Nama :030.08.

170
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Status Pasien
Ujian Bedah Mayor
Bekasi, 20 Maret 201
I. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : ! ta"un
#enis kelamin : $erem$uan
%eker&aan : 'uru
(lamat : K$. Bali no.)) Kel. *e'ara Makmur, Bekasi
('ama : +slam
Ban'sa : indonesia
,uan'an : +-U
Tan''al Masuk : 7 Maret 201
II. Anamnesis
(namnesis dilakukan se.ara alloanamnesis ke$ada keluar'a $asien $ada tan''al
18 Maret 201 di +-U ,*U/ Kota Bekasi.
1
a. Keluhan utama
%asien tidak sadar
b. Riwayat penyakit sekarang
%asien ditemukan keluar'a dalam keadaan tidak sadar den'an $osisi
duduk $ada sore tan''al 7 Maret 201. Ketika seran'an tim0ul didu'a $asien
sedan' 0eraktivitas s"olat karena masi" men'enakan mukena. %asien lan'sun'
dilarikan ke ,* -itra 1ara$an dan di -T2*.an. 1asil -T2*.an tam$ak 'am0aran
radio$a3ue $ada 1emis4er *inistra, kemudian $asien diru&uk ke ,*U/ Kota
Bekasi. %asien kemudian di0a5a ke +6/ ,*U/ Kota Bekasi dan dira5at di
1-U. 3 "ari 3 malam setela" ke&adian, $asien 0aru tersadar di 1-U. Mata $asien
da$at melirik, $asien tidak da$at 0i.ara namun $asien men'erti a$a0ila dia&ak
0i.ara dan da$at meres$on den'an men'an''uk atau men''elen'. ,i5a7at mual
munta" disan'kal. N7eri ke$ala 89:. %asien memiliki ri5a7at dara" tin''i se&ak
ke"amilan anak $ertama 811 ta"un: tidak terkontrol.
. Riwayat penyakit dahulu
*e0elum ke&adian ini, $asien tidak $erna" men'alami "al 7a' seru$a.
,i5a7at dara" tin''i 89:, ri5a7at dia0etes melitus 82:, ri5a7at kolesterol;asam
urat 82:, ri5a7at .edera atau trauma 82:.
d. Riwayat penyakit keluarga
(7a" $asien memiliki $en7akit 7an' seru$a. ,i5a7at dara" tin''i 89:,
ri5a7at stroke 89:, ri5a7at dia0etes melitus 82:, ri5a7at kolesterol;asam urat 82:.
e. Riwayat kebiasaan
,i5a7at merokok 82:, ri5a7at men'konsumsi al.o"ol 82:, $asien tidak
mem$un7ai $antan'an makanan.
2
III. Pemeriksaan !isik
%emeriksaan dilakukan tan''al 1< Maret 201.
a. Status generalis
a. Keadaan umum " tam$ak sakit sedan'
0. Kesadaran " =3>)M
. #anda $ital
1. Tekanan dara": 1?0;100 mm1'
2. Nadi : <2 );menit, re'ular, isi .uku$, simetris kanan kiri
3. %erna4asan : 18 );menit
. *u"u : 3?,7
o
.
d. Antropometri
1. T0 : 1?0 .m
2. B0 : ?! k'
3. Bmi : 2!.3< 8$re2o0ese:
e. Kepala
1. Mata : .a 2;2, si 2;2, r.l 9;9, r.tl 9;9, isok"or
2. Mulut : sianosis 82:, oral "7'iene 0aik, 'i'i 'eli'i len'ka$
3. 1idun' : $erna4asan .u$in' "idun' 82:
!. %eher
1. K'0 tidak terda$at $em0esaran
2. T"7roid tidak ada $em0esaran
3
3. #>% !92 -m12@
g. #horaks
&. Paru
a. +ns$eksi : retraksi dada 82:, 0en&olan 82:, 0er.ak
kemera"an 82:
0. %al$asi : vo.al 4remittus simetris 0ilateral
.. %erkusi : sonor $ada kedua la$an' $aru
d. (uskultasi : snv, ronki 2;2, 5"eeAin' 2;2, murmur 82:,
'allo$ 82:
'. (antung
a. +ns$eksi : i.tus .ordis tidak terli"at
0. %al$asi : i.tus .ordis tera0a di i.s ! 1 .m medial
linea midklavikularis kiri
.. %erkusi:
i. Batas &antun' kanan atas : i.s 2 linea
sternalis
kanan
ii. Batas &antun' kanan 0a5a" : i.s linea
sternalis
kanan
iii. Batas &antun' kiri 0a5a" : 1 .m medial linea

midklavikularis kiri
d. (uskultasi : 0&1;0&2 re'uler, murmur 82:, 'allo$ 82:
4
h. Abdomen
1. +ns$eksi : 0un.it, distensi 82:,
2. (uskultasi : 0isin' usus 89:
3. %al$asi : su$el, n7eri tekan 82:, de4ans muskuler 82:, tidak
tera0a massa, "e$ar lien tidak tera0a
. %erkusi : tim$ani $ada keem$at kuadran
i. )enitalia
Tidak di$eriksa.
