SUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pelayanan kesehatan suatu bangsa diukur dengan tinggi rendahnya angka kematian ibu sedangkan tingkat kesejahteraan suatu bangsa ditentukan dengan seberapa jauh gerakan keluarga berencana dapat diterima oleh masyarakat. Dieraglobalisasi resiko tinggi semakin meningkat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan, alkohol dan adanya penyakit menular seksual (NCPIM,1990). Menurut terminologi biostatitik maternal anak, angka mortalitas ibu didasarkan pada jumlah kematian ibu akibat kelahiran dan komplikasi kehamilan, melahirkan anak dan masa nifas (42 hari setelah kehamilann berakhir) per 100.000 kelahiran hidup. Kematian dan kesakitan ibu berkaitan dengan pertolongan persalinan dukun sebanyak 80 % dari berbagai faktor sosial budaya dan faktor pelayanan medis. Kematian ibu (maternal) bervariasi antara 5-800 per 100.000 persalinan sedangkan kematian perinatal berkisar antara 25-750 per 100.000, persalinan hidup. Untuk itu keperawatan maternitas dan keperawatan kesehatan wanita menawarkan kombinasi unik berupa tantangan dan kesempatan mengaplikasikan pengetahuan dalam pencapaian kesejahteraan maternal. Ada banyak upaya yang patut dilakukan dalam pencegahan peningkatan angka mortalitas maternal yaitu : pengawasan prenatal care, pertolongan persalinan yang akurat dan menjamin, pengawasan post partum care (pengawasan setelah melahirkan). Didalamnya perawat maternitas bertanggung jawab memainkan peran aktif dalam membentuk sistem perawatan kesehatan yang harus memenuhi, kebutuhan wanita saat ini (Boeke, 1991). Sesuai kurikulum akper bethesda mahasiswa dituntut untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan persalinan normal untuk membantu menurunkan angka kematian ibu. B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum Menerapkan asuhan keperawatan pada Ny M.D dengan persalinan normal diRumah Bersalin Kaeludan Girian atas 2. Tujuan Khusus a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa wawancara yang bersifat data subjektif dan data objekti yang dapat dilihat, diukur kebenarannya b. Menegakkan diagnosa keperawatan masalah-masalah yang diangkat dari hasil wawancara c. Melakukan perencanaan keperawatan yang terdiri dari tujuan/kriteria hasil intervensi serta rasionalisasinya d. Melaksanakan segala rencana tindakan dalam implementasi keperawatan e. Mengevaluasi segala tindakan yang dilakukan apakah berhasil sesuai tujuan yang diharapkan atau tidak C. Metode Penulisan 1. Studi kepustakaan Penulis menggunakan berbagai literatur yang berkaitan dengan materi dan saling mencocokkan dan membandingkan untuk dipakai sebagai sumber yang dapat dipertanggungjawabkan 2. Studi kasus Mengambil satu kasus yang ditemui dilahan praktekkan dan menerapkan asuhan keperawatan berpedoman pada proses keperawatan dan langkah-langkahnya meliputi : pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan 3. Studi dokumentasi Penulis mencari informasi tentang semua hal yang terjadi secara realistis melalui status klien/catatan klien. D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis Dapat mengembangkan kompetensi dan mengaplikasikan teori yang telah diperoleh ke lahan praktek yaitu melakukan asuhan keperawatan maternitas. Penulis dapat memperoleh pengalaman menolong klien/ibu dalam persalinan normal demi peningkatan SDM 2. Bagi institusi pelayanan kesehatan/klinik bersalin Dapat menjadi suatu laporan asuhan keperawatan maternitas yang berguna untuk dijadikan bahan pembelajaran dalam menerapkan asuhan keperawatan persalinan normal 3. Bagi institusi pendidikan Dapat dijadikan bahan dan contoh pembuatan askep maternitas bagi mahasiswa lainnya yang berkecimpung dalam dunia keperawatan khususnya keperawatan maternitas. E. Sistematika penulisan Bab I Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan manfaat penulisan dan sistematika penulisan, Bab II landasan teori, bayi baru lahir, Bab III asuhan keperawatan bayi baru lahir normal, Bab IV kesimpulan dan dan saran.

