ti%a" pernah %ira#at %i Rs se)elumnya %+ Ri#ayat pema"aian o)at Keluarga "lien mengata"an "lien meminum 4)at #arung pana%ol 3. Ri#ayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengata"an ti%a" a%a ri#ayat penya"it %ia)etes

B. Pemeriksaan Fisik Um m 1. 5erat )a%an 2. 0inggi )a%an 3. 0e"anan %arah 4. Na%i 5. /re"uensi na3as !. Suhu tu)uh : Se)elum sa"it 56 "g 7 Sesu%ah Sa"it 46 Kg : 152 -m : $6846 mmhg : 12698menit : 2498menit : 35,$ o-

!. Pemeriksaan Fisik sistem Perna"asan 1. *nspe"si a. 5entu" tora" : 1 2 + Normal -hest 1 + /unnel -hest 1 1 + Pigeon -hest + 5arrel -hest

). Susunan ruas tulang )ela"ang : 1 : + Kyposis 1 : + S-oliosis 1 : + or%osis -. 5entu" %a%a 1 2 + simetris 1 + asimetris

%. Retra"si otot )antu perna3asan : Retra"si inter-osta 1 : + e. Retra"si suprastrenal 1 : +, Sternomastoi% 1: +, Perna3asan -uping hi%ung 1 : + 3. *rama Na3as : 1 2 + teratur g. Jenis perna3asan : 1 1 + ti%a" teratur 1 2 + 0a"ipneu 1 + 5ra%ipnea

+ ;upnea

1 + Apnea 1 + <hene Sto"es h. Ke%alaman na3as : 1 i. 5atu" : 1 : + >a + %alam 1 : + 0i%a"

1 + 5iot=s8 Kusmaul

1 2 + %ang"al

.. Sputum : 1 : + putih 1 : + "uning 1 : + hi.au ". Konsistensi : 1 : + "ental 2. Palpasi 1 : + en-er

1 : + %arah

Pemeri"saan ta"til 8 2o-al 3remitus : getaran antara "anan %an "iri tera)a 1sama8ti%a" sama+. e)ih )ergetar %i sisi : 3. Per"usi 1 : + sonor 4. Aus"ultasi 1 : + hipersonor 1 : + %ullness

a. Suara na3as Area ?esi"uler Area 5ron-hial : 1 )ersih 8 halus 8 "asar+ : 1 )ersih 8 halus 8 "asar+

Area 5ron"o2esi"uler: 1 )ersih 8 halus 8 "asar+

). Suara U-apan 0er%engar : 1 : + 5ron"ophoni -. Suara tam)ahan Rales 1 : +, Ron-hi 1 : +, AheeBing 1 : +, Pleural 3ri-tion ru) 1 : + D. Pemeriksaan Fisik sIstem Kar#i$%ask &er 1. *nspe"si a. *-tus -or%is 1 : + ). Aarna "ulit : 1 2 + pu-at -. Pengisian Kapiler : C3 %eti" %. 'istensi ?ena Jugularis : 1 2. Palpasi a. Pulsasi 8 i-tus -or%is pa%a %in%ing tora" tera)a : 1 2 + lemah 1 : + "uat 1 : + ti%a" tera)a 1 2 + %ingin 1 : + ti%a" 1 : + tung"ai )a#ah 1 : + s"rotalis 1 : + #a.ah 1 : + anasar"a + >a 1 2 + 0i%a" Pele)aran : -m 1 : + ;gophoni 1 : + Pe-torilo@y

1 : + -yanosis

). 0emperatur "ulit : 1 : + hangat -. ;%ema : 1 : + >a 1 : + tung"ai atas 1 : + perior)ital 3. Per"usi 5atas:)atas .antung normal a%alah :

