Tinjauan Pustaka

PENGARUH PEMBERIAN TERAPI PENGGANTIAN

HORMON PADA WANITA MENOPAUSE












Oleh:
Nama, S. Ked
I1A00x0xx





Pembimbing
dr. Nama, Sp. PD







BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN
BANJARMASIN

Agustus, 2010
2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................. Error! Bookmark not defined.
DAFTAR ISI ........................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 3
1.1. Latar Belakang ......................................................................................... 3
1.2. Tujuan ....................................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 4
2.1. Menopause ................................................................................................ 4
2.1.1. Definisi menopause ........................................................................... 4
2.1.2. Usia menopause ................................................................................ 5
2.1.3. Perubahan endokrin ........................................................................... 5
2.2. Terapi penggantian hormon ...................................................................... 6
2.2.1. Terapi penggantian hormon dan kanker endometrium ..................... 7
2.2.2. Terapi penggantian hormon dan kanker payudara ............................ 8
2.2.3. Terapi penggantian hormon dan osteoporosis................................. 10
2.2.4. Terapi penggantian hormon dan penyakit kardiovaskuler .............. 11
2.2.5. Manfaat dan risiko jangka panjang terapi penggantian hormon ..... 13
2.2.6. Isu-isu saat ini tentang terapi penggantian hormon......................... 16
BAB III PENUTUP ............................................... Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA


3

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang
Menopause adalah masa transisi dari tahap kehidupan reproduktif ke non-
reproduktif pada wanita dan ditandai secara klinis oleh penghentian permanen
menstruasi dan hilangnya fungsi ovarium secara biologis. Menopause terjadi rata-
rata usia 50 tahun dan hampir semua wanita pada usia 55 tahun atau lebih akan
mengalami menopause. Perubahan dalam angka kelahiran dan kematian selama
satu abad terakhir, dan khususnya, penurunan angka kematian ibu di negara-
negara berkembang yang telah mengakibatkan usia harapan hidup wanita menjadi
rata-rata 75 tahun, telah membuat sebagian besar wanita akan menjalani
kehidupan pasca menopause selama sepertiga dari umur hidup mereka.
Perempuan tersebut (9 juta di Inggris dan Wales) sekarang mencakup sekitar 18%
dari total penduduk.
1


1.2. Tujuan
Tujuan dari tinjauan pustaka ini adalah meringkas data epidemiologi
tentang terapi penggantian hormon dan implikasinya terhadap kesehatan wanita
pascamenopause.


4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Menopause
2.1.1. Definisi menopause
Laporan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tentang menopause
menyarankan beberapa definisi berikut: 1) Menopause didefinisikan sebagai
penghentian menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikel
ovarium; 2) Perimenopause (atau klimakterik) merupakan periode yang mencakup
dari masa segera sebelum menopause dengan gambaran endokrinologis, biologis
dan klinis mendekati menopause, hingga setidaknya setahun pertama setelah
menopause; sedangkan 3) Postmenopause didefinisikan sebagai masa setelah
menopause (masa ini sulit ditentukan, diperkirakan sekitar jangka waktu 12 bulan
setelah amenore spontan didapati).
2

Meskipun diagnosis menopause didasarkan pada gejala dan tanda klinis,
terutama amenorrhea, dan jika perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan hormon
steroid atau gonadotrophin, hilangnya fungsi ovarium merupakan karakteristik
penting dari menopause ini. Dengan demikian, menopause operatif terjadi setelah
ooforektomi bilateral dengan atau tanpa hysterectomy tetapi tidak akan mencakup
penghentian menstruasi akibat histerektomi sederhana.
1




5

2.1.2. Usia menopause
Usia menopause rata-rata pada negara-negara industri di Barat adalah
sekitar 50 tahun meskipun masih berkisar antara 35-59 tahun atau lebih dengan
kurva distribusi normal yang sedikit miring.
3
Kegagalan ovarium prematur terkait
dengan beberapa kondisi klinis yang langka, seperti galactosaemia, atau dapat
pula disebabkan oleh terapi radiasi atau kemoterapi sitotoksik. Beberapa faktor
eksogen dapat mempengaruhi usia menopause, misalnya wanita perokok
mengalami menopause rata-rata 1-2 tahun lebih awal daripada non-perokok,
sedangkan status gizi buruk merupakan faktor lain yang turut mempengaruhi.
4