BAB II LANDASAN TEORI

1. Definisi Persalinan Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi pembentukan serviks serta pengeluaran janin dan placenta dari ibu. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir Persalinan normal adalah suatau proses dimana janin cukup bulan dengan placenta belakang kepala masuk melalui jalan lahir dengan normal dan lahir secara spontan 2. Macam-Macam Persalinan a. Persalinan spontan Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir b. Persalinan buatan Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps, sectio caesarea c. Persalinan anjuran

Persalinan terjadi bil abyi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadang-kadang persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin 3. Penyebab Terjadinya Persalinan Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan : a. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his b. Teori oxytocin Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim c. Keregangan otot-otot Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan d. Pengaruh janin e. Teori prostaglandin Peningkatan kadar prostaglandin dalam decidua mengakibatkan kontraksi myometrium pada setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan 4. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Persalinan a. Jalan lahir Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin turun. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu :

Tipe panggul Struktur panggul Diameter PAP Diamater PBP Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan saluran vagina dan introitus vagina berdistensi

b. Janin Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan lahir yang berdasarkan fakotr berikut ini : Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir Presentase bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan panggul ibu

c. Tenaga Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet d. Psikis Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia persiapkan kelahiran anak, pengalaman dan strategi koping 5. HIS a. Definisi His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari masa kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his pendahuluan atau his palsu. His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut bagian bawah dan lipat paha tidak tidak menyebabkan nyeri yang

memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bahkan serig berkurang. His pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. His persalinan disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam serviks dan segmen bahwa rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemaunan, walau begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan jari-jari tangan dapt menimbulkan kontraksi. b. Macam-macam his 1. His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks 2. His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan keinginan untuk mengejan 3. His pelepasan uri yang melepaskan uri 6. Pembagian Persalinan a. Kala I Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala pembukaan secara klinis dapat dinyatakan partus mulai bila his dan (blood show) lendir campur darah ini berasal dari kapiler-kapiler yang berada disekitar kanalis servikal. Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase 1). Fase laten Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8/10-20 jam untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk multipara. 2). Fase aktif Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini dan saat dilatasi dari 4-8 jam, klien menjadi lebih terlibat dan terfokus pada pross persalinan. Fase aktif berakhir kira-kira 1-2 jampada multipara, 3-4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan kira-kita 1 cm perjam pada nulipara dan 2 cm pada multipara

Tanda-tanda kala I : 1). His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek 2). Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina 3). Sering berkemih 4). Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan b. Kala II Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 detik Tanda-tanda kala II His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin pendek yaitu antara 2-3 menit Adanya perusaan ingin mengedan Ibu merasa seperti ingin BAB Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)

c. Kala III Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan pelepasan da pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30 menit dengan rata-rata selama 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit pada multipara. Tahap ini paling pendek d. Kala IV

Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang diamati : 1). Kelengkapan placenta dan selaput ketuban 2). Perkiraan jumlah darah yang hilang 3). Perineum 4). Keadaan ibu 5). Tanda-tanda vital 7. Tujuan Persalinan Normal Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek sayang ibu dan sayang bayi 8. Tugas Penolong Persalinan 1). Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses persalinan saat akan melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya 2). Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan dan setelah persalinan ; menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini terhadap komplikasi persalinan yang mungkin muncul 3). Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan amniontomy ; episiotomy pada kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian 1. Data subjektif a. Biodata Biodata Ibu Nama Umur Pekerjaan Alamat Agama Pekerjaan Status Tgl masuk klinik Tgl Pengkajian : : : : : : : : Ny M.D 27 tahun : IRT Pinokalan Kristen protestan IRT Kawin 20-10-2009 Pkl 17.55 20-10-2009 Pkl 18.00

Biodata Ayah

Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan

: : : : :

Tn P.T 34 tahun Pinokalan Kristen protestan Polisi Suami

Hub dengan klien :

b. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah sampai bagian belakang Riwayat keluhan utama : Pada tanggal 19-10-2009 pkl 15.00 dirumah klien merasakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang dan keluar air dari vagina. Pukul 17.55 oleh suami, klien dibahwa rumah bersalin kaeludan girian atas 1). Riwayat kehamilan sekarang Gravid : 1 HPHT HPL Para : 0, Ab : O : : 13 januari 2009 20 oktober 2009

Pemeriksaan rutin di rumah Bersalin kaeludan Girian Atas Imunisasi TT : 2x di klinik lidya

Pergerakan janin mulai dirasakan ibu 4 bulan umur kehamilan 2). Riwayat pola reproduksi Menarche : 14 tahun

Siklus haid Lamanya Banyaknya

: : :

28 hari teratur 4-5 hari 3x ganti softex

Sifat darah haid: Cair Bau/warna Gangguan : : Amis /Merah darah Tidak ada

3). Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu Kehamilan Yang Ke Persalinan Nifas

Umur Perlang Lamanya Makanan Ket Umur Keadaan Tempat Penolong Jenis kehami anak ibu partus partus persalinan sungan menyusui tambahan lan -

4). Riwayat KB Klien Belum pernah menggunakan KB 5) Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak pernah mengalami penaykit yang serius Klien tidak pernah dioperasi Klien tidak pernah ada riwayat alergi

6). Riwayat keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular, penyakit turunan dan tidak ada riwayat persalinan kembar. 7). Keadaan psikososial Klien

Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu bekerjasama dengan orang lain, klien tampak cemas dan gelisah akan proses persalinan yang akan dihadapi Suami Mampu mendukung keadaan psikis ibu dalam memperlancar proses persalinan 8). Latar belakang sosial budaya Dari pihak keluarga klien : baik Dari pihak keluarga suami : baik

9). Dukungan dari keluarga Pihak klien : Baik Pihak suami : Baik

10) Masalah-masalah yang dialami selama kehamilan sekarang

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Masalah Mual dan Muntah Nyeri ulu hati Perut kembung Sakit kepala Pusing-pusing Mudah Lelah Nyeri Punggung Kram otot Poliuria/Dysuria

Trimester I

Trimester II

Trimester III

10. Sakit perut

c. Pola sehari-hari 1). Nutrisi dan cairan Di rumah : Frekuensi : 3 x 1 hari Jenis : nasi, ikan, sayur, buah Napsu makan : Baik Jumlah minum : 9-10 gelas/hari

Jenis : Air putih, kadang susu, lactamil Saat dikaji 2). Eliminasi Di rumah : BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan Saat dikaji : Klien belum pernah BAB dan BAK karena klien baru masuk klinik : Klien belum makan dan minum karena klien baru masuk klinik

3).Pola istirahat Di rumah : Tidur siang 1-2 jam/hari Tidur malam 7-8 jam/hari Di kaji : Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik

4). Personal hygiene Di rumah : Mandi 2 x 1 hari Sikat gigi 2 x 1 hari Cuci rambut 1 x 2 hari Di kaji : Klien belum mandi karena baru masuk klinik

5). Ketergantungan Alkohol : Tidak pernah

Rokok

: Tidak pernah

Obat-obatan : Tidak pernah 2. Data objektif a. Pemeriksaan TTV TD : 110/80 mmHg N : 80x/m b. Pemeriksaan fisik TB : 152 cm BB : 58 kg saat hamil Head to toe Kepala Inspeksi : Bentuk kepala bulat lonjong Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis Kelopak mata : agak bengkak Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen R : 20x/m Sb : 360 C

Palpasi Leher Inspeksi Palpasi Dada Inspeksi

: Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

: Tidak ada pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

: Retraksi dada simetris kiri dan kanan Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae : hiperpigmentasi, kebersihan baik

Palpasi Perut Inspeksi

: Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran kolostrum

: Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada sriae albicans

Palpasi

: TFU 2 jari bawah processus xypoideus Bagi yang masuk PAP : kepala Punggung janin sebelah kiri

Presentasi kepala hots II VT 3-4 cm, His 2-3, pendataran serviks 80% Perkusi Auskultasi : : BJJ : 12-12-12 : 144x/m, kuat

Lokasi sebelah kiri ekstrimitas Inspeksi : Ekstremitas atas : tidak edema, pergerakan baik simetris kiri dan kanan Ekstremitas bawah : edema, tidak ada varises, simetris kiri dan kanan Palpasi Perkusi - vulva Inspeksi : Anus mengembang, perineum mengembang c. Pemeriksaan laboratorium Tidak dilakukan d. Vagina toucher Dilakukan oleh bidan Dan Mahasiswa Pukul 17.55 Pembukaan serviks Presentase janin Keadaan portio Keadaan ketuban Keadaan jalan lahir : : : : : 3-4 cm Letak belakang kepala Lunak (+)/ada Baik : Ekstremitas bawah : edema, tidak ada nyeri tekan : Refleks patella : ada

e. Perlangsungan persalinan

1). Kala 1 Perkiraan kala I mulai jam 17.55 His Pelepasan : : Jarang dan tidak teratur Cairan Plasenta Pada jam 15.00, pecah spontan Teratur 12-12-12 : 144x/m 50 cc Edema, mengembang Cemas dan tegang Klien bertanya kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat

Keadaan ketuban : Keadaan DJJ :

Vesika urinarium : Rectum :

Keadaan psikis ibu : Keluhan ibu :

Ibu ingin mengejan setiap ada sakit Pukul 20.00 dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV, ibu ingin mengedan

2) Kala II Pukul 20.00 PD : pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV ibu ingin mengedan Kontraksi uterus : Baik, his kencang

Tenaga mengedan ibu : baik

Vulva dan anus mengembang Pelepasan pervaginam : lendir campur darah Keadaan umu ibu : Tampak sakit Ibu mengatakan perutnya maskin sakit Pukul 20.20 bayi lahir , spontam, letak belakang kepala, Apgar score 8-10, BB:3250 kg, PB: 50 cm Pengobatan TFU Perdarahan 3). Kala III Pukul 20.20 bayi lahir , spontan, letak belakang kepala, apgar score 8-10, BB:3250 kg, PB 50 cm TFU Kontraksi uterus : : Setinggi pusat Baik 50 cc : : : Injeksi oksitosin sintetik 1 amp, IM Setinggi pusat, kontraksi uterus : baik 50 cc

