Kelebihan Volume Cairan -- Page 1 of 2

STANDAR RENCANA KEPERAWATAN RAWAT INAP

Diagnosis Keperawatan :
Kelebihan Vol!e Cairan
Domain 2: Nutrisi
Kelas 5: Hidrasi
De"inisi NANDA#I:
Peningkatan retensi cairan isotonik
















Na!a$%!r : No& Re'a! (e)i' :
*ari$Tanggal : Diagnosa (e)i' :
Ko!ponen Diagnosis
T+an
(Klasifikasi NC!
Tin)a'an Keperawatan
(Klasifikasi N"C!
Keterangan















Etiologi:
,atasan Kara'teristi':

Peningkatan berat badan

dalam waktu singkat

"ntake lebih banyak dari pada

out#ut

Perubahan TD , tekanan
*
arteri pulmonal, peningkatan
CVP
*

Edema, dapat berkembang

ke anasarka

Distensi vena jugularis

Perubahan pola respirasi

Dispnea

apas pendek, ortopnea

!unyi napas abnormal" rales

atau #rakles, kongesti paru,
efusi pleura

Penurunan $b % &&&&&&&&& ' dan

*
hematokrit %&&&&&&&&&&&&&&'

(angguan elektrolit
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

!unyi jantung )*

+efleks hepatojugular positif

,liguria, a-otemia

Perubahan status mental,

gelisah, #emas

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
-a'tor .ang berhbngan:

(angguan mekanisme
pengaturan

.supan #airan yang

berlebihan

/elebihan intake
natrium0garam

Disfungsi ginjal, gagal

jantung, retensi natrium,
imobilisasi
*'
$D % tekanan darah& CVP % centra 'enous
#ressure& Hb % hemoglobin
Setelah )ila''an
inter/ensi 'eperawatan
sela!a 11111111111111
pasien a'an:

2enunjukkan
Kesei!bangan Cairan,
dibuktikan dengan
indikator berikut"
((ebutkan nilain)a * + 5 dgn
*,ekstrim& 2,berat& -,sedang&
.,ringan& 5,tidak ada gangguan!

/eseimbangan asupan
dan haluaran dalam 34 jam
%&&&&&&&&&'

Tidak ada bunyi napas

tambahan %&&&&&&&&&'

!erat badan stabil %&&&&&&&&&'

Tidak ada asites, distensi

vena leher, dan edema
perifer %&&&&&&&&&'

!erat jenis urine dalam

batas normal %&&&&&&&&&'

2enunjukkan *i)rasi,
dibuktikan dengan
indikator berikut"
((ebutkan nilain)a * + 5 dgn
*,ekstrim& 2,berat& -,sedang&
.,ringan& 5,tidak ada gangguan!

$idrasi kulit %&&&&&&&&&'

2embran mukosa lembab

%&&&&&&&&&'

Edema perifer tidak ada

%&&&&&&&&&'

.sites tidak ada %&&&&&&&&&'

TD, haluaran urine, dan

hematokrit dalam batas
normal %&&&&&&&&&'

Pe!antaan Cairan

Tentukan riwayat jumlah dan jenis

intake #airan dan kebiasaan
eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor risiko

ketidakseimbangan #airan

Patologi ginjal

(agal jantung

Disfungsi hepar

5ain6lain&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

2onitor berat badan

Pantau nilai"

Elektrolit

7rine lengkap

albumin dan protein total

osmolalitas serum dan urin

kreatinin

$b0$t

Catat masukan dan haluaran se#ara

akurat

/aji komplikasi pulmoner dan0atau

kardiovaskuler yang diindikasikan
dengan meningkatnya distres
pernapasan, meningkatnya
frekuensi nadi, meningkatnya TD,
bunyi jantung tidak normal, dan0atau
bunyi napas tidak normal

Pantau membran mukosa, turgor

kulit, rasa haus

Pantau adanya distensi vena

juguler, bunyi krakels paru, edema
perifer, dan peningkatan !!

/aji edema ekstremitas atau bagian

tubuh lain terhadap gangguan
sirkulasi dan gangguan integritas
kulit

Pantau tanda dan gejala asites

!erikan #airan sesuai pesanan

!atasi #airan bila perlu

!erikan terapi farmakologis untuk

meningkatkan haluaran urine

5akukan dialisis, bila perlu

Pengelolaan Cairan

Timbang berat badan setiap hari dan

monitor trend perubahannya

Catat atau timbang popok, bila perlu

Catat masukan dan haluaran se#ara

akurat

Pantau lingkar perut se#ara teratur

setiap hari

Tinggikan ekstremitas untuk

meningkatkan aliran darah balik
vena, bila tidak ada kontraindikasi

Pasang kateter urine bila perlu

Pantau status hidrasi

/elembaban membran mukosa

/eadekuatan nadi

TD ortotastik

2onitor hasil laboratorium

R%(A* SAKIT %(%( DAERA*
KA,%PATEN ,%T0N %TARA
R%(A* SAKIT %(%( DAERA*
KA,%PATEN ,%T0N %TARA
Kelebihan Volume Cairan -- Page 2 of 2

peningkatan berat jenis

peningkatan !7

penurunan hematokrit

peningkatan tingkat osmolalitas urine

2onitor status hemodinamik,

termasuk CVP, 2.P , P.P , jika
* *
mungkin

Pantau tanda vital sesuai kebutuhan

2onitor indikasi retensi #airan

%#rakles, peningkatan CVP atau
tekanan kapiler pulmonal, edema,
distensi vena leher, dan asites',
sesuai keperluan

Pantau perubahan !! sebelum dan

*
setelah dialisis bila perlu

/aji lokasi dan tingkat edema sesuai

skala yang berlaku

Pantau makanan0minumam yang

di#erna dan kalkulasi intake kalori
harian

!erikan terapi 8V sesuai pesanan

Pantau status nutrisi

!erikan diuretik sesuai pesanan

.njurkan pasien untuk puasa sesuai

kebutuhan

!erikan penggantian via nasogastrik

berdasarkan haluaran, sesuai resep

+etriksi intake #airan bila terjadi

hiponatremia dengan atrium serum
dibawah 9*: mE;0liter

Pantau respon pasien terhadap

terapi yang diberikan %termasuk
elektrolit, steroid, diuretik, dan litium'
pada edema

/onsultasikan ke dokter jika tanda

dan gejala kelebihan #airan
memburuk

Persiapkan dan berikan produk

darah sesuai pesanan

.njurkan pasien0keluarga untuk

memerhatikan penyebab dan
mengatasi edema, pembatasan diet<
dan penggunaan, dosis, dan efek
samping pengobatan yang
dianjurkan
*
' /0P % mean arterial #ressure& P0P % #ulmonar) arterial
#ressure1 22 % berat badan


























Ditetapkan tanggal &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Pukul &&&&&&&&&&&&&&&&&&&
ama Perawat &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Tanda Tangan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2engetahui Perawat Primer &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Tanda Tangan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&