2.1.3. Perubahan endokrin
Selama masa reproduksi, korpus luteum dan korpus preovulatoar adalah
sumber utama dari steroid seks dimana estradiol mendominasi dengan jumlah
yang lebih kecil dari estron. Androgen, terutama androstenedion dan testosteron,
juga diproduksi oleh sel teka dan stroma. Perubahan hormonal yang paling besar
setelah menopause, dengan hilangnya unit folikular, adalah pengurangan 10-20
kali lipat pada level estradiol. Hormon lain, terutama estrone, androstenedion,
testosteron dan dehidroepiandrosteron juga mengalami penurunan hormon yang
nyata.
13-15
Level follicle stimulating hormone (FSH) meningkat 10-15 kali dari
fase awal folikuler pada seorang perempuan muda sedangkan luteinizing hormone
(LH) mencapai maksimum tiga kali lebih tinggi pada sekitar 2 tahun setelah
menopause. Setelah menopause, sumber utama estrogen adalah dari hasil konversi
perifer jaringan adiposa prekursor androgen adrenal, terutama androstenedion,
6

sedangkan untuk estrogen, terutama estron, jumlah lemak tubuh adalah penentu
utama level estrogen pada wanita pascamenopause.
5


2.2. Terapi penggantian hormon
Sementara menopause dilihat sebagai bagian dari proses penuaan normal,
peneliti lain berpendapat bahwa di masa lalu sebagian besar wanita tidak hidup
sampai usia menopause. Fertilitas umumnya berkurang seiring usia pada mamali
tetapi arti evolusi dari menopause masih belum jelas apakah memang seperti itu.
Dengan demikian, diusulkan bahwa menopause merupakan keadaan kekurangan
estrogen yang dapat diatasi dengan terapi penggantian estrogen, seperti yang
dicontohkan oleh pernyataan Wilson berikut ini. Kebenaran tak enak yang harus
dihadapi adalah bahwa semua wanita postmenopause telah dikebiri.

Defisiensi
estrogen sama banyaknya dengan penyakit seperti kekurangan hormon tiroid,
pankreas atau adrenal. Tidak ada upaya yang dapat dilakukan di sini untuk semua
efek merugikan dari penyakit defisiensi, misalnya penipisan tulang, Dowager's
hump, kontur tubuh yang jelek, flaksidnya payudara, dan atrofi alat kelamin.
Pengobatan estrogenik pada wanita tua akan menghambat osteoporosis sehingga
membantu dalam mencegah patah tulang selama mereka melanjutkan aktifitas
yang sehat dengan diet yang sesuai. Payudara dan organ genital tidak akan layu.
Wanita tersebut pun akan jauh lebih menyenangkan untuk hidup dan tidak akan
menjadi membosankan serta tidak menarik.
6

Sebaliknya, peneliti lain berpendapat bahwa banyak kondisi yang terkait
dengan menopause terutama merupakan cerminan perubahan yang berhubungan
7

dengan usia yang mungkin secara potensial dimodifikasi oleh faktor perilaku.
7

Indikasi utama untuk terapi penggantian estrogen adalah untuk mengobati gejala-
gejala klinis yang terkait dengan menopause seperti gejolak panas dan
berkeringat. Namun, dengan antusiasme oleh pendukung awal terapi pengganti
estrogen seperti Wilson dan lain-lain pada awal 1970-an di Amerika Serikat,
sebagian besar wanita menopause (50% perempuan berusia 55-64 tahun dan 30%
wanita berusia 65-74 tahun pada satu populasi penelitian) telah menggunakan
estrogen tidak hanya untuk mengurangi gejala-gejala tetapi dengan gagasan
bahwa penggunaan estrogen merupakan bentuk pemeliharaan dari kemudaan dan
kesehatan wanita tersebut.
8

Meskipun data penelitian hewan dan klinis tentang efek biologis dari
estrogen telah lama tersedia, sejumlah besar wanita postmenopause yang
diberikan estrogen dilakukan penelitian epidemiologi lain terhadap hubungan
antara penggunaan estrogen dan berbagai kondisi seperti kanker reproduksi,
osteoporosis dan penyakit kardiovaskular pada wanita dalam populasi umum.
Penelitian-penelitian ini, terutama dari Amerika Serikat, telah muncul sejak
pertengahan 1970-an sampai sekarang dan temuan yang ada pada gilirannya
merangsang penelitian klinis dan eksperimental lebih lanjut untuk
mengidentifikasi mekanisme biologis yang mungkin mendasarinya.
1