Jumlah perdarahan :

Pukul 20.40 placenta lahir Keadaan placenta : Berat 500 gr, Bentuk : bulat Kotiledon : lengkap Selaput janin : ada, lengkap

Inserasi tali pusat : central Keadaan perineum : TFU : Ruptur perineum tingkat II, sepanjang 5 cm 1 jari bawah pusat 200 cc Baik Tampak sakit Td: 110/80 mmHg, R:24x/m, N:100x/m, Sb:36,20 C

Jumlah perdarahan : Kontraksi uterus Keadaan ibu TTV : : :

Tindakan Keluhan ibu 4). Kala IV

: :

Dilakukan hecting 6 jahitan, jenis catgut Tidak ada

Keadaan umum ibu: TFU Kontraksi uterus : :

Klien tampak lelah 1 jari bawah pusat Baik 200 cc

Jumlah perdarahan :

Pukul 22.30 ibu pindah keruangan Keluhan ibu Jumlah Perdarahan : Ibu mengatakan merasa lelah

Kala I Kala II Kala III Kala IV Jumlah Jumlah kala Kala I Kala II Kala III Jumlah

: : : : :

50

cc cc

200 cc 100 cc 350 cc

: : : :

2 Jam 25 menit - Jam 10 menit - Jam 10 menit 2 jam 45 menit

Pengelompokan data Kala I

Data subjektif 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang 2. Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat Data objektif 1. Keluar lendir campur darah dari vagina 2. Ekspresi wajah tampak meringis 3. Asukultasi BJA 12-12-12, 144x/m 4. His kencang jarang tidak teratur 5. Ibu tampak cemas dan tegang 6. Perut tegang saat nyeri 7. TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt

Kala II Data subjektif 1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit 2. Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB Data objektif 1. Keluar lendir campur darah

2. Perineum dan anus mengembang 3. Klien mulai mengedan 4. His semakin kencang 5. PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)

Kala III Data subjektif : 1. Klien mengatakan Nyeri perut Data objektif 1. Placenta belum lahir 2. TFU setinggi pusat 3. Kontraksi uterus : baik 4. Perdarahan 300 cc 5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m 6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,

Kala IV Data subjektif

1. Klien mengatakan merasa lelah Data objektif 1. Klien tampak lelah 2. TFU 2 jari dibawah pusat 3. Perdarahan 50 cc 4. Luka di bagian labia mayora 5. Kontraksi uterus baik 6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m

Analisa data Kala I No 1 Data Ds - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang Do - Ekspresi wajah tampak Merangsang otot polos uterus untuk berkontraksi Penyebab Peningkatan estrogen Masalah Nyeri

meringis - Keluar lendir campur darah dari vagina - Auskultasi BJA 12-12-12, 144x/m - His jarang tidak teratur - Perut tegang saat nyeri - TD : 110/80mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m Kontraksi serebri Peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi

Menekan ganglia dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabutserabut otot

Ditransmisikan

Dipersepsikan sebagai nyeri 2 Ds - Ibubertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir Do - Ibu tampak tegang dan cemas Lama menunggu proses persalinan Kecemasan

Stres psikologis bagi ibu

Ibu menjadi cemas

Kala II No 1 Data Ds - Ibu mengatakan perutnya semakin sakit - Ibu mengatakan rasa ingin mengedan dan BAB Do - Keluar lendir campur darah - Perineum dan anus mengembang - His semakin kencang - Pembukaan lengkap - Ketuban (-) - Klien berusaha BAB Transisi Penyebab Penurunan bagian terendah anak Masalah Nyeri

Menekan perineum sehingga menonjol dan vulva membuka

Menekan saraf yang mengelilingi uterus da vagina

Rangsangan ke korteks serebri

Dipersepsikan sebagai nyeri

Kala III No 1. Ds -Klien mengatakan perutnya semakin sakit Do -Perdarahan 200 cc - TD: 110/80mmHg, N: 100x/m, R: 20x/m - Plasenta belum lahir - TFU setinggi pusat Resiko Perdarahan Pelepasan plasenta Data Penyebab Bayi Lahir Masalah Resiko Perdarahan

Kontraksi otot Rahim

Kala IV No Data Penyebab Masalah

1.

