askep edema paru

KASUS PEMICU Pasien tn. DP, 60 tahun, datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas 2 hari smrs. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak. Saat datang pasien terlihat pucat, nafas cepat disertai batuk terus menerus dengan sputum encer warna merah muda. Pada pengkajian riwayat, pasien sebelumnya pernah dirawat dengan NSTEMI. Pasien juga ada riwayat hipertensi, dyslipidemia dan merokok 1 bungkus perhari. Hasil pemeriksaan auskultasi, didapatkan ronchi (+) pada basal paru. Pemeriksaan tekanan darah :140/90 mmHg, nadi 90X/menit, RR : 28X/menit, saturasi oksigen 92%. Hasil rontgen thorax menunjukan gambaran oedema paru. DATA FOKUS DS DO Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari. Pasien terlihat pucat sesak nafas semakin memberat Nafas cepat disertai batuk tidak dapat tidur terlentang dan terbangun Sputum encer warna merah muda malam hari karena sesak nafas Ronchi (+) pada basal paru Klien mengatakan merokok 1 bungkus/hari TD : 140/90 Nadi 90x/menit RR : 28x/menit Rontgen thorax oedema paru ANALISA DATA NO TANGGAL 1 2

DATA DS Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari DO RR : 28X/menit Pasien terlihat pucat Nadi 90X/menit Kemunkinan(data tambahan) Hasil dari analisa gas darah (AGD) Kapilari refil Akral dingin DS Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari DO Ronchi (+) barsal paru Rontgen oedema paru Sputum encer warna merah muda Nafas cepat disertai batuk

MASALAH Gangguan pertukara gas

ETIOLOGI Hipoksia

Bersihan jalan nafas tak efektif

Peningkatan produksi sputum

3 4

DS Klien mengatakan sesak nafas semakin memberat DO Klien terlihat pucat RR : 28X/menit TD : 140/90

Intoleran aktivitas

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

DS Ganguan pola tidur tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafas Klien tampak pucat Diagnosa keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITENTUKAN 1 Gangguan pertukara gas b.d Hipoksia 06/04/2013 d.d Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari, RR: 28X/menit 2 Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Peningkatan produksi sputum d.d ronchi (+), sputum encer warna merah, rontgen odema paru Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d Klien mengatakan sesak nafas semakin memberat, RR:28X/menit Gangguan pola tidur b.d gangguan pernafasan d.d tidak dapat tidur terlentang dan terbangun malam hari karena sesak nafas Klien tampak pucat 06/04/2013

Ganguan pernafasan

TANGGAL TERATASI

06/04/2013

06/04/2013

INTERVENSI N NO TUJUAN DAN O . KRITERIA HASIL DX 1 1 TUJUAN Setelah dilakukan 1. tindakan asuhan keperawatan selama 3X24 jam masalah 2. Gangguan pertukara

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri Kaji frekuaensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. Observasi warna kulit, membran mukosa,dan

1. Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi drajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum

kuku, catat adanya sianosis 2. perifer dalam (kuku) sianosis sentral (srikumoral) Kaji status mental Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah KRITERIA HASIL: posisi, nafas dalam, dan 1. Menunjukan batuk efektif. perbaikan ventilasi 5. Observasi penyimpangan 3. dan oksigenasi kondisi, catat hipotensi. jaringan dengan Banyaknya jum sputum AGD dalam rentang merah muda, pucat, 4. normal dan tak ada sianosis, perubahan tingkat gejala distres kesadaran, dispnea berat, pernapasan gelisah. 2. Berpartisipasi pada tindakan untuk Kolaborasi 5. memaksimalkan 1. Beriakan terpi oksigen oksigenasi dengan benar mis, dgn nasal prong, masker venturi. 1.

gas b.d Hipoksia d.d Klien mengatakan sesak nafas sudah 2 hari, RR: 28X/menit Dapat teratasi 3. dengan 4.