5atas atas: 5atas )a#ah : 5atas "iri : 5atas "anan :

normal normal normal normal

1 N D *<S ** + 1 N D *<S ? + 1 N D *<S ? (i% <la2i"ula Sinistra + 1 N D *<S *? (i% Sternalis 'e9tra +

Keluhan lain ter"ait %engan .antung : Nyeri %a%a 0im)ul saat Kara"teristi" : 1 : + >a : 1 : + A"ti3itas : 1 : + seperti %itusu":tusu" 1 : + seperti ter)a"ar 1 : + seperti tertimpa )en%a )erat Eilang nyeri saat 'urasi nyeri o"asi nyeri : 1 : + istirahat : 1 : + F36 menit : 1 : + ;pigastrum 1 : + 0hora9 1men.alar %ari %a%a, punggung, lengan "iri+ E. Pemeriksaan Fisik Sistem Im n 'emat$&$(i 1. GangguanEematologi 1 2 + Pu-at 1 1 1 + Pete-hie + Purpura + <an%i%iasis 1 1 1 + ;-himosis + ;pista"sis + Per%arahan Gusi 1 1 1 + Spi%er Na2y + Pruritus + Stomatis 1 : + %engan o)at 1 : + C36 menit

2. 5i)ir 1(u"osa(ulut+ 1 2 + Ulserasi 1Pe-ah:Pe-ah+ 1 + Sianosis 1 2 + (erah Pu-at 1 + Gingi2itis

+ Stomatitis 1Saria#an+

E. Pemeriksaan Fisik Sistem Ne r$)e*a%i$r

1. *nspe"si : Amati A%anya

1 : + Ke.ang 1 : + Parase 1 : + Paralisis 1 : + 'iplegia

2. Penilaian 0ing"at Kesa%aran

1 : + Paraplegia 1 : + 0etraplegia8Parase 1 : + Eemiparese8Plegi 1 : + 0#iBing

a. PenilaianKualitati3 1 1 1 + <ompos (entis + Apatis + Somnolen 1 1 + Sopor + Koma

1 2 + Sopor-oma

). PenilaianKuantitati3 1G<S8Glasgo# <oma S-ale+ (em)u"a (ata 1;+ Spontan 'engan %i A.a"5i-ara 'enganRangsanganNyeri 0i%a"(em)u"a Respon ?er)al 1?+ 0er%apatKesa%aran%an 4rientasi 5er)i-ara0anpaKa-au 5er"ata0anpaArti Eanya(engerang :5 :4 :3 :2 :4 :3 :2 :1

0i%a" A%a Suara Respon(otori" 1(+ SesuaiPerintah 0erha%apRangsanganNyeri : 1. 0im)ulGera"an Normal 2. /le"si<epat%anA)%u"si5ahu 3. /le"si engan'enganA)%u"si5ahu 4. ;"stensi engan, A%%u"si, ;n%orotasi 5ahu, Pronasi engan5a#ah 5. 0i%a" A%a Gera"an

:1

:!

:5 :4 :3

:2 :1

Setelah 'ila"u"an S-oring (a"a'apat %i Am)il Kesimpulan : 1 <ompos (entis 8 Apatis 8 Somnolen 8 'elirium 8 Sporo <oma 8 <oma+
3. (emeri"sa0an%a:0an%a Pening"atan 0e"anan *ntra"ranial 10*K+ :

1 : + Nyeri Kepala Ee)at 1 : + (untah Proye"til 1 : + ;%ema Pupil

4. Pemeri"saan 12 Sara3 <ranialis 1 /ungsi (otori" H /ungsi Sensori"+

a. Ner2us * ). Ner2us ** -. Ner2us *** %. Ner2us *? e. Ner2us ?

: 4l3a"torius 1Pem)au+ : 4pti-us 1 Penglihatan+ : 4-umulatoris : 0hro-learis : 0hrigeminus <a)ang 4ptalmi-us :

1:+ 1:+ 1:+ 1:+ 1:+ 1:+

 3. Ner2us ?* g. Ner2us ?** h. Ner2us ?*** i. Ner2us *I .. Ner2us I ". Ner2us I* l. Ner2us I**

<a)ang (a9ilaris <a)ang (an%i)ularis

: :

1:+ 1:+

: A)%usen 1 : + : /a-ialis 1: +

: A"usti"us8 ?esti)ula <ho-learis 1 : + : Glosopharingeal 1 : + : ?agus 1 : + : A--essorius 1 : + : Eypoglosal 1 : +