Ds Do -Luka di labia mayora Kiri

Luka di labia mayora

Resiko Infeksi

Pintu masuk kuman

Resiko infeksi 2. Ds -Ibu mengeluh merasa lemah Do -Ku tampak lelah - TFU 2 jari di Bawah pusat - Perdarahan 50 cc - Kontraksi uterus kuat - TD: 110/80mmHg, N: 80x/m, R:24x/m Kelelahan Penggunaan energi dan kekuatan mengedan yang berlebihan Proses Persalinan Kelelahan

II. Diagnosa Keperawatan

Kala I 1. Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m 2. Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu bertanya-tanya tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan selamat, ibu tampak cemas dan tegang Kala II 1. Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan perutnya semakin sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan, keluar lendir campur darah,Klien berusaha mengedan, perineum dan anus mengembang, his semakin kencang, pembukaan lengkap, ketuban (-)

Kala III 1. Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut, placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan 200 cc, TD 110/80 mmHg, N: 100x/m, R: 24x/m. Kala IV 1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia mayora. 2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah, klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL Nama : Umur : Kala I Perencanaan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, ibu mampu menyesuaikan diri dengan nyeri yang dirasakan akibat peningkatan kontraksi uterus, dengan kriteria : - His semakin kuat dan teratur - Ibu mengatakan perutnya semakin 3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik 4. Massase dapat mengurangi fokus ibu pada nyeri yang Jam Intervensi 1. Observasi BJJ, his, pembukaan jalan lahir Rasional 1. Suatu gambaran mengenai kemajuan proses persalinan 18.00 1. Mengobservasi BJJ, his, dan pembukaan jalan lahir, BJJ 144x/m, His 23x tiap 10 menit, durasi 50-60, pembukaan 3-4 cm, presentase janin ; letak belakang kepala 2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu dengan menarik napas panjang dari hidung dan buang perlahan-lahan melalui mulut 3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik Implementasi Ny mM.D 27 Tahun

Evaluasi Keperawata

Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang dan tidak teratur, TD:110/80mmHg, N:80x/m, R:20x/m

Pukul 20.00

S : Ibu mengatakan semakin sak

2. Ajarkan teknik relaksasi

2. Teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri 3.Agar ibu tahu cara mengedan yang baik

O : Wajah tampak me

- Keluar l campur dar dari vagina

- His kua 5x/m duras 85

4. Melakukan massase/ gosokka pada daerah tulang belakang tiap ibu ada his

A : Masala teratasi

sakit dan timbul rasa ingin mengedan

4. Lakukan massase pada tulang belakang saat ada his

dirasakan 5.. Memenuhi kebutuhan cair dan nutrisi bagi ibu untuk persiapan proses persalinan 6. Persiapan untuk menolong persalinan dan untuk persiapan selesai persalinan 6. Menyiapkan partus set : - 1/2 kocher 1 buah

P : Awasi k

5.. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat ibu tidak ada his

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada his untuk meningkatkan tenaga dalam menghadapi proses persalinan

6. Siapkan partus set, hecting set, pakaian bayi, pakain ibu

- 2 klem - Gunting episiotomi 1 buah - Gunting tali pusat 1 buah - Pita tali pusat 1 buah - Gaas secukupnya - Kateter logam 1 buah - Handscoen 1 pasang Menyiapkan hecting set - Nalfuder 1 buah

- Jarum otot 1 buah - Jarum kulit 1 buah - Gaas secukupmya - Benang catgut Menyiapkan pakain bayi - Gurita 1 buah - 1 baju lengan panjang - 1 baju lengan pendek - Cidako 2 buah - 1 pasang kaos kaki - 1 pasang kaos tangan - 4 buah loyor Menyiapkan pakaian ibu - Pakaian bersih 1 pasang - Pakaian dalam - Gurita - Softex

Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan ibu bertanyatanya mengenai kehamilanya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat ekspresi wajah tampak cemas dan gelisah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jam kecemasan itu dapat hilang dengan kriteria

1. Jelaskan dengan singkat dan sederhana bahwa proses persalinan dari setiap anak berbeda-beda

1. Agar ibu dapat mengetahui bahwa adanya perbedaaan proses persalinan dan setiap anak 2. Memberikan ketenangan pada ibu dan dapat mengurangi kecemasan ibu dalam proses persalinan

1. Menjelaskan dengan singkat pada ibu, bahwa proses persalinan dari setiap anak berbeda-beda

Pukul 10.20 S: O:

2. Beri dukungan - Ibu tidak mental dan spiritual cemas dan gelisah pada ibu agar dapat menghadapi proses - Ibu mampu persalinan dengan menghadapi baik proses persalinan dengan baik - Ekspresi wajah tenang - Klien tampak rileks

A : Ibu tam tenang dan gelisah

3. Yakinkan ibu bahwa semu tindakan perawat dapat membantu dalam proses persalinan 4. Libatkan keluarga dalam proses persalinan