2.2.1. Terapi penggantian hormon dan kanker endometrium
Dari semua efek terapi estrogen, mungkin efek yang paling terkenal adalah
peningkatan risiko kanker endometrium. Laporan pertama adalah dari beberapa
8

penelitian case control kanker endometrium yang meningkat terkait dengan
penggunaan eksogen. Penelitian ini muncul pada pertengahan 1970-an. Namun,
ada sedikit keraguan dari kedua case control tersebut. Baru-baru ini, penelitian
prospektif yang menggunakan estrogen menunjukkan adanya peningkatan risiko
kanker endometrium tiga sampai lebih dari enam kali lipat.
9
Peningkatan risiko
yang signifikan muncul dengan durasi penggunaan sekitar 3 tahun dan besarnya
tampaknya berhubungan dengan dosis dan durasi penggunaan tersebut. Namun,
risiko ini tampaknya lebih atau kurang dihapus oleh penambahan progestogen.
Hal ini menyebabkan penggunaan estrogen dikombinasikan secara luas dengan
preparat progestogen.
10


2.2.2. Terapi penggantian hormon dan kanker payudara
Ooforektomi telah lama diakui dapat menimbulkan regresi kanker
payudara pada wanita. Namun, bukti peningkatan risiko kanker payudara terkait
dengan penggunaan estrogen eksogen jauh lebih equivokal. Case control awal
tidak memberikan indikasi yang konsisten tentang penggunaan estrogen eksogen
yang meningkatkan resiko kanker payudara meskipun beberapa penelitian yang
lebih baru telah menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara. Beberapa
tinjauan pustaka telah meneliti kemungkinan tentang hal ini.
11
Dua kemungkinan
penjelasan telah dihipotesiskan untuk temuan-temuan yang tidak konsisten ini.
Pertama, risiko tersebut mungkin terkait dengan lamanya penggunaan dan
penelitian awal yang lebih cenderung memiliki perempuan yang telah mengambil
estrogen untuk jangka waktu yang lebih pendek dari penelitian berikutnya.
9

Tampak terlihat adanya kemungkinan bahwa penggunaan estrogen durasi pendek
tidaklah meningkatkan risiko kanker payudara. Hal ini ditunjukkan oleh meta-
analisis yang baru-baru ini telah menunjukkan risiko relatif sekitar 1,00 terkait
dengan penggunaan jangka pendek.
12
Namun, suatu meta-analisis yang menguji
risiko berdasarkan durasi penggunaan estrogen telah menunjukkan bahwa terdapat
risiko relatif sebesar 1,3 untuk wanita yang menggunakan estrogen selama 15
tahun atau lebih dibandingkan wanita yang bukan pengguna.
13

Kedua, penelitian awal memasukkan wanita yang menggunakan estrogen
terutama bentuk yang terkonjugasi, meskipun dalam penelitian berikutnya, wanita
lebih cenderung menggunakan berbagai formulasi yang berbeda termasuk
senyawa estradiol sebagaimana pula dengan penggunaan hormon yang
berlawanan. Ada kemungkinan bahwa formulasi tersebut berkaitan dengan risiko
kanker payudara. Bergkvist et al yang melaporkan penelitian prospektif terhadap
23.244 wanita di Swedia menyatakan bahwa penggunaan jangka panjang estrogen
tampaknya terkait dengan sedikit peningkatan risiko kanker payudara tetapi tidak
ada peningkatan risiko yang ditemukan setelah penggunaan estrogen konjugasi
dimana estradiol dikaitkan dengan peningkatan risiko 1,8 kali lipat atau lebih
setelah 6 tahun dan risiko kanker payudara tertinggi (4,4 setelah penggunaan 6
tahun atau lebih) di antara perempuan yang diberikan estrogen maupun
progestogen dalam bentuk kombinasi.
14
Pengamatan ini konsisten dengan
hipotesis yang diajukan oleh Key dan Pike bahwa progestogen mungkin dapat
mempotensiasi efek estrogen dalam menginduksi mitosis sel kanker payudara
sehingga meningkatkan risiko kanker payudara.
15

