Case Kecil

Sirosis Hepatis e.c Hepatitis B Kronis

Oleh :
Yonathan Dwi Saputro
11-2012-106

Pembimbing:
Dr.Bambang Adi, Sp.PD


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus
2014
DATA PASIEN
I dentitas pasien
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Hadiwarno, Mejobo, Kudus
Pekerjaan : Buruh
Masuk Rumah Sakit Mardi Rahayu : 6 April 2014
Ruang : Betani B
Dikasuskan tanggal : 9 April 2014
Diperiksa tanggal : 9 April 2014
A. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis:
Tanggal 9 April 2014 jam 15.00
Keluhan utama :
Nyeri perut sejak 3 hari SMRS




Riwayat penyakit sekarang
9 tahun SMRS, pasien pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan mual dan
muntah. Muntahan berupa cairan dan makanan yang baru dimakannya. Pasien merasakan
nafsu makannya mulai menurun dan setiap makanan yang masuk dimuntahkan. Pasien juga
merasakan badannya berubah menjadi kuning dan kencing seperti teh. Saat itu pasien
didiagnosa hepatitis B. Dalam satu tahun pasien dirawat selama 2 kali dengan diagnosa yang
sama.
3 hari SMRS, pasien kembali merasakan keluhan nyeri pada seluruh bagian perutnya
tetapi pasien merasakan nyeri paling berat pada bagian ulu hati seperti diremas remas. Pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah berkali-kali namun keluhan BAB cair disangkal. Pasien
mengeluhkan BAK berwarna seperti teh namun tidak terasa nyeri ataupun panas saat
berkemih selain itu pasien merasa matanya terlihat agak lebih kuning dari biasanya. Pasien
juga mengeluhkan adanya demam yang dirasakan mulai meninggi pada sore dan malam hari,
Pasien merasakan suhu tubuhnya sangat tinggi tetapi pasien tidak mengukurnya dengan
thermometer sampai badan pasien terasa menggigil. Pasien juga merasa perutnya terasa agak
membuncit dan nafsu makan semakin menurun, setiap kali pasien makan pasien selalu mual
dan muntah. Pasien memutuskan untuk membawanya berobat ke dokter.
1hari SMRS pasien merasa demam tidak kunjung turun tetapi demam justru semakin
meninggi. Keluarga pasien akhirnya memutuskan untuk membawanya ke IGD RSMR untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal pernah
menerima transfusi darah sebelumnya. Pasien mengatakan sering memforsir dirinya untuk
berkerja dan selalu makan sembarangan
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat hepatitis B 9 tahun yang lalu, kencing manis (-), gastritis (-),
hipertensi (-).
Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal keluarganya ada yang pernah terkena hepatitis sebelumnya. Riwayat
hipertensi (-), kencing manis (-)
B. PEMERI KSAAN J ASMANI
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak lemah dan kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76 kali / menit
Nafas : 18 kali / menit
Suhu aksila : 37,0
o

C
Berat badan : 58 kg

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi
rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut
turgor dahi cukup
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm, konjungtiva pucat -/-,
sklera ikterik +/+, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+,
subconjunctiva bleeding -/-
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), papil lidah atrofi (-), faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1
Leher :Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening maupun tiroid. Tidak ada retraksi suprasternal
maupun hipertrofi otot sternocleidomastoideus, JVP (5-2
cmH
2
O) tidak meningkat.
Dada :
Thoraks
Inspeksi :
Spider nevy (+) di dada, ginekomastia (+), bentuk dada normal,
pernapasan torako-abdominal.

Depan Belakang
Inspeksi Kiri Pergerakan kedua paru
simetris saat statis dan
dinamis, retraksi
intercostal (-)
Bentuk punggung
simetris
Pergerakan statis dan
dinamis
Kanan Pergerakan statis dan
dinamis
retraksi sela iga (-)
Sela iga tidak melebar
Bentuk punggung
simetris
Pergerakan statis dan
dinamis
Palpasi Kiri
dan
kanan
Sela iga tidak melebar
Fremitus simetris
Sela iga tidak melebar
Fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor
Batas paru hati relatif :
linea midclavicula dextra
intercosta V
Batas paru hati absolute:
linea midclavicula dextra
intercosta VI
Sonor
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)
Suara dasar vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)
Kanan Suara dasar vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)
Suara dasar vesikuler,
rhonki (-), wheezing (-)

Cor
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
Ictus cordis teraba di 1 cm medial linea midclavicula sinistra
ICS V, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan: linea parasternal dekstra ICS IV
Batas atas: linea parasternal sinistra ICS II
Batas kiri : 1 cm medial linea midclavicula sinistra ICS V
Batas pinggang: ICS II linea parasternalis
ICS III 1 cm lateral linea parasternal sinistra
ICS IV 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi :
BJ I&II normal, reguler, pulsus defisit (-), HR 84 x/menit.
Katup aorta : A2 > P2, murmur (-)
Katup pulmonal : P2 < A2, murmur (-)
Katup trikuspid : T1 > T2, murmur (-)
Katup mitral : M1 > M2, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi :
Cembung , caput medusa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Perkusi :
Redup, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (+)
Palpasi :
Nyeri tekan (-), undulasi (+), hepar tidak teraba, lien teraba membesar
pada schuffner, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi keras.
Genitalia, anus, dan rectum : Tidak diperiksa
Ekstremitas :
EKSTREMITAS Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral Hangat +/+ +/+
Clubbing Finger -/- -/-