2. Memberikan dukugan mental dan spiritual pada ibu agar dapat menghadapi proses persalinan dengan baik yaitu mendorong ibu untuk selalu berdoa pada Tuhan agar proses persalinan lancar dan melibatkan keluarganya dalam memberikan dukungan mental untuk menghadapi proses persalinan 3. Meyakinkan ibu dengan menjelaskan bahwa ibu melakukan cara-cara tersebut tanpa ragu-ragu dan reaksi melawan maka proses persalinan dapat berlangsung denga baik sesuai yang diharapkan

- Ibu mam menghadap proses pers

P : Beri penjelasan ingatkan ten proses pers secara terus menerus

3. Menambahkan rasa percaya ibu pada setiap tindakan sehingga ibu dapat melakukannya 4. Keterlibatan keluarga sangat berpengaruh dalam proses persalinan, menurunkan cemas

Kala II Perencanaan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Setelah 2 jam dilakukan tindakan keperawatan, ibu dapat menyesuaikan dengan nyeri yang dirasakan, dengan kriteria Jam Intervensi 1. Dekatkan alat partus di dekat pasien Rasional 1. Sebagai persiapan memulai tindakan menolong persalinan 2. Mempermudah kelancaran proses persalinan 3. Cara mengedan yang baik dan benar membantu memudahkan penurunan bagian terendah 4. Membantu mendapatkan 20.05 1. Mendekatkan partus set yang sudah disiapkan didekatkan pasien Implementasi Keperawatan Evaluasi

Nyeri b/d penurunan bagia terendah anak ditandai dengan ibu mengatakan perutnya semakin sakit, timbul keinginan untuk BAB, keluar lendir campur darah, anus dan perineum mengembang, His semakin kencang, pembukaan lengkap, ketuban

Pukul 20.00

S : klien mengatakan perut sakit

O : Ibu dap mengedan dengan baik 2. Mengatur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent yaitu dengan cara kaki fleksi dan telapak kaki berada diatas tempat tidur 3. Mengajarkan teknik mengedan yang baik dengan cara kedua tangan memegang kedua kaki sejajar, bagian tengah paha,

2. Atur posisi ibu dengan posisi - Ibu dapat mengedan dengan dorsal recumbent baik 3. Bimbing klien - Bayi dapat lahir cara mengedan yang baik dengan selamat tanpa ada resiko

- Bayi lah dengan sela

- Adanya ruptur perin tingkat II sepanjang 2

A : Masala

(-)

atau komplikasi - Kala II tidak ada komplikasi 4. Amati dan pantau kemajuan kala II

gambaran jelas tentang kemajuan kala II

kepala diangkat sampai dagu mendekati dada, mata melihat kearah pusat

sebagian te

P : Awasi k

4. jam 20.05 pembukaan lengkap 5. Memenuhi kebutuhan cairan dan memberi energi dalam menghadapi proses persalinan 6. Sebagai langkah awal memulai tindakan keperawatan dalam upaya pencegahan infeksi 7. Membantu proses persalinan agar dapat berjalan dengan baik

5. Beri minum pada ibu saat tidak ada his

5. Memberi minum pada ibu saat tidak ada his

6. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan

6. Mencuci tangan sebelum melakukan

selanjutnya

tindakan selanjutnya

7. Tolong persalinan

7. Menolong persalinan dengan cara sebagai berikut - Memakai handscoen - Melakukan vulva hygiene - Membentangkan duk steril dibawah bokong - Membimbing ibu untuk mengedan yang baik bila ada his - Saat his kencang dan ibu ingin mengedan, anus mengemabng, perineum menonjol dan tampak kepala bayi semakin besar terlihat, ibu disuruh mengedan seperti BAB dibantu dengan kristeller - Tangan kanan menyokong daerah

perineum duk steril agar perineum tidak robek dan tangan kiri menahan kepala bayi saat berada dibawah simphisis pubis agar kepala bayi tidak terlalu cepat defleksi - Jari tangan kiri tetap menahan dan mengikuti kepala bayi sehingga lahirlah dahi, mata dan dagu - Segera setelah kepala lahir, ibu dilarang untuk mengedan, ujung dari duk steril yang digunakan untuk menyokong diusapkan pada wajah bayi agar lendir tidak masuk ke dalam mata. hidung dan mulut - Jari telunjuk dan jari tangan kanan meraba leher bayi apakah ada lilitan tali mpusat, bila ada dilonggarkan/dibebaskan dari leher - Jika tidak ada, kepala bayi di bantu untuk mengadakan putaran paksi luar dan lakukan tarikan ringan ke bwah untuk melahirkan bahu depan dimana tangan kiri memegang dagu dan tangan kanan memegang bagian pariental kepala bayi - Melakukan tarikan ringan ke atas untuk melahirkan bahu belakang kemudian bayi ditarik ringan ke arah perut