5. Pemeri"saan 0an%a (eningeal

a. Re3le" 5ru%Bins"i * 1J 8 : + ). Re3le" 5ru%Bins"i ** 1J 8 : + -. Ka"u Ku%u" 1J8 : + %. 0es ase@ue 1J8 : +

e. 0es Kernig 1J8 : +

!. Pemeri"saan Ke"uatan%an 0onus 4tot: S"ala (R< 16:5+

5 1166K+ : Ke"uatan Normal 4 1$5K+ : 'apat (enggera"an Sen%i 'engan A"ti3 %an (ela#an 0ahanan 3 156K+ : 'apat (enggera"an Anggota Gera" Untu" (enahan 5erat 1Gra2itasi+ 2 125K+ : 'apat(enggera"anAnggotaGera"0anpaGra2itasi 10angan 5ergeser+

1 116K+ : 0erlihat Atau 0era)a Getaran Kontra"si 4tot 0api 0i%a" A%a Gera"an Sama se"ali 6 16K+ : Paralisis, 0i%a" A%a Kontra"si 4tot Sama Se"ali ;9t. "iri atas 5555 ;9t. KiriAtas 5555

;9t. Kanan Atas 5555 ;9t. Kanan 5a#ah 5 555

Klien sopro-oma )elum )isa %ila"u"an "e"utan otot

$. Pemeri"saan Status (ental 7 ;mosional

a. Penampilan 1 2 + 0i%a"Rapi 1 1 + PenggunaanPa"aian0i%a"Sesuai

+ <ara 5erpa"aian0i%a"Seperti5iasanya

). Pem)i-araan 1 + <epat 1 1 + Keras + am)at 1 + Gagap 1 + *n"oheren

1 2 + Apatis 1

1 2 + (em)isu

+ 0i%a" (ampu (emulai Pem)i-araan

-. A"ti2itas (otori" 1 2 + esu 1 + 0i" 1 1 + 0egang + Grimasen 1 1 + Gelisah + 0remor 1 1 + Agitasi + Kompulsi3

%. Alam Perasaan 1 2 + Se%ih 1 + Kha#atir 1 1 + Keta"utan + Gem)ira 5erle)ihan 1 + PutusAsa

e. A3e"

1 2 + 'atar

+ 0umpul

+ a)il

1 + 0i%a" Sesuai

3. *tera"si Selama Aa#an-ara 1 1 + 5ermusuhan 1 2 + 0i%a" Kooperati3 + 'e3ensi3 1 1 + (u%ah 0ersinggung

+ Konta" (ata Kurang 1

+ <uriga

g. 0ing"at Kesa%aran 1 : + 5ingung 'isorientasi : 1 2 + Aa"tu h. (emori 1 2 + Gangguan 'aya *ngat Jang"a Pan.ang 1 1 + Gangguan 'aya *ngat Jang"a Pen%e" + Gangguan 'aya *ngat Saat *ni 1 + 0empat 1 + 4rang 1 : + Se%asi 1 : + Stupor

i. Pola Pertahanan 'iri : 5agaimana (e"anisme Koping Klien 'alam (engatasi (asalahnya : A%a3ti3 1 : + 5i-ara 'engan 4rang lain 1 : + (ampu (enyelesai"an (asalah 1 : + 0e"ni" Rela"sasi 1 : + A"ti2itas Konstru"ti3 1 : + 4lahraga (ala%a3ti3 1 : + (enola" (inum 4)at 1 : + Rea"si am)at 8 5erle)ih 1 : + Ker.a 5erle)ihan 1 : + (enghin%ar 1 : + (en-e%erai 'iri

1 : + ainnyaLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL.

&. 0ing"at Ke-emasanKlien : 5er%asar"an<iri:<iri/isiologis, Kogniti3,

;mosi8Perila"u . <e" ist 1 2 + Kon%isiKlien >ang Sesuai :

ANS*;0AS R*NGAN Fisi$&$(is 1 : + 0an%a:0an%a ?ital Normal 1 : + 0e"anan 4tot (inimal 1 2 + Pupil Normal 1 : + Gelisah 1 : + Susah 0i%ur 1 : + Eipersensiti3 0erha%ap Suara

ANS*;0AS S;'ANG Fisi$&$(is 1 : + 0an%a:0an%a ?ital (ening"at 1 : + A%anya Ketegangan 1 2 + (ung"in (en.a%i Kurang Nyaman 1 : + 'iaporesis 1 : + Sa"it Kepala 1 2 + (ulut Kering 1 2 + Sering 5AK

