PRESENTASI KASUS

STROKE HEMORAGIK











Disusun Oleh :

Medya Septina Tata Illah
1102010160



Pembimbing :

Dr. Bambang Siswanto, Sp.S






KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
JAKARTA



1



LAPORAN KASUS


I. Identitas

Nama / Umur : Ny. T / 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Purnawirawan
Agama : Kristen Protestan
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Batak
Tanggal Masuk : 08 Mei 2014
Tanggal Pemeriksaan : 08 Mei 2014

II. Anamnesis
Alloanamnesis : anak pasien
Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak 7 hari yang lalu
Keluhan Tambahan : kelemahan keempat anggota gerak

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke instalasi gawat darurat (IGD) RSPAD Gatot Soebroto karena
mengalami penurunan kesadaran sejak 7 hari yang lalu. 7 hari SMRS pasien dirawat di Eka
Hospital setelah ditemukan oleh suaminya di dalam kamar mandi dalam keadaan tidak sadar.
Beberapa menit kemudian, pasien sadar dan mengeluh sakit kepala sampai keluar keringat
dingin. Sakit kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus terutama di bagian
belakang dan depan kepala. Pasien juga mengeluh tangan dan kaki kanan terasa lebih lemah
dari tangan dan kaki kiri namun masih bisa digerakkan dengan bebas. Bicara pelo pada
pasien disangkal. Tidak berapa lama pasien muntah sebanyak 1 kali berisi makanan dan
minuman sebanyak 1 gelas aqua. Pasien tampak lemas setelah itu pasien kembali pingsan.
1 bulan SMRS pasien sering mengeluh sakit kepala yang hilang timbul. Sakit kepala
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dari bagian belakang hingga bagian depan kepala. Keluhan
2

dirasakan memberat saat pasien sedang beraktivitas. Mual dan muntah disangkal. Pada saat
serangan pasien hanya beristirahat dan tidak ada minum obat.
2 hari SMRS pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak. Kelemahan
dirasakan lebih lemah yang sebelah kanan hingga sulit digerakkan. Keluhan awalnya
dirasakan terjadi mendadak setelah pasien buang air kecil di rumahnya.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan kolesterol tinggi sejak 5
tahun yang lalu dan telah mengonsumsi obat secara teratur serta rutin kontrol ke rumah sakit
sebulan sekali. Pasien gemar makan sayur dan daging merah. Pasien tidak pernah berolahraga
secara rutin. Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal.
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini. Pasien sempat dirawat selama 6
hari di Eka Hospital, merasa pelayanan kurang dan keadaan belum ada perbaikan, keluarga
pasien meminta untuk dipindahkan ke RSPAD Gatot Soebroto. Pasien masuk ke IGD dan
disarankan untuk masuk ke unit stroke guna memantau keadaan vital pasien sampai kondisi
pasien stabil.

Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi : (+)
- Diabetes Melitus : (+)
- Sakit Jantung : Disangkal
- Trauma kepala : (+) 8 bulan yang lalu
- Sakit kepala sebelumnya : (+)
- Kegemukan : (-)
- Riwayat stroke : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa tidak ada di keluarga pasien

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan :
Normal

III. Pemeriksaan
Status Internus
Keadaaan umum : Tampak sakit berat
Gizi : baik
3

Tanda Vital
Tekanan darah kanan : 150/100 mmhg
Tekanan darah kiri : 150/100 mmhg
Nadi kanan : 72 x / menit
Nadi Kiri : 72 x / menit
Pernafasan : 24 x /menit
Suhu : 36,2
0
C
Limfonodi : tidak teraba
Jantung : BJ I- II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : SD Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status Psikiatri
Tingkah laku : tidak dapat dinilai
Perasaan hati : tidak dapat dinilai
Orientasi : tidak dapat dinilai
Jalan fikir : tidak dapat dinilai
Daya ingat : tidak dapat dinilai


Status Neurologis
Kesadaran : E2 M4 V2 = GCS 8 (pre-coma)
Sikap tubuh : berbaring
Cara berjalan : tidak dapat dinilai
Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala
Bentuk : Normochepal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
Nyeri tekan : tidak ada