10

Jika kasus risiko kanker payudara yang terkait dengan terapi penggantian
hormon tersebut dikaitkan pula dengan durasi penggunaan dan/atau meningkat
dengan penambahan senyawa estradiol atau progestogen, maka hal ini akan
menimbulkan masalah-masalah tentang formulasi obat yang optimal atau durasi
terapi. Kecenderungan saat ini adalah peningkatan durasi terapi penggantian
hormon karena manfaat dalam hal pencegahan fraktur tampaknya memerlukan
waktu yang panjang (setidaknya 6-10 tahun) dan telah terjadi proliferasi formulasi
hormon yang berbeda. Bahkan peningkatan kecil dalam hal risiko mungkin
menjadi perhatian yang lebih besar karena kanker payudara secara substansial
lebih sering daripada kanker endometrium dan umumnya dianggap sebagai
penyakit yang lebih buruk untuk diderita.
1


2.2.3. Terapi penggantian hormon dan osteoporosis
Banyak penelitian observasional maupun kontrol yang telah menunjukkan
bahwa terapi estrogen pada wanita dapat mencegah hilangnya mineral tulang tidak
hanya di sekitar menopause tetapi bahkan pada wanita beberapa tahun setelah
menopause.
16
Manfaat ini untuk kepadatan mineral tulang tampaknya terkait dosis
dan tampaknya hanya berlangsung selama terapi estrogen. Nilai potensial yang
digunakan estrogen perimenopause mungkin dimaksudkan untuk mencegah
fraktur osteoporosis yang kebanyakannya terjadi setelah usia 75 tahun dimana hal
ini masih bisa diperdebatkan karena tidak ada penelitian jangka panjang tentang
pencegahan primernya. Telah dikemukakan bahwa penundaan keropos tulang
bahkan untuk beberapa tahun akan mengurangi risiko patah tulang seumur hidup.
11

Hal ini sepertinya harus muncul oleh karena penelitian observasional yang
dilakukan yang menunjukkan bahwa separuh risiko patah tulang terkait dengan
terapi estrogen. Berapa lama penggunaan perlu dilanjutkan pada wanita
perimenopause dapat memiliki dampak besar pada fraktur masih tidak terlalu jelas
tetapi setidaknya dua case control wanita dengan fraktur menunjukkan bahwa
durasi penggunaan 5 tahun atau lebih diperlukan sebelum risiko patah tulang
secara signifikan menurun. Tidak jelas apakah penambahan progestogen
mempengaruhi risiko patah tulang.
17


2.2.4. Terapi penggantian hormon dan penyakit kardiovaskuler
Potensi dampak kesehatan masyarakat terbesar terapi penggantian hormon
adalah terhadap penyakit kardiovaskular yang sebagian besar merupakan
penyebab utama yang kematian pada wanita. Berbagai case control dan penelitian
prospektif telah dilaporkan, yang terakhir ditinjau oleh Meade dan Berra.
18
Hanya
sedikit penelitian yang menyarankan efek yang buruk (data paling penting didapat
dari penelitian Framingham yang dilaporkan oleh Wilson tentang risiko relatif
sebesar 1,9 untu untuk penyakit jantung iskemik dan 2.3 untuk stroke).
19

Kebanyakan penelitian dengan konsisten telah mendokumentasikan secara
substansial penurunan risiko penyakit jantung koroner hingga 60% pada wanita
yang menggunakan terapi penggantian estrogen dibandingkan wanita yang bukan
pengguna.
20
Penjelasan untuk inkonsistensi antara lain penggunaan yang tidak
biasa angina sebagai titik akhir dalam penelitian Framingham atau penggunaan
preparat yang berbeda. Menariknya, di antara data yang tersedia, terutama dari
12

penelitian prospektif terbesar, berdasarkan keperawatan di AS, bahwa penurunan
risiko tampaknya lebih ditandai pada penggunaan saat ini dibandingkan dengan
penggunaan di masa lalu dan tidak terkait dengan durasi terapi. Tidak jelas berapa
banyak penurunan risiko yang diamati dalam penelitian akibat adanya bias seleksi
perempuan sehat yang lebih mungkin menjadi pengguna terapi penggantian
hormon meskipun konsensus umum dari bukti penelitian yang tersedia
menunjukkan bahwa efek kardioprotektif estrogen adalah nyata.
21

