FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Anggrainy T. Obiraga : 11-2013-043 : dr. Yorisye , Sp.A Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. MA Tempat / tanggal lahir : Bogor 09-10-2012 Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Sunda Agama : Islam

Alamat : Jln. Veteran no.6. Gg Barjo RT/RW Pendidikan : Belum sekolah 02/02. Hubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamesis dari ibunya, tanggal : 30 Oktober 2013, jam : 19.06 WIB

Keluhan Utama : Mencret 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien MA datang di bawa orang tuanya ke poliklinik spesialis anak RS FMC dengan keluhan mencret lebih dari 3x dalam sehari, BAB ampas (-). Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah terbiasa minum ASI, akan tetapi karena anaknya menderita sariawan, ibu mengganti ASI dengan susu formula.

Hari Minggu tanggl 27 Oktober, anak MA diare lebih dari 3x masih ada ampas, menjelang sore hari konsistensi diare menjadi sangat cair dan tidak ada ampas sama sekali. Pasien rewel dan tidak mau makan maupun minum susu. Ibu juga mengatakan bahwa anaknya saat ini sedang menjalani pengobatan TBC bulan ke 4. Obat yang diberikan adalah Rimactacid yang merupakan kombinasi dari Izoniasid dan Rifampisin Riwayat Kelahiran (Birth History) : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan di rumah bersalin. Saat lahir bayi mengalami ikterus neonatorum dan sempat dirawat selama 3 hari di rumah sakit FMC. Riwayat Imunisasi : ( + ) BCG, pada umur 2 bulan ( + ) DPT 3 kali, pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan ( + ) Polio 3 kali, pada umur 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan ( + ) Hep B, 3 kali, pada saat lahir, umur 2 bulan, umur 5 bulan ( + ) Campak, pada umur 9 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) : Susu : ASI sampai usia 1 tahun dan sekarang pasien minum susu formula. Makanan padat Makanan sekarang Variasi Jumlah Frekuensi : dimulai umur 8 bulan : Nafsu makan : berkurang : Bervariasi : 1 mangkok kecil / 1 x makan : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Tengkurap Duduk sendiri Merangkak Dapat berdiri : usia 6 bulan : usia 7 bulan : usia 8 bulan : usia 9 bulan

Kesan tumbuh kembang, perkembangan pasien baik sesuai dengan perkembangan rata-rata anak seumuran pasien.

Penyakit Dahulu ( - ) Sepis ( + )Tuberkulosis ( - ) Asma ( - ) Diare akut, ( - ) Diare Kronis ( - ) Disentri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( - ) Amoebiasis ( - ) Kolera ( - ) DHF ( - ) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Difteri ( - ) polio ( - ) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) ISK ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Ya + Tidak Hubungan Nenek dari pihak ayah Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Epilepsy + + + + + + + + +

Silsilah Keluarga ( Familys Tree) N K K N Ket : : Wanita : Pria : Pasien I A N : nenek K : Kakek I : Ibu A : Ayah

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History): Ibu mengatakan anaknya sehat, dan lincah. Lingkungan tempat tinggal bersih dan warga sekitar tempat tinggal rata-rata sehat.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Merah ( - ) Sekret ( - ) Trauma Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi Tenggorokan 4 ( - ) Lidah ( - ) Mukosa ( - ) Tersumbat ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing / foreign body ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Nyeri ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( + ) Demam

( -) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan

( + ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru) ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk ( - ) Nyeri dada ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Mual ( - ) Diare ( - ) Muntah ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium( - ) Nyeri kolik ( - )Tinja berdarah ( - ) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot ( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri BERAT BADAN Berat badan rata rata: 8 kg Berat tertinggi kapan : Tidak diketahui Berat badan sekarang : 8 kg (berat badan tetap) ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Bengkak ( - ) Hematuria ( - ) Tinja berwarna dempul

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tanda-tanda vital: Napas : 30x/menit Anthropometrics : PB : 78 cm BB : 8 kg 5 Suhu : 37,8oC Nadi : 110x/menit

BMI : 13,1 kg/m2 Lingkar kepala: 42 cm Lingkar Lengan: 11 cm Kesimpulan : gizi kurang.

Kulit Kepala Mata Telinga

: Warnanya putih, hangat, lembab, tidak ada sianosis : normocephalic : Pupil isokor, refleks cahaya (+)/(+) : Cerumen minim, refleks cahaya pada membran timpani positif, membran timpani utuh, tidak ada perforasi dan tidak ada darah

Hidung Mulut

: Normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada darah, sekret mukopurulen, : Bibir dan lidah agak kering

Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tenang, tidak ada hiperemik tonsil dan faring tidak hiperemis Leher Thorax : Paru-paru : Inspeksi : tipe pernapasan abdominal thorakal, gerak dinding dada simetris, bentuk dinding dada normal, tidak ada retraksi. Palpasi : Sela iga normal, tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus kiri = kanan Perkusi : Terdengar bunyi sonor Auskultasi : normal vesikuler di seluruh lapang paru. Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas : Sela iga IV, garis parasternal kanan : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri : Sela iga III, garis parasternal kiri : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar

Auskultasi : BJ I- II reguler, Murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider nevi (-) Palpasi : Hati : normal, tidak teraba membesar 6

Limpa : normal, tidak teraba membesar Ginjal : Balotement (-), CVA (-) Nyeri tekan pada regio epigastrium. Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-), Murphy sign (-)

Auskultasi : Bising Usus (+), 10 x/menit

Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : normal Kekuatan : +5 +5 +5 +5 Sensori : + + + +

Edema :

Cyanosis

Akral : Hangat

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks Patologis Refleks Primitif + + + + + Kiri + + + + + -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan 29 Oktober 2013, Pukul : 15:19 Hb : 10,4 gr/dL Ht : 32,6 % Trombosit : 379.000/ L Leukosit : 14.300/ L

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) : Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. 3 hari pasien dibawa ke poliklinik spesialis anak dengan keluhan diare encer lebih dari 3x. anak rewel. Pasien sudah minum ASI selama 1 tahun, tapi karena adanya sariawan maka ibunya memutuskan untuk mengganti ASI dengan susu formula. Pasien diare dari pagi dengan konsistensi cair tapi masih ada sedikit ampas, namun menjelang sore konsistensi BAB menjadi sangat cair, dan pasien tidak mau makan maupun minum susu. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan TBC bulan ke 4. Pemeriksaan Fisik : Napas : 30x/menit, Suhu : 37,8oC, Nadi : 110 x/menit, akral hangat.

Bibir dan lidah agak kering, Tonsil T1/T1 tenang, tidak ada hiperemik tonsil dan faring tidak hiperemis. Nyeri epigastrium (-) Berat badan : 8 kg Panjang badan : 78 cm Pemeriksaan Penunjang : Hb : 10,4 gr/dL Trombosit : 379.000/ L Ht : 32,6 % Leukosit : 14.300/ L

DIAGNOSIS KERJA: Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang Dasar diagnosis : Masa inkubasi 12-72 jam Anak cengeng dan gelisah Suhu tubuh meningkat Nafsu makan menurun Timbul diare (tinja cair bisa bercampur darah atau lender) Muntah Dehidrasi (berat badan menurun, turgor kulit, dan tonus otot menurun)

Dehidrasi ringan-sedang : Keadaan umum gelisah atau rewel Mata cekung Mulut dan lidah kering Tampak kehausan 8

Turgor kulit menurun

DIAGNOSIS DEFERENSIAL: Intoleransi Laktosa Intoleransi laktosa dapat bersifat asimtomatis atau memperlihatkan berbagai gejala klinis. Berat atau ringan gejala klinis yang diperlihatkan tergantung dari aktivitas laktase di dalam usus halus, jumlah laktosa, cara mengkonsumsi laktosa, waktu pengosongan lambung, waktu singgah usus, flora kolon, dan sensitifitas kolon terhadap asidifikasi. Gejala klinis yang diperlihatkan dapat berupa rasa mual, muntah, sakit perut, kembung dan sering flatus. Rasa mual dan muntah merupakan salah satu gejala yang paling sering ditemukan pada anak. Pada uji toleransi laktosa rasa penuh di perut dan mual timbul dalam waktu 30 menit, sedangkan nyeri perut, flatus dan diare timbul dalam waktu 1-2 jam setelah mengkonsumsi larutan laktosa. PENATALAKSANAAN: Medika mentosa: IVFD RL 50 tts/menit (macro) dalam 3 jam. Selanjutnya diturunkan 20 tts/menit (macro) Pedialyte 100cc Mengandung : Natrium 22,5 mEq Kalium 10 mEq Klorida 17,5 mEq Sitrat 15 mEq Dekstrosa 12,5 gram. Kalorinya adalah 50 kalori

Lacto-B 2x1 mg Paracetamol 3x0,8 mL

Non Medikamentosa: Makanan lunak dan bila belum nafsu makan di beri minum 1,5-2 liter Tirah baring .

Edukasi: Menjaga higiene pasien dan orang tua 9

Mencuci tangan sebelum dan sesudah member makan pada anak. Kebersihan makanan perlu diperhatikan dan menutup makanan agar tidak dihinggapi lalat. Istirahat yang cukup.

PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

FOLLOW UP Tanggal 29 Oktober 2013 S : O : pukul 18:00

OT mengatakan OS diare 3x, ampas (+) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis IVFD (+)

A : Masalah belum teratasi P : Medika mentosa: IVFD RL 50 tts/menit (macro) dalam 3 jam. Selanjutnya diturunkan 20 tts/menit (macro) Pedialite 100cc Lacto-B 2x1 mg Paracetamol 3x0,8 mL

Non Medikamentosa: Makanan lunak dan bila belum nafsu makan di beri minum 1,5-2 liter Tirah baring . Untuk demam dapat diberi kompres hangat selain tentunya diberi obat antipiretik

Tanggal 30 Oktober 2013 jam 09.00 WIB S: O: OT mengatakan OS diare (+), muntah, demam naik turun, mau minum susu. Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis 10

IVFD (+) A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

11