ibu - Pukul 10.00 lahir bayi laki-laki spontan letaka belakang kepala segera menangis apgar score 8-10 - Penolong yang lain menghisap lendir dengan penghisap lendir untuk membersihkan jalan napas bayi sampai menangis dengan kuat dan menandakan bayi benrpas dengan optimal dan memberi inj. Oksitosin sintetik 1 amp, IM - Tali pusat diklem 3 jari dari pangkal umbilikus kemudian diurut kearah tali pusat dari placenta 2 jari kemudian di klem II - Tangan kiri memegang ke 2 klem untuk melindu ngi bayi dan tangan kanan menggunting tali pusat bagian tengah antara ke 2 klem tersebut. Klem diletakkan diatas perut ibu, sedangkan klem I tetap dipegang dan didisinfeksi dengan bethedine kemudian di bungkus dengan gaas yang telah dibasahi bethadine kompres - Setelah tali pusat dibungkus, melakukan pemeriksaan head to toe

Kepala Bentuk bulat, tidak ada caput succeddaneum, ubun-ubun besar-besar, datar, ubun-ubun kecil, datar, LK : 35 cm Mata Simetris, tidak ada kotoran, tidak ada perdarahan Telinga Simetris, bentuk normal/ aurikula baik, kanalis auditorius baik, tidak ada pengeluaran sekret Hidung Ada lubang hidung, tidak ada cuping hidung, pengeluaran sekret masih ada sedikit Mulut Bibir simetris, palatum mole : baik, biopalatoskisis tidak ada, belum ada gigi, lidah warna merah muda Leher Pergerakan leher baik, vernix : ada

Dada Pergerakan pernapasan dada, simetris LD:32 cm Perut LP : 30 cm, lembek, tali pusat masih basah Punggung Tidak ada kelainan, fleksibilitas tulang punggung : baik Ekstremitas atas Simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkap Ekstremitas bawah Simetris, pergerakan aktif, jari-jari lengkap, pendek dan agak bengkok Genetalia Laki-laki, penis menggantung, skrotum terdapat 2 buah pelir Anus Ada lubang anus, belum ada pengeluaran meconium

- Menimbang BB Bayi : 3250 gr - Mengukur TB bayi : 48 cm - Membungkus bayi dan menyerahkan pada perawatan selanjutnya - Mengukur TFU setinggi pusat, kontraksi kuat, jumlah perdarahan 50 cc - Memeriksa perineum apakah ada robekan, terdapat robekan perineum tingkat II, sepanjang 5 cm

Kala III

Perencanaan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Setelah jam dilakukan tindakan keperawatan, tidak terjadi perdarahan yang berlebihan dan placenta dapat lahir dengan lengkap Jam Intervensi 1. Kosongkan kandung kemih Rasional 1. Tidak menekan jalan lahir sehingga placenta lahir dengan lengkap 2.Mempertahankan kontraksi uterus sehingga plasenta lahir 3. Mengetahui lepasnya placenta dari endometrium 20.30 1. Mengosongkan kandung kemih dengan menggunakan kateter logam jumlah urine 150 cc Pukul 20.30 Implementasi Keperawatan Evaluasi

Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan klien mengatakan perutnya semakin sakit, placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi (+), perdarahan 200 cc

S : klien mengatak nyeri perut

2. Berikan masase ringan pada fundus uteri 3. Lihat tanda lepasnya placenta

2. Mengetengahkan fundus uteri, melakukan massase ringan di perut untuk merangsang kontraksi uterus 3. Melihat apakah placenta sudah lepas dari endometrium dengan menggunakan metode kutzner dengan cara : tangan kiri menekan ringan pada fundus uteri, tangan kanan memegang klem. Apabila tali pusat masuk ke dalam saat fundus uteri ditekan, berarti placenta belum lepas dari endometrium dan sebaliknya apabila tali pusat tidak masuk ke dalam saat ditekan, berarti placenta sudah lepas dari endometrium. Placenta sudah lepas dari endometrium 3. Melahirkan placenta puku; 20.45

O : Placenta sudah lahir

- Perdarahan seluruhnya 200 c - TFU 1 JBPST

A : Masalah terata P : Awasi kala IV

3. agar tidak terjadi perdarahan 3. Lahirkan placenta

Pertahankan posisi ibu dorsal recumbent. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan, tali pusat perlahanlahan ditarik dengan cara digulung pada klem II oleh tangan kanan. Tangan kiri menekan ringan fudus uteri. Tangan kanan meerima placenta dan apabila placenta hampir keluar seluruhnya, tangan kiri membantu tangan kanan untuk mengeluarkan placenta degan cara memutar-mutar perlahan agar placenta lahir dengan lengkap. Setelah itu fundus uteri ditekan ringan lagi untuk mengeluarkan gumpalan darah/stosel, ibu diberi injeksi ergometrik 1 amp. IM. Plasenta diletakkan di tempat yang tersedia, Memeriksa placenta - Panjang tali pusat 45 cm - Insersio tali mpusat : central - Warna : merah tua kebirua - Kotiledon : lengkap - Selaput : lengkap

Mengukur TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi baik. 4. Melakukan pemeriksaan jalan lahir. Ada robekan di Labia mayora kiri

5. memberi tahu ibu ada robekan dan perlu dijahit.