Sianosis kuku menunjukan vasokontriksi atau respons tubuh terhadap demam/mengigil. Namun sianosis daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut (membran hangat) menunjukan hipoksemia sistemik. Gelisah mudah terangsang, bingung, an somnolen dapat menunjukan hipoksemia. Tindakan ini meningkatkakan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilas. Syok dan edema paru adalah pnyebab umum kematian pada pnemunea dan membutuhkan intervensi medik segera oksigen mempertahankan PaO2 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

Mandiri Kaji frekuensi pernafasan1. dan gerakan dada. Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan pasien mempelajari melakukan batuk, mis menekan dada dan batuk efektif 2. sementara posisi duduk tinggi (fowler) Pengisapan sesuai indikasi Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontra indikasi) tawarkan KRITERIA HASIL air hangat, daripada 1. Mengidentifikasi dingin. perilaku mencapai Kolaborasi bersihan jalan nafas. 1. Berikan obat sesuai 3. 2. Menunjukan jalan indikasi : mukolitik, nafas paten dengan ekspektoran, bunyi nafas bersih, bronkodilator, analgesik.

TUJUAN Setelah diberikan 1. tindakan asuhan keperawatan selama2. 3X24 jam masalah Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Peningkatan produksi sputum d.d ronchi (+), sputum encer warna merah, 3. rontgen odema paru4. dapat teratasi dengan

Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris r]sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada/cairan paru. Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paruparu/ jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan kuat. Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan

tak ada dispnea, sianosis.

2. Berikan cairan tambahan karena batuk tak efektif/ mis IV, oksigen penurunan tingkat kesadaran. humidifikasi, dan ruangan. 4. Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret 1. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgesik diberikan u/ memperbaiki batuk dgn menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hatihati. Karena dapat menurunkan upaya batu/menekan pernafasan. TUJUAN Mandiri Setelah diberiakn 1. Evaluasi respon tehadap 1. Menetapkan kemampuan tindakan asuhan aktivitas. Catat laporan pasien dan memudahkan keperawatan selama dispnea, peningkatan pilihan intervensi. 3X24 jam masalah kelemahan dan perubahan2. Menurunkan stres dan Intoleran aktivitas tanda vital selama dan rangsangan berlebihan, b.d setelah aktivitas. meningkatkan istirahat. Ketidakseimbangan2. Berikan lingkungan 3. Tirah baring dipertahankan antara suplai dan tenang dan batasi selama fase akut untuk kebutuhan oksigen pengunjung selama fase menurunkan kebutuhan d.d Klien akut sesuai indikasi. metabolik, penghematan mengatakan sesak Dorong penggunaan energi. nafas semakin menejemen stres dan 4. Pasien mungkin nyaman memberat, pengalih yang tepat. dengan posisi kepala tinggi, RR:28X/menit dapat 3. Jelaskan pentingnya tidur dikursi, atau menunduk teratasi dengan istirahat dalam rencana kedepan meja atau bantal. KRITERIA HASIL pengobatan dan perlunya 5. Meminimalkan kelelahan 1. melaporkan/ keseimbangan aktivitas dan membantu Menunjukan dan istirahat. keseimbangan dan peningkatkan 4. Bantu pasien memilih kebutuhan oksigen. toleransi terhadap posisi nyaman untuk untuk aktivitas yang dapat istirahat atau tidur diukur dengan tak 5. Bantu aktivitas perawatan adanya dispnea diri yang diperlukan. kelemahan berlebihan, dan Tanda vital dalam rentang normal. TUJUAN 1. Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2X24 jam masalah Gangguan pola tidur 2. Dorong beberapa aktivitas 1. fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti aktivitas beberapa jam sebelum tidur. Intruksikan tindakan Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu

b.d gangguan pernafasan d.d tidak 3. dapat tidur terlentang dan 4. terbangun malam hari karena sesak 5. nafas Klien tampak pucat dapat teratasi dengan KRITERIA HASIL 1. 1. Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat. 2. Mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

relaksasi. Kurangi kebisingan dan berikan lampu tidur. Atur posisi nyaman, bantu 2. dalam mengubah posisi. Gunakan pagar tempat 3. tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur 4. bila mungkin. KOLABORASI Berikan sedatif sesuai 5. indikasi

tidur dapat bertindak sebagai stimulus yang memperlambat tidur. Membantu menginduksi tidur. Memberikan situasi kondusif untuk tidur. Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan kualitas tidur. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan membantu mengubah posisi.

1. Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat selama periode transisi dari rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini menurunkan waktu tidur REM.

IMPLEMENTASI NO 1 TGL 06/04/13 NO DX 1 IMPLEMENTASI HASIL PARAF

Mandiri 1. frekuensi pernafasan 1. Mengkaji frekuaensi, 28X/menit, klien kedalaman, dan kemudahan sesak. bernapas. 2. Terdapat sianosis 2. mengobservasi warna kulit, kuku membran mukosa,dan kuku, catat adanya sianosis perifer 3. Status mental compos dalam (kuku) sianosis sentral mentis, klien gelisah (srikumoral) tidak dapat tidur. 3. menkaji status mental 4. Klien tidak lagi kesulitan bernafas.

4. meninggikan kepala dan dorong sering mengubah 5. Jumlah sputum posisi, nafas dalam, dan batuk berkurang, efektif. kesaradaran compos mentis, tidak sesak 5. mengobservasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi.

Banyaknya jum sputum merah muda, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.

Kolaborasi 1. Nilai PaO2 80-100 1. memberiakan terapi oksigen mmHg dan dengan benar mis, dgn nasal mengurangi rasa prong, masker sesak, 2 06/04/13 2 Mandiri 1. menkaji frekuensi pernafasan 1. frekuaensi dan gerakan dada. pernafasan 28X/menit 2. membantu pasien latihan nafas 2. sering. Tunjukan pasien mempelajari melakukan batuk, mis menekan dada dan batuk 3. efektif sementara posisi duduk tinggi (fowler) 4. 3. Pengisapan sesuai indikasi 4. memberikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontra indikasi) tawarkan air hangat, daripada dingin. Kolaborasi 1. memberikan obat sesuai indikasi : mukolitik, 1. ekspektoran, bronkodilator, analgesik. 2. 2. memberikan cairan tambahan mis IV, oksigen humidifikasi, dan ruangan 1. mengevaluasi respon tehadap 1. aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah 2. aktivitas. 2. memberikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung 3. selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan menejemen stres dan pengalih klien mengikuti instruksi batuk efektif jalan nafas tidak ada sumbatan klien minum 2500ml/hari

klien minum obat 3X sehari terpasang selang infus dan oksegen

06/04/13

Klien berpartisipasi dalam aktivitas yang diberikan perawat Stres klien hilang dan dapat kembali beristirahat Klien mengikuti dan melakukan tirah baring selama fase akut.

yang tepat. 4. Klien nyaman dengan posisi semi fowler 5. Klien tidak mengalami kelelahan

3. menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. 4. membantu pasien memilih posisi nyaman untuk untuk istirahat atau tidur

06/04/13

5. membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 1. Dorong beberapa aktivitas 1. fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti aktivitas beberapa jam sebelum tidur. 2. 2. mengintruksikan tindakan relaksasi.

Klien mengikuti , dan dapat tidur dimalam hari Klien dapat tertidur dengan nyenyak

3. mengurangi kebisingan dan 3. Suasan kondusif klien berikan lampu tidur. tidur. 4. mengatur posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi. 5. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan 4. Klien nyaman dengan tempat tidur bila mungkin. posisi tidurnya KOLABORASI Berikan sedatif sesuai indikasi5. Klien terjaga dalam tempat tidur

EVALUASI NO TGL 1 06/04/13

NO.DX 1

EVALUASI S: Klien mengatakan tidak sesak O: RR:18X/menit, wajah tampak segar A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan S: klien mengatakan jalan nafas O: tidak ada sputum saat batuk A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

06/04/13

06/04/13

06/04/13

S: klien mengatakan tidak lemah lagi O: wajah segar, RR:28X/menit,TD:120/80mmHg A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan S: klien mengatakan dapat tertidur pulas O: klien terlihat segar saat bangun tidur A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

Diposkan oleh Ardy asep di 07.17