EKSTREMITAS
SUPERIOR
Dextra Sinistra
Otot : Tonus Normotonus Normotonus
Sendi Pergerakan baik Pergerakan baik
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan +++++ +++++

Palmar eritema (+) di tenar dan hipotenar
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan hematologi (dilakukan pada tanggal 07 April 2014)


Pemeriksaan kimia darah
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Ureum 32 Mg/dl 11,0 - 55,0
Creatinin
SGOT
SGPT
Gamma GT
Calcium
Kalium
Natrium
1.08
28
23
29.9
7.53
3.46
136.2

Mg/dl
U/L
U/L
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
0,6 - 1,36
< 37
< 41
< 55
8.5-10.1
3,6 - 5,5
135 155
Pemeriksaan imunoserologi :
HbsAg 6624 Reaktif
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
Leukosit 2,98 10/ mm 3,5-10
Eosinofil 0.7 % 1 3
Basofil 0.3 % 0 1
Neutrofil 70.5 % 50 70
Limfosit 15.1 % 25 40
Monosit 13.4 % 2 - 8
Eritrosit
Hemoglobin
4.04
12.9
10
6
/ mm
g/dl
3.8 - 5.8
11.0 - 16.5
Hematokrit
Trombosit
37.0
45
L %
10/ mm
35 - 50
150 - 390
MCV 87.3 m 80-97
MCH 30.4 Pg 26.5-33.5
MCHC 34.9 g/dl 31.5 35
RDW 14.8 % 10 15
MPV 11.0 m 6.5 11
LED 23/50 mm/jam 0 - 10
Follow up tanggal 10 April 2014
S: Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan lagi
O: Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 kali / menit,
Nafas : 18 kali / menit, Suhu aksila :36,8
o

C
Mata : sklera ikterik +/+
Toraks : spider nevy (+) di dada dan ginekomastia (+)
Abdomen
Inspeksi :
Cembung
Perkusi :
Redup, shifting dullness (+)
Palpasi :
Undulasi (+)
Lien:
Teraba pembesaran Schuffner 2, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi keras,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Palmar eritema (+)
DAFTAR MASALAH
Anamnesis :
1. Nyeri perut seluruh lapang perut terutama daerah uluhati kanan atas
2. Mual
3. BAK seperti teh
4. Anoreksia
5. Lemes
6. Riwayat hepatitis B 9 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan umum : tampak lemas dan sakit sedang
2. Mata : sklera ikterik +/+
3. Toraks : spider nevy (+) di dada dan ginekomastia (+)
4. Abdomen
Inspeksi :
Cembung
Perkusi :
Redup, shifting dullness (+)
Palpasi :
Undulasi (+)
Lien:
Teraba pembesaran Schuffner 2, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi keras, nyeri
tekan (-)
5. Ekstremitas : Palmar eritema (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi dan Kimia Darah
1. Leukosit menurun
2. Eosinofil menurun
3. Neutrofil meningkat
4. Limfosit menurun
5. Monosit meningkat
6. Calcium menurun
7. HbsAg reaktif



DIAGNOSIS
1. Sirosis Hepatis Dekompensata e.c Hepatitis B kronis
Pada anamnesa didapat nyeri perut kanan atas, mual, BAK seperti teh, anoreksia,
lemes, perut dirasa semakin membuncit, riwayat hepatitis B 9 tahun yang lalu
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik, spider nevy di dada, ginekomastia,
asites, hepatomegali, splenomegali, dan palmar eritem.
Pada pemeriksaan lab ditemukan adanya HbsAg (+)
Initial plan diagnosis (IPDX)
- Cek darah rutin
- Cek faal hati (albumin, globulin, bilirubin direk/indirek, SGOT, SGPT)
- Cek HbsAg, Anti HCV
- Radiologi : USG Abdomen
- Biopsi hati

Initial plan terapi (IPTX)
- Istirahat yang cukup
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Diet kalori cukup , protein 1gr/kgBB/hari
- Diet rendah garam
- Methicol 3 x 1 tab
- Curcuma 3 x 1 tab
- Lansoprazole 1 x 30 mg
- Furosemide 1x1
- Dulcolax 3 x 1 C
- Pembatasan asupan natrium, kalium dan fosfat
Initial plan monitoring (IPMX)
- Keluhan subjektif
- Pemeriksaan fisik
- Balance cairan

Kesimpulan
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang kemungkinan pasien
menderita sirosis hepatis e.c hepatitis B kronis
Prognosis
- Ad vitam : dubia
- Ad functionam : dubia
- Ad Sanationam : dubia