j. *kstremitas
(kral2akral "an'at 89:, oedem 82:
0. Status +eurologis
*ara4 .ranialis Kanan ; Kiri
N. ol4aktorius 8 N. + :
/a7a $en.iuman "idun' : 8 normosmia;normosmia :
N. o$ti.us 8 N. ++ :
Ta&am $en'li"atan : sulit dilakukan
Ba$an' $en'li"atan : sulit dilakukan
Tes 5arna : tidak dilakukan
Fundus o.uli : Tidak dilakukan
N. o..ulomotorius, N. tro."learis, N. a0du.en 8 N.+++2N.+>2N.>+ :
Kelo$ak mata :
%tosis : 8 2 ; 2 :
=ndo$t"almus : 8 2 ; 2 :
5
=)o$t"almus : 8 2 ; 2 :
%u$il :
/iameter : 8 3 mm ; 3 mm :
Bentuk : 8 Bulat ; Bulat :
+sokor ; anisokor : 8 +sokor ; +sokor :
%osisi : 8 *entral ; *entral :
,e4lek .a"a7a lan'sun' : 8 9 ; 9 :
,e4lek .a"a7a tidak lan'sun' : 8 9 ; 9 :
6erakan 0ola mata
Medial : 8 9 ; 9 :
Bateral : 8 9 ; 9:
*u$erior : 8 9 ; 9 :
+n4erior : 8 9 ; 9 :
@0li3us, su$erior : 8 9 ; 9 :
@0li3us, in4erior : 8 9 ; 9 :
,e4lek $u$il akomodasi : sulit dinilai
,e4lek $u$il konver'ensi : sulit dinilai
N. tri'eminus 8 N. > :
*ensi0ilitas
,amus o4talmikus : sulit dinilai
,amus maksilaris : sulit dinilai
,amus mandi0ularis : sulit dinilai
Motorik
M. maseter : sulit dinilai
M. tem$oralis : sulit dinilai
M. $teri'oideus : sulit dinilai
,e4lek
,e4lek kornea 8 sensoris N. >, motoris N. >++ : : 8 9 ; 9 :
,e4lek 0ersin : tidak dilakukan
6
N. 4as.ialis 8 N. >++ :
+ns$eksi 5a&a" se5aktu :
/iam : sul.us naso la0ialis mendatar di kanan
Terta5a : sulit dinilai
Merin'is : sulit dinilai
Bersiul : sulit dinilai
Menutu$ mata : simetris
%asien disuru" untuk :
Men'erutkan da"i : simetris
Menutu$ mata kuat2kuat : sulit dinilai
Men''em0un'kan $i$i : sulit dinilai
*ensoris
%en'e.a$an 2;3 de$an lida" : sulit dinilai
N. a.usti.us 8 N. >+++ :
N. .o."learis
Keta&aman $enden'aran : 8 9;9 :
Tinitus : sulit dinilai
N. vesti0ularis
Test verti'o : tidak dilakukan
Nista'mus : 8 2 ; 2:
N. 'losso$"arin'eus dan N. va'us 8 N. +C dan N. C :
*uara 0inden' ; nasal : tidak da$at men'eluarkan suara
%osisi uvula : sulit dinilai
%alatum mole : sulit dinilai
(r.us $alato'lossus : sulit dinilai
(r.us $"arin'eus : sulit dinilai
,e4lek 0atuk : 8 9 :
,e4lek munta" : 8 9 :
7
%eristaltik usus : Bisin' usus 89: normal
Bradikardi : 82:
Takikardi : 89:
N. a..esorius 8 N. C+ :
M. sterno.leidomastoideus : tidak da$at dinilai
M. tra$eAius : tidak da$at dinilai
N. "i$o'lossus 8 N. C++ :
(tro$i : sulit dinilai
Fasikulasi : sulit dinilai
/eviasi : sulit dinilai
Tanda $eran'san'an sela$ut otak
Kaku kuduk : 82:
Kerni' test : tidak dilakukan
Basse3ue test : tidak dilakukan
BrudAinsk7 + : 82:
BrudAink7 ++ : 82:
*istem motorik *u$erior ka ; ki +n4erior ka ; ki
2 6erak $asi4;$asi4 $asi4;$asi4
2 Kekuatan otot 1;2 1;3
2 Tonus 1i$ertonus ; Normotonus Normotonus ; Normotonus
2 Klonus 2 ; 2 2 ; 2
2 ,e4lek 4isiolo'is Bi.e$ 8 9 ; 9 : Trise$ 8 9 ; 9 :
%atella 8 9 ; 9 : (."iles 8 9 ; 9 :
2 ,e4lek $atolo'i 1o44man tromner 8 2 ; 2 : Ba0insk7 8 9 ; 2 :