4

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas ke segala arah
Vertebra : Tidak ditemukan kelainan
Nyeri tekanan : tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
Kaku duduk : (+)
Laseque : - -
Kernig : - -
Brudzinky I : - -
Brudzinky II : - -

Nervi Kranialis
N I (Olfactorius)
Daya penghidu : tidak dapat dinilai


N II (Optikus)
Kanan Kiri
Ketajaman penglihatan : tidak dapat dinilai
Pengenalan warna : tidak dapat dinilai
Lapang pandang : tidak dapat dinilai
Fundus : tidak dilakukan

N III (Oculomotorius) / N IV (Trochlearis) / N VI (Abducens)
Kanan Kiri
Ptosis : - -
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Enopthalmus : - -
Gerakan Bola Mata
Lateral : tidak dapat dinilai
5

Medial : tidak dapat dinilai
Atas Lateral : tidak dapat dinilai
Atas Medial : tidak dapat dinilai
Bawah Lateral : tidak dapat dinilai
Bawah Medial : tidak dapat dinilai
Atas : tidak dapat dinilai
Bawah : tidak dapat dinilai
Gaze : tidak dapat dinilai
Pupil
Pupil : 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil : Bulat Bulat
Isokor / anisokor : Isokor Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Reflek cahaya langsung : + +
Reflek cahaya tidak langsung : + +
Reflek akomodasi/konvergensi: tidak dapat dinilai


N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Menggigit : + +
Membuka mulut : + +
Sensibilitas atas : tidak dapat dinilai
Sensibilitas tengah : tidak dapat dinilai
Sensibilitas bawah : tidak dapat dinilai
Reflek Masseter : tidak dilakukan
Reflek Zigomatikus : tidak dilakukan
Reflek kornea : tidak dilakukan
Reflek Bersin : tidak dilakukan

N VII (Fasialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris kanan dan kiri
Kedipan mata : Simetris kanan dan kiri
6

Lipatan nassolabial : Simetris kanan dan kiri
Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri
Aktif
Mengkerutkan dahi : tidak dapat dinilai
Mengkerutkan alis : tidak dapat dinilai
Menutup mata : tidak dapat dinilai
Meringis : tidak dapat dinilai
Mengembungkan pipi : tidak dapat dinilai
Gerakan bersiul : tidak dapat dinilai
Daya pengecapan lidah 2/3 delapan : Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

N VIII (Acusticus)
Kanan Kiri
Mengengarkan suara gesekan jari tangan: tidak dapat dinilai
Mendengarkan detik jam arloji : tidak dapat dinilai
Test swabach : tidak dapat dinilai
Test Rinne : tidak dapat dinilai
Test weber : tidak dapat dinilai

N IX (glosopharynyeus)
Arcus pharynk : tidak dapat dinilai
Posisi uvula : tidak dapat dinilai
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dapat dinilai
Reflek muntah : tidak dapat dinilai

N X (Vagus)
Denyut nadi : Teraba
Arcus pharynx : tidak dapat dinilai
Bersuara : tidak dapat dinilai
Menelan : tidak dapat dinilai

N XI (accesorius)
7

Memalingkan kepala : Normal
Sikap bahu : Normal
Mengangkat bahu : Normal

N XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah : tidak dapat dinilai
Kekuatan lidah : tidak dapat dinilai
Atrofi lidah : tidak ada
Artikulasi : tidak dapat dinilai
Tremor lidah : tidak dapat dinilai

Motorik
Bentuk : eutrophy eutrophy
eutrophy eutrophy
Kekuatan : 1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
Tonus : Normotonus
\
Reflek Fisiologis
Reflek tendon Kanan Kiri
Reflek bisep : (+) (+)
Reflek trisep : (+) meningkat (+) meningkat
Reflek patella : (+) menurun (+) meningkat
Reflek achiles : (+) menurun (+)

Reflek periosteum : tidak dilakukan

Reflek permukaan
Dinding perut : normal
Cremaster : tidak dilakukan
Spincter ani : tidak dilakukan

Reflek Patologis
Kanan Kiri
8

Hoffman tromer : - -
Babinski : - -
Chaddok : - -
Openheim : - -
Gorda : + +
Gordon : + +
Schaffer : + +
Rosolimo : - -
Mendel bechterew : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -

Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptif
Nyeri : tidak dapat dinilai
Suhu : tidak dapat dinilai
Taktil : tidak dapat dinilai

Propioseptif
Posisi : tidak dapat dinilai
Vibrasi : tidak dapat dinilai
Tekanan dalam : tidak dapat dinilai

Koordinasi dan keseimbangan
Test romberg : tidak dapat dinilai
Test tandem : tidak dapat dinilai
Tets fukuda : tidak dapat dinilai
disdiadokinesis : tidak dapat dinilai
Rebound phenomen : tidak dapat dinilai
Dismetri : tidak dapat dinilai
Test telunjuk hidung : tidak dapat dinilai
Test telunjuk telunjuk : tidak dapat dinilai
Test tumit lutut : tidak dapat dinilai
9



Fungsi Otonom
Miksi
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada
Anuria : tidak ada
Defekasi
Inkontinentia : tidak ada
Retensi : tidak ada

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : tidak dapat dinilai
Fungsi orientasi : tidak dapat dinilai
Fungsi memori : tidak dapat dinilai
Fungsi emosi : tidak dapat dinilai
Fungsi kognisi : tidak dapat dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (tanggal 08 Mei 2014 pukul 03:41:30)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL Nilai Rujukan
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.7 12 - 16 g/dL
Hematokrit 33 37 - 47 %
Eritrosit 3.7 4.3 6.0 juta/L
Leukosit 13200 4,500 10,800 /L
Trombosit 192000 150,000 400,000 /L
MCV 88 80 96 fL
MCH 29 27 32 pg
MCHC 33 32 36 g/dL
KIMIA KLINIK

Ureum 66 20 50 mg/dL
10

Kreatinin 1.0 0.5 1.5 mg/dL
Glukosa Darah (Sewaktu) 220 < 140 mg/dL
Natrium (Na) 132 135 147 mmol/L
Kalium (K) 3.2 3.5 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 92 95 105 mmol/L
KIMIA KLINIK

Analisa Gas Darah :
pH 7.548 7.37 7.45
pCO2 36.9 33 44 mmHg
pO2 166.6 71 104 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 32.4 22 29 mmol/L
Kelebihan Basa (BE) 10.1 (-2) 3 mmol/L
Saturasi O2 99.7 94 98 %

Foto Toraks (tanggal 06 Mei 2014 pukul 09:25)
Kesimpulan : - Cardiomegali dengan aortosclerosis stqa.

CT-Angio Kepala (tanggal 02 Mei 2014 pukul 15:24)
Kesan : - Sugestif gambaran Aneurysm Fusiform A. Carotis kiri distal &
Aneurysm Sakular kecil single-dome wide-neck A. Carotis kanan
distal

V. Resume
Anamnesa :
Pasien perempuan usia 71 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 7
hari SMRS. Pasien ditemukan oleh suaminya di dalam kamar mandi dalam keadaan
tidak sadar. Beberapa menit kemudian, pasien sadar dan mengeluh sakit kepala
sampai keluar keringat dingin. Pasien juga mengeluh tangan dan kaki kanan terasa
lebih lemah dari tangan dan kaki kiri. Setelah itu pasien muntah sebanyak 1 kali berisi
makanan dan minuman sebanyak 1 gelas aqua. Pasien tampak lemas lalu pasien
kembali pingsan.

Pemeriksaan :
11

Status Internus :
Keadaaan umum : Tampak sakit berat
Gizi : Normoweight
Kesadaran : Pre-koma (E2M4V2, GCS = 8)
Tekanan darah kanan : 150/100 mmhg
Tekanan darah kiri : 150/100 mmhg
Nadi kanan : 72 x / menit
Nadi Kiri : 72 x / menit
Pernafasan : 24 x /menit
Suhu : 36,2
0
C
Status Psikiatris : tidak dapat dinilai

Status Neurologi :

Motorik
Kekuatan : 1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
\
Reflek Fisiologis
Reflek tendon Kanan Kiri
Reflek bisep : (+) (+)
Reflek trisep : (+) meningkat (+) meningkat
Reflek patella : (+) menurun (+) meningkat
Reflek achiles : (+) menurun (+)