Mekanisme biologis yang paling masuk akal untuk efek perlindungan yang
nyata dari estrogen pada risiko penyakit jantung koroner adalah melalui kadar
lipid. Kedua data pengamatan dan percobaan telah menunjukkan bahwa estrogen
dapat meningkatkan tingkat kolesterol high-density lipoprotein (HDL) yang
berguna untuk penyakit jantung koroner.
22
Memang telah ditunjukkan bahwa
terapi estrogen mungkin menjadi pengobatan lini pertama untuk
hiperkolesterolemia. Sedikit hal yang diketahui tentang pengaruh jangka panjang
terapi kombinasi (estrogen plus progestogen) pada risiko penyakit jantung
koroner. Namun, pengamatan bahwa progestogen, dan khususnya formulasi
androgenik seperti norethisterone, dapat mengurangi efek peningkatan kolesterol
HDL akibat estrogen.
23
Berapa banyak efek perlindungan yang ditunjukkn
estrogen ini dapat dimediasi melalui efek pada lipid dan berapa banyak yang
melalui mekanisme lain, seperti faktor pembekuan, atau reaktifitas vaskular masih
belum ditentukan. Ketidakpastian utama mengenai dampak terapi penggantian
hormon terhadap penyakit jantung koroner adalah apa efek dari penambahan
progestogen tersebut.
24,25
Bukti penelitian untuk stroke lebih samar. Hal ini
13

mungkin berkaitan dengan fakta bahwa peningkatan tekanan darah bukan dengan
profil lipid adalah faktor risiko utama untuk stroke.
26


2.2.5. Manfaat dan risiko jangka panjang terapi penggantian hormon
Terapi penggantian hormon berhubungan dengan dampak besar terhadap
kesehatan perempuan, yaitu penyakit kardiovaskular, kanker dan osteoporosis.
Tidaklah mengherankan bahwa kebanyakan data tentang berbagai potensi manfaat
dan risiko terapi penggantian hormon hanya sedikit menyepakati tentang siapa
yang dianjurkan untuk menerimanya, formulasi macam apa dan untuk berapa
lama. Beberapa penulis berpendapat bahwa rekomendasi yang digunakan
tergantung pada evaluasi dari keseluruhan efek samping dan manfaat. Pemahaman
ini tidak hanya menyiratkan hubungan kualitatif antara intervensi dan berbagau
outcome tetapi juga berbagai hasil penilaian kuantitatif.
27

Hal ini dapat diilustrasikan dengan contoh yang menggunakan data pada
perempuan Inggris untuk memperkirakan efek terapi penggantian hormon dan
berdasarkan asumsi sederhana. Untuk analisis ini, angka penyakit tahunan pada
kelompok perempuan usia 10 tahun diperoleh dari Kantor Sensus Penduduk dan
Survei Statistik untuk Inggris dan Wales. Angka kematian kanker ayudara, kanker
endometrium, penyakit koroner jantung dan stroke diperoleh dari statistik
kematian. Karena angka kematian fraktur panggul tidak bisa diandalkan, insidensi
pun diperkirakan dengan menggunakan informasi rawat inap rumah sakit.
Insidensi fraktur pinggul ini memiliki urutan yang sama seperti yang diperkirakan
oleh Boyce dan Vessey. Dengan asumsi bahwa semua perempuan telah
14

menggunakan terapi hormon penggantian selama 10 tahun, risiko relatif untuk
setiap penyakit tersebut telah dikaitkan dengan terapi penggantian hormon, baik
estrogen maupun estrogen plus progestogen, yang berasal dari data yang akan
diperiksa sebelumnya.
1

Tabel di bawah menunjukkan perubahan perkiraan angka tahunan
berdasarkan kategori usia 10 tahun sebagai endpoint berbagai penyakit yang
terkait dengan terapi penggantian hormon, baik dengan estrogen maupun estrogen
progestogen. Hal ini menunjukkan bagaimana dampak keseluruhan dari intervensi
pada penyakit tidak hanya tergantung pada risiko relatif tetapi juga oleh tingkat
absolut penyakit itu. Dengan demikian, pengurangan percentase yang kecil
sekalipun dalam kondisi umum seperti penyakit jantung memiliki angka yang jauh
lebih besar terhadap populasi daripada perubahan percentase besar dalam risiko
untuk kondisi langka seperti kanker endometrium. Dalam model ini, kita
asumsikan bahwa penambahan estrogen progestogen dapat menghapuskan risiko
kanker endometrium sepenuhnya tetapi dapat mengurangi manfaat
kardiovaskularnya.
1


