KELAS: ____________
GURU KELAS:___________________________________
TARIKH:______________
BANGSA MELAYU (L)_____ (P)_____ CINA (L)_____ (P)_____ INDIA (L)_____ (P)______
LAIN2 NYATAKAN (L) _____ (P)______
JIKA ADA MEMINJAM DARI BILIK KHAS, NYATAKAN DARI MANA DAN BILANGAN
KERUSI _____ MEJA _______ DARI _____________
KERUSI DAN MEJA YANG MASIH TIDAK CUKUP : KERUSI ______ MEJA ________
BILANGAN MURID YANG MENERIMA BUKU TEKS TIDAK LENGKAP JUMLAH SET: _________