-"addo.k 8 9 ; 2 :
8
*ensi0ilitas
2 =ksterose$ti4 ; rasa $ermukaan 8 su$erior ; +n4erior :
,asa ra0a : sulit dinilai
,asa n7eri : 89; 9 :
,asa su"u $anas : sulit dinilai
,asa su"u din'in : sulit dinilai
2 %ro$iose$ti4 ; rasa dalam
,asa sika$ : tidak dilakukan
,asa 'etar : tidak dilakukan
,asa n7eri dalam : tidak dilakukan
Koordinasi
D Tes tun&uk "idun' : tidak dilakukan
D ,om0er' test : tidak dilakukan
*usunan sara4 otonom
D Miksi : Normal
/e4ekasi : Normal
D *alivasi : Normal
Fun'si lu"ur
D Fun'si 0a"asa : tidak da$at dinilai
D Fun'si orientasi : tidak da$at dinilai
D Fun'si memori : tidak da$at dinilai
D Fun'si emosi : tidak da$at dinilai
I,. Pemeriksaan anjuran
a. %emeriksaan la0oratorium : /ara" len'ka$, *6@T, *6%T, Ureum, Kreatinin,
6/*, =lektrolit, (sam Urat, %ro4il Bi$id, %T, (%TT, (6/.
0. Foto ,ont'en T"ora)
9
,. Resume
%asien ditemukan keluar'a dalam keadaan tidak sadar den'an $osisi
duduk $ada sore tan''al 7 Maret 201. Ketika seran'an tim0ul didu'a $asien
sedan' 0eraktivitas s"olat karena masi" men'enakan mukena. %asien lan'sun'
dilarikan ke ,* -itra 1ara$an dan di -T2*.an. 1asil -T2*.an tam$ak 'am0aran
radio$a3ue $ada 1emis4er *inistra, kemudian $asien diru&uk ke ,*U/ Kota
Bekasi. %asien kemudian di0a5a ke +6/ ,*U/ Kota Bekasi dan dira5at di
1-U. 3 "ari 3 malam setela" ke&adian, $asien 0aru tersadar di 1-U. Mata $asien
da$at melirik, $asien tidak da$at 0i.ara namun $asien men'erti a$a0ila dia&ak
0i.ara dan da$at meres$on den'an men'an''uk atau men''elen'. ,i5a7at mual
munta" disan'kal. N7eri ke$ala 89:. %asien memiliki ri5a7at dara" tin''i se&ak
ke"amilan anak $ertama 811 ta"un: tidak terkontrol.
%ada $emeriksaan 4isik dida$atkan Kesadaran =3>)M dan Tekanan dara"
1?0;100 mm1'.
%ada $emeriksaan Neurolo'is dida$atkan sul.us naso la0ialis mendatar di 0i0ir
kanan 8$aralisis N.>++ de)tra .entral:.
%ada $emeriksaan motorik dida$atkan:
*u$erior ka ; ki +n4erior ka ; ki
2 6erak $asi4;$asi4 $asi4;$asi4
2 Kekuatan otot 1;2 1;3
2 Tonus 1i$ertonus ; Normotonus Normotonus ; Normotonus
2 Klonus 2 ; 2 2 ; 2
2 ,e4lek 4isiolo'is Bi.e$ 8 9 ; 9 : Trise$ 8 9 ; 9 :
%atella 8 9 ; 9 : (."iles 8 9 ; 9 :
2 ,e4lek $atolo'i 1o44man tromner 8 2 ; 2 : Ba0insk7 8 9 ; 2 :
-"addo.k 8 9 ; 2 :
10
,I. -iagnosis
-iagnosis klinis
2 %enurunan kesadaran
2 %arese N.>++ de)tra .entral
2 1emi$arese de)tra
-iagnosis topis
1emis4er sinistra
-iagnosis etiologis
2 ->/ E *troke 1emora'ik
2 1i$ertensi
2 Uremia
2 *e$tikemia
-iagnosis patologis
1aemora'ik
,II. #ata laksana
+>F/ (serin' 30 t$m
11
Manitol 3 ) 12! ..
-iti.olin 2 ) 1 'r
,anitidin 2 ) 1 'r
%ira.etam 3 ) 2 'r
Biso$rolol 2 ) 2,! m'
-a$to$ril 3 ) 2! m'
%asan' /auer -at"eter
,u&uk ke s$esialis 0eda" sara4
,III. Prognosis
a. (d vitam : /u0ia ad 0onam
0. (da 4un.tionam : du0ia ad malam
.. (d sanationam : du0ia ad malam
12