15



Karena penyakit kardiovaskular memberikan kontribusi yang jauh lebih
besar dibandingkan dengan kanker endometrium, maka pengaruh penambahan
progestogen dengan estrogen dapat mengurangi keuntungan bersih manfaa dan
risiko secara keseluruhan karena penghapusan risiko kanker endometrium lebih
diimbangi oleh pengurangan manfaat untuk penyakit kardiovaskular yang relatif
kecil tetapi besar secara absolut. Kategori usia menggambarkan bagaimana
risiko-manfaat secara keseluruhan mengubah keseimbangan yang tergantung pada
tingkat absolut berbagai kondisi. Di usia muda, dimana tingkat penyakit
kardiovaskular masih rendah, secara keseluruhan rasio risiko-manfaat ini masih
netral. Angka penyakit jantung dan patah tulang meningkat (tetapi tidak untuk
kanker) secara eksponensial pada usia tersebut dan usia yang lebih tua dengan
penggunaan terapi penggantian hormon.
1

16

Perkiraan yang ditunjukkan cocok dengan pengamatan dari beberapa
penelitian epidemiologi yang menunjukkan bahwa kematian akibat penggunaan
terapi penggantian hormon lebih rendah dibandingkan bukan pengguna. Namun,
model sederhana yang dimaksudkan untuk ilustrasi tersebut tidaklah definitif.
Rincian analisis biaya-manfaat telah dilakukan beberapa peneliti. Model ini
dimaksudkan hanya untuk menunjukkan bagaimana rasio risiko-manfaat secara
keseluruhan tergantung pada tingkat absolut penyakit dan sensitif terhadap
perubahan kecil dan karenanya tidak dapat diterapkan secara universal: misalnya
dalam populasi dimana angka absolut penyakit kardiovaskular dan patah tulang
panggul mungkin rendah atau kanker reproduksi tinggi, atau misalnya pada usia
atau kelompok-kelompok etnis tertentu, maka keseimbangan antara risiko dan
biaya-manfaat akan berubah pula secara substansial.
1


2.2.6. Isu-isu saat ini tentang terapi penggantian hormon
Penggunaan klinis terapi penggantian hormon untuk pengobatan khusus
gejala menopause seperti hot flushes vaginitis telah diterima dengan baik.
Perdebatan utama mengenai terapi penggantian hormon adalah apakah
penggunaan umum yang luas cukup aman pada perempuan sehat pasca-
menopause yang asimtomatik untuk pencegahan osteoporosis dan penyakit
jantung. Sementara penelitian jangka pendek menunjukkan efek yang
menguntungkan atas estrogen terhadap kepadatan mineral tulang dan profil lipid,
asumsi manfaat jangka panjang untuk endpoint klinis seperti patah tulang,
serangan jantung atau stroke pada penelitian observasional lain masih
17

menggunakan orang sehat sebagai subjeknya. Terdapat beberapa kekhawatiran
tentang peningkatan risiko kanker reproduksi yang tidak mungkin sepenuhnya
diselesaikan oleh penambahan progestogen. Ketidakpastian utama pada topik ini
adalah dalam hal kuantifikasi manfaat dan risiko jangka panjang secara
keseluruhan yang terkait dengan penggunaan jangka panjang.
1

Pertanyaan tentang ketidakpastian ini meliputi: 1) tipe hormon 2) metode
aplikasi; dan 3) durasi penggunaan. Pertama, sekarang ini terdapat puluhan jenis
preparat hormon yang berbeda tetapi perlu dicatat bahwa data epidemiologis
massal tersebut menunjukkan manfaat dan risiko estrogen yang didasarkan pada
preparat yang menggunakan estrogen konjugasi dari kuda. Formulasi estrogen dan
progestogen yang berbeda-beda tidak selalu memiliki efek yang sama dan tidak
diketahui sampai sejauh mana efek ini dapat digeneralisasi menjadi estrogen
lainnya yang sekarang sedang dipasarkan. Setidaknya dalam satu penelitian,
senyawa estradiol tampak terkait lebih kuat dengan risiko kanker payudara.
Pertanyaan besar yang menyangkut penambahan progestogen adalah manfaat
progestogen yang mengurangi risiko kanker endometrium. Progestogen
tampaknya tidak mempengaruhi manfaat estrogen untuk osteoporosis. Namun,
terdapat beberapa bukti bahwa beberapa progestogen, khususnya formulasi
androgenik yang saat ini paling sering digunakan, mungkin meniadakan pengaruh
peningkatan HDL sehingga menimbulkan efek protektif kardiovaskular terapi
estrogen. Ada juga beberapa kekhawatiran bahwa penambahan progestogen dapat
mempotensiasi risiko kanker payudara.
1