Reflek Patologis
Kanan Kiri
Gorda : + +
Gordon : + +
Schaffer : + +

Gejala Rangsang Meningeal
Kaku duduk : (+)
12


VI. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, hemiparesis bilateral, reflex
patologis (+)
Diagnosis Topik : Hemisphere cerebri dextra sinistra
Diagnosis Etiologik : Stroke Hemoragik

VII. Terapi
Medikamentosa :
o IVFD RL : 20tpm
o Neuroprotector : Citikoline 100mg 2 x 1 (i.v)
o Madopar (Levodopa 100mg dan benserazide 25mg) 3x1 p.o
o Anti hipertensi : Amlodipin 1x5mg (p.o)

Non medikamentosa :
o Rehabilitasi Medik : Terapi Fisik.

VIII. Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit
Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah
Elektroit : Na, K, Cl, Ca
EKG
CT-scan kepala dengan kontras
MRI kepala

IX. Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad fungsionam : ad malam
Ad sanationam : ad malam
Ad cosmeticum : ad malam
13

ANALISA KASUS

Ny. T, 54 tahun
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, hemiparesis bilateral, reflex
patologis (+)
Diagnosis Topik : Hemisphere cerebri dextra sinistra
Diagnosis Etiologik : Stroke Hemoragik

Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologis, skoring
stroke, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan terhadap pasien.

Dasar diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosis Klinis :

Penurunan kesadaran
Pada alloanamnesis disebutkan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 7
hari SMRS. Setelah dilakukan penilaian berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS)
didapatkan nilai 8 (E2M4V5), dimana pasien dapat sedikit membuka mata setelah
diberikan rangsang nyeri, tanggapan motorik menghindar saat diberi rangsang
nyeri, dan bicara membentuk kalimat yang tak berarti atau mengerang. Penurunan
kesadaran dapat terjadi akibat proses desak ruang supratentorial dimana udem otak
dan hematom intrakranial mendesak hemisfer ke arah foramen magnum sehingga
diencephalon mengalami distorsi dan penekanan.
Hemiparesis bilateral ini terjadi karena adanya lesi pada hemisfer serebri dekstra dan
sinistra. Karena setiap lesi yang terjadi di hemisfer serebri akan menimbulkan
kelumpuhan pada belahan tubuh sisi kontralateralnya.
Gejala-gejala yang ditemukan pada pasien ini terjadi karena stroke, hal ini dapat
dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak dengan gejala klinis
fokal berupa parese dan global berupa penurunan kesadaran.
Untuk membedakan stroke hemoragik atau non hemoragik, dilakukan penilaian
berdasarkan skor stroke, yaitu :
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (+)
14

Nyeri kepala (+)
Refleks Babinsky (+)
Kesan : Stroke Hemoragik
Algoritma Siriraj
Kesadaran (2x2,5) + nyeri kepala (1x2) + muntah (1x2) + TD diastole (100x0,1)
ateroma (1x3) 12 = 4
Kesan : Stroke Hemoragik
Djoenaedi Stroke Score
Permulaan serangan : 6,5
Waktu serangan : 6,5
Sakit kepala saat serangan : 7,5
Muntah : 7,5
Kesadaran : 10
TD Sistolik : 1
Tanda rangsang meningeal : 5
Pupil isokor : 5
Fundus tidak dilakukan : - +
Total score : 49
Kesan : Stroke Hemoragik

Stroke yang terjadi adalah tipe hemoragik. Dimana ketiga criteria menurut Algoritma
Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu adanya penurunan kesadaran,
nyeri kepala, dan reflek Babinsky (+). Serta didukung juga dari hasil perhitungan
Djoenaedi Score Stroke sebesar 49 dan Siriraj Stroke Score sebesar 4 memberi kesan
untuk Stroke Hemoragik.

Penatalaksaan



15

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2005. The Life and Death of Neuron. National Institute of Neurological
Dissorders and Stroke (online www.ninds.gov, diakses 10 Mei 2014)

2. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada University
Press. Yogyakarta.

3. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.

4. Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 2006.

5. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-kasus NeurologiBuku Kedua. Departemen
Saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Jakarta. 2007.

6. Sudoyo, A.W, Setiyohadi, B. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Jakarta. 2006.