6.perdarahan 200 cc

7. mengobsevasi TTV 4. untuk mengetahui apakah ada robekan jalan lahir 5. memberikan penjelasan pada ibu agar ibu mengereti tindakan yang akan di lakukan. TD: 110/80, N:100x/m, R:24x/m

4. Lakukan pemeriksaan jalan lahir

5. Beritahu dan jelaskan pada ibu apabilah ada robekan jalan lahir atau tidak 6.Awasi perdarahan dan jalan lahir untuk kalaIII 7. observasi TTV

6. untuk mengawasi perdarahan yang terjadi

7. untuk mengidentifikasikan kemajuan dan kemunduran kesehatan ibu yang dapat disebabkan karena perdarahan

KALA IV No Diagnosa keperawatan 1. Resiko infeksi b/d Luka robekan ditandai dengan adanya luka di bagian labia mayora kiri Tujuan/kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam infeksi tidak terjadi 1. Rawat luka di bagian labia mayora kiri 2. jahit di daerah ruptur 1. untuk mencegah terjadinya infeksi 21.00 Intervensi Rasional Jam Implementasi keperawatan

Ev

1. Merawat luka di bagian labia mayora kiri

Pukul 2 S: -

2. agar perdaraha berakhir

2. Menjahit dengan 6 jahitan di labia myora kiri karena ada ruptur 3. Melakukan Vulva hygine, membersihkan daerah perineum 4. Mengganti pembalut klien dan pakaian klien

O: Rup telah d

A: Mas teratas P:-

3. monitor keadaan klien 3. untuk mengetahui interfensi apa yang akan dilakukan 4Pembalut yang tidak diganti merupakan

4.ganti pembalut dan lakukan vulva

hgine

pintu masuk mikroorganisme

Perencanaan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Setelah 2 jam dilakukan tindakan keperawatan, kelelahan dapat berkurang sampai hilang dengan kriteria - Ibu mengatakan tidak lelah - Ibu dapat melakukan aktivitas/ perawatan pada Jam Intervensi 1. Awasi perdarahan dan observasi tandatanda vital Rasional 1. Mengidentifikasi perkembangan kesehatan ibu selama periode post partum 21.00 1. Mengawasi perdarahan dan tanda-tanda vital perdarahan berjumlah 200cm, TTV : Td : 110/80 mmHg, N: 105x/m, R:24x/m, Sb:36,20 C 2. Mengawasi kontraksi uterus, TFU : 1 JBPST, kontraksi uterus baik 2. Awasi kontraksi uterus 2. Mengetahui apabila ada perdarahan 3. Memakaikan gurita dan mengganti pakaian ibu yang kotor dengan bersih 4. Memberi makan dan Pukul 23.00 Implementasi Keperawatan Evaluasi

2.

Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, klien tampak lelah, perdarahan 50 cc, Kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari dibawah pusat.

S : Ibu menga tidak lelah

O : Ibu tampa tenang

- Ibu mamp melakukan akt dengan baik

A : Masalah te

3. Pakaikan gurita

3. Ibu dapat merusak

P : Lanjutkan intervensi ke 5 anjurkan, ingat ibu untuk rajin

bayi secara optimal

dan ganti baju ibu

kesegaran dan kenyamanan 22.45

minum pada ibu

beristirahat

4. Beri makanan dan minum

4. Memulihkan energi yang hilang saat proses persalinan 5. Mengurangi dan menghilangkan rasa lelah ibu

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat di ruangan

5. Anjurkan untuk istirahat diruangan/ dikamar 6. Pindahkan ibu dikamar dan rawat gabung dengan bayinya 7. susukan bayi pada ibu

22.50 6. Memidahkan ibu diruangan bersama bayinya

6. Dapat tercipta hubungan yang harmonis antara ibu dengan anak 7. Memberi nutrisi pada bayi

7. Menyusukan bayi pada ibu

22.00

B. Saran 1. Sebagai petugas kesehatan yang belum diploma III diharapkan melanjutkan kenjenjang yang lebih tinggi demi mencapai SDM yang lebih berkualitas dan berdaya saing 2. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien, diharpkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan keperawatan berdasarkan prosedur antara lain : menjaga kester DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC, 2004

Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004

Hamilton Persis Mary. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Jakarta EGC 1995

Ida bagus Gde Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Jakarta EGC.1998

Marilyn E. Doenges. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2 Jakarta EGC 2001