18

Kedua, berbagai metode aplikasi yang berbeda seperti preparat
transdermal juga telah banyak tersedia sekarang. Kadar dalam darah maupun
konsekuensi metabolik yang dihasilkan mungkin berbeda dengan preparat oral
berdasarkat data epidemiologi yang didapatkan. Sementara persiapan tersebut
hanya lebih efektif untuk pengobatan simptomatik, terdapat penelitian klinis yang
terbatas sehubungan dengan efek jangka panjang menunjukkan adanya efek yang
menguntungkan maupun sebaliknya terhadap osteoporosis, penyakit jantung, dan
kanker. Ketiga, jika tujuan utama adalah meredakan gejala perimenopause, makan
perempuan dalam jangka waktu tertentu akan cenderung terus memerlukan
pemberian hormon tersebut. Namun, jika indikasi utama adalah mencegah
osteoporosis, terapi mungkin perlu dilanjutkan untuk jangka waktu lama sekitar 6
tahun atau lebih yang secara substansial dapat mencegah patah tulang. Dilema
yang timbul adalah penggunaan jangka panjang tersebut dikaitkan dengan
meningkatnya risiko kanker payudara.
1

Beberapa penelitian prospektif penduduk yang sebagian besar di Amerika
Serikat melakukan surveilans terhadap perempuan yang mendapat terapi
penggantian hormon pasca menopause. Sebuah penelitian multicenter yang
membandingkan dampak dari formulasi hormon estrogen yang berbeda termasuk
preparat estrogen versus gabungan estrogen maupun progestogen terhadap profil
lipid saat ini sedang berjalan di Amerika Serikat. Namun, masih diperdebatkan
apakah penelitian acak terkontrol terapi penggantian hormon dalam jangka
panjang memiliki kapasitas untuk meneliti efek pada titik akhir klinis, termasuk
kematian, sebelum kita bisa merasa merasa nyaman untuk merekomendasikan
19

penggunaannya sebagai terapi profilaksis pada wanita tanpa gejala menopause
yang universal.
1

Saat ini, sebagian besar bukti menunjukkan terapi penggantian hormon
tampaknya memiliki manfaat yang cukup umum dan beberapa menyatakan bahwa
setiap wanita pasca menopause harus memiliki kesempatan paling tidak untuk
mempertimbangkan mengganti terapi penggantian hormon. Namun, perempuan
dan praktisi medis harus mengerti dengan jelas tentang alasan utama mereka
menggunakan terapi penggantian hormon, apakah untuk meredakan gejala untuk
jangka pendek atau untuk profilaksis jangka panjang, karena formulasi yang
optimal, cara pemberian dan lamanya penggunaan mungkin berbeda menurut
indikasi utama terapi, seperti yang disarankan oleh Barrett-Connor bahwa pilihan
dibuat tidak hanya mempertimbangkan lebih dari sekedar pencegahan penyakit
secara spesifik tetapi juga masalah pola dan kualitas hidup wanita secara
individual.
1,11

20

BAB III
PENUTUP

Penanganan menopause yang optimal akan bergantung pada faktor-faktor
yang dikenali dapat mempengaruhi insidensi atas penyakit yang terjadi saat
menopause beserta mekanisme yang mendasarinya. Masih belum jelas seberapa
jauh penyakit-penyakit ini berkaitan dengan defisiensi estrogen dan dapat
ditangani dengan terapi penggantian hormon. Namun, variasi kondisi kesehatan
wanita pasca menopause di antara berbagai populasi menunjukkan adanya potensi
perbaikan yang menjanjikan terhadap terapi penggantian hormon ini.