ANS*;0AS 5;RA0 Fisi$&$(is 1 : + 0an%a:0an%a ?ital 1 : + Keringat 5erle)ihan 1 2 + Sering 5AK 1 2 + (ulut Kering 1 2 + Na3su (a"an (enurun 1 : + 'ilatasi Pupil 1 : + *n%era >ang 'ipengaruhi : Pen%engaran 5er"urang, Sensasi Nyeri 0urun 1 : + Sa"it Kepala Ee)at 1 : + (ual 1 2 + ?ertigo, 1 2 + 0a"i"ar%i 1 : + Nyeri 'a%a, Gemetar

PAN*K Fisi$&$(is 1 1 1 + Seseorang (en.a%i + 0e"anan 'arah + Koor%inasi 4tot Pu-at (enurun, Eipotensi 5uru", Nyeri, Sensasi Pen%engaran (inimal. 1 + 'ilatasi Pupil.

Normal Atau Se%i"it (ening"at

ANSIETAS RINGAN K$(niti" 1 : + apang Persepsi

ANSIETAS SEDANG K$(niti" 1 : + 5er.aga:Jaga,

ANSIETAS BERAT K$(niti" 1: + apang Persepsi

PANIK K$(niti" 1 + Persepsi (enye)ar

0i%a" (enyempit 1 : + Sa%ar 0erha%ap Stimulus *nternal 'an ing"ungan >ang ain 1 : + Perhatian 5er"urang 0api (asih 0er"ontrol, Penyelesaian (asalah ;3e"ti3, Pening"atan Kemampuan 5ela.ar

Persepsi (enyempit, 0er3o"us 1 : + 5agian 4ptimal Untu" (enyelesai"an (asalah %an 5ela.ar 1 : + Penuh Perhatian

Sangat (enyempit 1 2 + Sulit (eme-ah"an (asalah 1 : + Perhatiannya 0erpilih 1 /o"us Pa%aSatu Kelompo"+ 1 2 + 0i%a" 'apat (enyelesai"an 0ugas

Atau 0ertutup 1 1 + 0i%a" + (ampu(enerima Stimulus Penyelesaian(asalah%an5er pi"ir ogis0i%a"(ampu'ila "u"an 1 + ing"unganAtauKe.a%ian0i %a"Realistis. 1 + Kehilangan <ara 5erpi"ir >ang Rasional Em$si + Peri&ak 1 + (erasa Perlu 5antuan 0erha%ap Segala Kehilangan Kontrol 1 + (ung"in (en.a%i (arah, (ena"ut"an, (enari" 'iri, (enangis Atau ari 'ari (asalah 1 + 0i%a" 'apat 5er"omuni"asi Se-ara ?er)al 1 1 + (ung"in 'elusi Atau + (ung"in (en-o)a Ealusinasi. 5unuh 'iri PersepsiAtau0entang'iri,

Em$si + Peri&ak 1: + Perasaan Relati3 nyaman, Rele", 0enang 1 : + (ela"u"an Kegiatan Sehari:Eari 0anpa 0erganggu, (oti2asi (ening"at

Em$si + Peri&ak 1 : + Perasaan Siaga %an (enantang, Penuh Semangat 1 : + (enga.a" 'alam Kegiatan >ang Kompetiti3, %an 5ela.ar Ketrampilan 5aru 1 : + Suara 'an ;"spresi Aa.ah Penuh Perhatian

Em$si + Peri&ak 1 2 + (erasa 0eran-am, 0er"e.ut 'engan Stimulus 5aru, (erasa 5e)an >ang 0erlalu 5erat 1: + A"ti2itas (ung"in (ening"at Atau (enurun 1 : + (ung"in 0ampa" 'an (erasa 'epresi 1 :+ (enun.u""an Penola"an, (engeluh Sa"it, (en.a%i e"as (arah

M. Konsep'iriKlien : a. Gam)aran'iri : (erasa lemah %an ti%a" )er%aya

). *%entitas

: Se)agai *)u rumah 0angga

-. Peran

: 4rang tua %an i)u rumah tangga

%. *%eal 'iri

: *ngin -epat sem)uh %ari penya"itnya

e. Earga 'iri

: (erasa lemah

16. Status Nyeri : Paliati3 Nualitati3 Regio S-ale 0ime : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a : 0i%a" a%a

S"ala Nyeri

-,

Ti#ak

Nyeri Rin(an

Nyeri Se#an( Nyeri

Nyeri Berat

Ska&a , Ska&a -7/ Ska&a 073 Ata Se#an(

Ti#ak Nyeri

6 7

Nyeri Rin(an 6 Pasien Men(atakan Se#ikit Nyeri Ata Rin(an. Pasien Nampak Ge&isa* Nyeri Se#an( 6 Pasien Men(atakan Nyeri Masi* Bisa #ita*an Pasien Nampak Ge&isa*8 Pasien Mamp Se#ikit

Berpartisipasi Da&am Perawatan Ska&a 47-, Ata Berat. Pasien San(at Ge&isa*8 F n(si M$)i&itas #an Peri&ak )er )a* Nyeri Berat 6 Pasien Men(atakan Nyeri Ti#ak Dapat Dita*an

Kasus 1 Ny sumiah 45 tahun masu" RS A %gn "eluhan )anya" "en-ing terutama malam hari

1no-turia+, )anya" minum sehari 4:5 liter, "eluarga mengata"an "eluhan ini ter.a%i 2 tahun yang lalu,tepatnya setelah Ny.sumiah mengalami "e-ela"aan se#a"tu ter.a%i ta)ra"an "eluarga mengata"an "epalanya ter)entur H ti%a" %i)a#a "e RS "arena saat itu "on%isi pasien sa%ar %an ti%a" tampa" a%anya lu"a, Ny sumiah hanya mengeluh "epalanya pusing %an %i)eri o)at #arung %an pusingnya hilang. 2 .am se)elum masu" RS "lien mengata"an )a%anya lemas H ta" lama "emu%ian "lien ta" sa%ar"an %iri. Kesa%aran sopor-oma. 'i RS %ila"u"an pemeri"saan : 0': $6846 mmhg S: 35,$6< N:126 I8(enit RR:24 98menit

A"ral %ingin, hasil <0 s-an : S4 pa%a hipo3isis

'A0A /4KUS Nama D Ny.sumiah Usia D 45 tahun

'ata Su).e"ti3 1'S+ Keluarga "lien S(RS Keluarga Ny.S Keluarga "lien pernah "lien

'ata 4).e"ti3 1'4+ mengata"an Ka.i 00?: mengata"an mengalami mengata"an 0': $6846 mmhg RR: 2498menit, teratur, %an

"lien lemas %an ti%a" sa%ar 2.am

"e-ela"aan 2 tahun lalu "lien ti%a" sa%ar"an %iri 2 .am se)elum masu" Rumahsa"it Keluarga "lien malam hari Keluarga liter, "lien mengata"an "lien )anya" minum sehari 4:5 "lien mengata"an "en-ing pa%a

%ang"al S: 35,$6< Na%i : 12698menit

)anya"

Kesa%aran umum : sopor-oma G<S 1;1+ 1(4+ 1?2+ A"ral %ingin Klien tampa" pu-at <apillary re3il C3 %eti" (u"osa )i)ir "ering 0urgor "ulit ti%a" elastis <0 S-an : S4 pa%a Eipo3isis !ek 'emat$&$(i 6 Easil -e" la)oratorium o Eemoglo)in : M g8%l 1P: 12:1! g8%l+ 1 :14:1$ g8%l+ o Eemato"rit :4&K 1P: 3!:4& K+ 1 : 42:52 K+ o eu"osit : !$66 8ul 1 5:16 ri)u8ul+ o 0hrom)osit : 356.666 8ul 1156 7 456 ri)u8ul+ Easil -e" "imia %arah

o Ureum :45 mg8%l 1F46 mg8%l+ o Kreatinin : 1 mg8%l 1 6,! 7 1,3 mg8%l+ o ;le"trolit Kalium : 3,6 m;@8 13,5:5,5 m;@8 + Natrium :12& m;@8 1135:14$ m;@8 + <lori%a : 166 m;@8 1M&:16! m;@8 inta"eD F2566 --8hr, outputD 3666 --8hr *A D 566 --8hr, 5erat )a%an Se)elum sa"it 56 "g 7 Sesu%ah Sa"it 46 Kg Pemeri"saan 3isi" system pernapasan 1. *npe"si a. 5entu" tora" 7 normal -hest ). 5entu" %a%a 7 simetris -. *rama napas 7 teratur %. Jenis pernapasan 7 ta"ipneu e. Ke%alaman na3as 7 %ang"al Pemeri"saan 3isi" system "ar%io2as"uler 1. *nspe"si a. Pengisian "apiler C 3 %eti" ). 'istensi 2ena .ugularis 7 ti%a" a%a 2. Palpasi a. Pulsasi8 i-tus -or%is pa%a %in%ing tora" tera)a 7 lemah ). 0emperature "ulit 7 %ingin Pemeri"saan 3isi" system imun