21

DAFTAR PUSTAKA

1. Khaw K. The menopause and hormone replacement therapy. Postgrad Med J.
1992;68:615-23.
2. Research on the menopause. Report of a WHO Scientific Group. WHO
Technical report series 670. World Health Organisation, Geneva 1981.
3. Ginsburg, J. What determines age at menopause? Br Med J 1991, 302: 1288-
1289.
4. Brambilla, D.J. & McKinlay, S.M. A prospective study of factors affecting age
at menopause. J Clin Epidemiol 1989, 42: 103 1-1039.
5. Nordin, B.E.C., Crilly, R.G., Marshall, D.H. & Barkworth, S.A. Oestrogens, the
menopause and the adrenopause. J Endocrinol 1981, 89: 131P- 143P.
6. Wilson, R.A. & Wilson, T.A. The basic philosophy of estrogen maintenance. J
Am Geriatr Soc 1972, 20: 521-523.
7. Lock, M. Contested meanings of the menopause. Lancet 1991, 337: 1270-1272.
8. Barrett-Connor, E., Brown, W.V., Turner, J., Austin, M. & Criqui, M.H. Heart
disease risk factors and hormone use in postmenopausal women. JAMA 1979,
241: 2167-2169.
9. Persson, I., Adami, H.-O., Bergkvist, L. et al. Risk of endometrial cancer after
treatment with oestrogens alone or in conjunction with progestogens: results of a
prospective study. Br Med J 1989, 298: 147.
10. Whitehead, M.I,. Townsend, P.T., Pryse-Davies, J., Ryder, T.A. & King,
R.J.B. Effects of oestrogens and progestins on the biochemistry and morphology
of the postmenopausal endometrium. N Engl J Med 1990, 305: 1599-1605.
11. Barrett-Connor, E. Hormone replacement and cancer. Br Med Bull 1992, 48:
345-355.
12. Dupont, W. & Page, D. Menopausal estrogen replacement therapy and breast
cancer. Arch Int Med 1991, 151: 67-72.
13. Steinberg, K., Tacker, S., Smith, S. et al. A meta-analysis of the effect of
oestrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA 1991, 265:
1985-1990.
22

14. Bergkvist, L., Adami, H.-O., Persson, I., Hoover, R. & Schairer, C. The risk of
breast cancer after estrogen and estrogen-pro,gestin replacement. N Engl J Med
1989, 321: 293-297.
15. Key, T. & Pike, M. The role of oestrogens and progestagens in the
epidemiology and prevention of breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1988, 24:
29-43.
16. Compston, J. Hormone replacement therapy and osteoporosis. Br Med Bull
1992, 48: 309-344.
17. Ettinger, B., Genant, H.K. & Cann, C.E. Long-term estrogen replacement
therapy prevents bone loss and fractures. Ann Intern Med 1985, 102: 319.
18. Meade, T.W. & Berra, A. Hormone replacement therapy and cardiovascular
disease. Br Med Bull 1992, 48: 276-308.
19. Wilson, P.W.F., Garrison, R.J. & Castelli, W.P. Postmenopausal estrogen use,
cigarette smoking and cardiovascular morbidity in women over 50. N Engl J Med
1985, 313: 1038- 1043.
20. Stampfer, M.J., Colditz, G.A., Willett, W.C. et al. Postmenopausal estrogen
therapy and cardiovascular disease: Ten-year follow-up from the nurses' health
study. N Engl J Med 1991, 325: 756-762.
21. Bush, T.L. & Barrett-Connor, E. Non-contraceptive estrogen use and
cardiovascular disease. Epid Rev 1985, 7: 80.
22. Wahl, P., Walden, C., Knopp, R. et al. Effect of estrogen/progestin potency on
lipid/lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1983, 308: 862-867.
23. Hirvonen, E., Malkonen, M. & Manninen, V. Effects of different progestogens
on lipoproteins during postmenopausal replacement therapy. N Engl J Med 1981,
304: 560-563.
24. Stanwell-Smith, R. & Meade, T.W. Hormone replacement therapy for
menopausal women: a review of its effects on haemostatic function, lipids, and
blood pressure. Adv Drug React Ac Pois Rev 1984, 3: 187-210.
25. Bourne, T., Hillard, T.C., Whitehead, M.I, Crook, D. & Campbell, S.
Oestrogens arterial status, and postmenopausal women. Lancet 1990, 335: 1470-
1471.
26. Paganini-Hill, A., Ross, R.K. & Henderson, B.E. Postmenopausal oestrogen
treatment and stroke: a prospective study. Br Med J 1990, 297: 519-522.
23

27. Henderson, B.E., Ross, R.K., Lobo, R.A., Pike, M.C. & Mack, T.M. Re-
evaluating the role of progestogen therapy after the menopause. Fertil Steril 1988,
49 (Suppl 5): 9S- 15S.