hematologi 1. Gangguan Eematologi 7 pu-at 2. 5i)ir 1 mu"osa mulut + 7 Ulserari 1pe-ah 7 pe-ah +, : merah pu-at Pemeri"saan status mental 7 emosional a. Penampilan 7 ti%a" rapi ). Pem)i-araan 7 apatis -. A"ti2itas motori" 7 lesu %. Alam perasaan 7 se%ih e. A3e" 7 %atar 3. *tera"si selama #a#an-ara "operati3 g. 0ing"at "esa%aran #a"tu h. (emori 7 gangguan %aya ingat .ang"a pan.ang Napsu ma"an menurun Sering 5AK ?ertigo 0a"i"ar%i : %isorientasi 7 : ti%a"

ANA9ISA DATA

N$ 1. 'S D

Data F$k s Keluarga "lien mengata"an Ny.S pernah mengalami "e-ela"aan 2 tahun lalu Keluarga "lien mengata"an "lien ti%a" sa%ar"an %iri 2 .am se)elum masu" Rumahsa"it

Pr$)&em Eti$&$(i Gangguan per3usi Penurunan -ere)ral "esa%aran

'4 D Ka.i 00?: 0': $6846 mmhg RR: 2498menit S: 35,$6< Na%i : 12698menit

Kesa%aran umum : sopro-oma G<S 1;1+ 1(4+ 1?2+ A"ral %ingin Klien tampa" pu-at <apillary re3il C3 %eti" (u"osa )i)ir "ering <0 S-an : S4 pa%a Eipo3isis !ek 'emat$&$(i Easil -e" la)oratorium: o Eemoglo)in : M g8%l 1P: 12:1! g8%l+ 1 :14:1$ g8%l+ o Eemato"rit : 4&K 1P: 3!:4& K+ 1 : 42:52 K+ o eu"osit : !$66 8ul 1 5:16 ri)u8ul+ o 0hrom)osit : 356.666 8ul 1156 7 456 ri)u8ul+ Easil -e" "imia %arah: o Ureum : 25 mg8%l 1F46 mg8%l+ o Kreatinin : 1 mg8%l 1 6,! 7 1,3 mg8%l+ o ;le"trolit

DIAGNOSA KEPERA:ATAN

NO -.

Dia(n$saKeperawatan Gangguan per3usi .aringan sere)ral ).% penurunan "esa%aran

Tan((a&#item kan 2!86282613

Tan((a&teratasi

..

'e3isit 2olume -airan %an ele"trolit ).% output yang )erle)ih, "erusa"an pro%u"si A'E

2!86282613

/.

Gangguan "e)utuhan nutrisi ).% Keti%a" mampuan untu" mema"an ma"anan se"un%er %an "eti%a" "esa%aran

2!86282613

INTER;ENSI Tan((a& .2+,.+.,-/ T < an #an Kriteria 'asi& Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 4924 .am masalah "eti%a"e3e"ti3an per3usi .aringan sere)ral %apat teratasi %engan "riteria hasil : 1. 00? pasien normal %engan 0% : 1268&6mmEg shu : 3!,6ORr : 26 98 menit 2. A"ral pasien hangat 3. Sir"ulasi peri3er normal F 3 4. 0urgor "ulit normal N% : &6 98 menit Inter%ensi Keperawatan (an%iri 1. Ka.i 00? Rasional : mem)eri"an in3ormasi tentang "ea%e"uatan per3usi .aringan %an mem)antu menentu"an inter2ensi "epera#atan. 2. 0inggi"an e"stremitas %i atas le2el .antung 1mugn"in %apat "ontrain%i"asi .i"a a%a penya"it .antung %an perna3asan )erat+ Rasional : aliran %arah 2ena a"an

mening"at .i"a menai""an posisi "a"i. 3. <egah )er%iri atau %u%u" %engan posisi "a"i menggantung %alam perio%e yang lama Rasional :Ji"a "a"i menggantung %apat mengham)at aliran %arah 2ena. 4. U)ah posisi, gera""an e9stremitas, atau .ari .ari "a"i setiap .am. Rasional : untu" menurun"anataumenghilang"ante "anan 2ena e9ternal yang %apatmengganggualiran%arah 2ena. 5. Guna"anpa"aianhangatsaat-ua-a%i ngin Rasional :%apatmening"at"ansir"ulasi%an .2+,.+.,-/ Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 3924 .am masalah %e3isit 2olume -airant u)uh %apat teratasi %engan "riteria hasil : Rasional :Untu" mengetahui 1. (empertahan"an urin output sesuai %engan usia %an 55, 5J urin normal 2. 00? %alam )atas normal. 0% : 1268&6mmEg shu : 3!,6ORr : 26 98 menit N% : &6 98 menit 3. 0i%a" a%a tan%a:tan%a %ehi%rasi, elastisitas turgor "uit )ai", mem)rane mu"osa lem)a), ti%a" a%a rasa haus yang )erle)ihan. ting"at %ehi%rasi 2. (onitor status %ehi%rasi 1"elem)a)an mem)rane mu"osa, na%i a%e"uat, 0' ortostati"+ Rasional : untu" mengetahui ting"at pengeluaran -airan atau e2aporasi men-egah in.ury. (an%iri 1. Pertahan"an -atatan inta"e %an output yang a"urat

4. 5erat )a%an "lien "em)ali normal 56 "g

3. (onitor ?ital sign Rasional : mem)eri"an in3ormasi tentang "ea%e"uatan per3usi .aringan %an mem)antu menentu"an inter2ensi "epera#atan. 4. (onitor masu"an ma"anan8-airan %an hitung inta"e "alori harian Rasional : untu" mengetahui pemasu"an %an pengeluaran agar seim)ang 5. 0ing"at"an masu"an -airan a%e"uat. Rasional : mem)antu %alam pengen-eran se-ret pernapasan untu" mempermu%ah pengeluaran %an men-egah stasis -airan tu)uh Kola)orasi K"ola)orasi"an pem)erian -airan *? Rasional : untu" menam)ah -airan tu)uh .2+,.+.,-/ Setelah %ila"u"an tin%a"an "epera#atan selama 4924 .am masalah %e3isit 2olume -airan tu)uh %apat teratasi %engan "riteria hasil : 1. (ampu mengi%enti3i"asi "e)utuhan nutrisi yg "aya a"an (an%iri : 1. (onitor "ulit "ering %an peru)ahan pigmentasi 2. (onitor turgor "ulit 3. (onitor "e"eringan ,ram)ut "usam %an mu%ah patah. Kola)orasi :

mineral ;9 : ma"an Pisang , )uah )uahan %an sayur 7 sayuran sesuai %engan "e)utuhan "lien

1. Kola)orsi"an %engan ahli giBi untu" menentu"an .umlah "alori %an nutrisi yang %i )utuh"an pasien

E%a& asi S.O.A.P Tan((a& ,-+,/+.,-/ Masa&a* 1 S.O.A.P SD Keluarga 4D 00?: 0' : 1268&6 mmEg N : 136 I8menit S : 3!,$ORR : 35 I8 menit "lien mengata"an "lien Para" = Nama <e&as

su%ah mulai sa%ar tetapi masih lemas

A D (asalah )elum teratasi ,-+,/+.,-/ 2 P D inter2ensi %ilan.ut"an SD

Klien mengatakan dapat berpindah tempat dan mulai berjalan-jalan walaupun hanya ke kamar mandi

4D Klien tampa" terlihat su%ah )isa )er.alan sen%iri, %engan nyaman #alaupun hanya se%i"it se%i"it Klien terlihat su%ah ti%a" sa"it lagi pa%a saat mela"u"an a"ti2itas

A D (asalah teratsi se)agian ,-+,/+.,-/ 3 P D inter2ensi %ilan.ut"an SD 4D Klien tampa" terlihat pu-at Klien terlihat mu"osa )i)ir "ering Klien terlihat ma"an P porsi Klien mengata"an mual %an haus trus merasa

AD (asalah )elum teratasi PD *nter2ensi %ilan.ut"an