3671081308070071 1.

Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA
Verifikasi
3671082910540001 2. NIK/KITAS/KITAP
WIBOWO SUPANGAT 3. Nama Lengkap
LAHAT 4. Tempat dan Tanggal Lahir
LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin
KAWIN 6. Status Pernikahan
PONDOK MAKMUR BLOK A1 NO.6 7. Alamat Tempat Tinggal
GEBANG RAYA Desa/Kelurahan
PERIUK Kecamatan
KOTA TANGERANG Kabupaten/Kota
021 8. Nomor Telpon
INDONESIA 9. Kewarganegaraan
59,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar
11. Nomor Passport
12. No. Polis Asuransi
13. Nama Perusahaan Asuransi
49.777.206.1-402.000 14. NPWP
divasekarwangi@yahoo.com 15. Alamat Email
16. Nama Faskes Tingkat Pertama
17. Nama Faskes Dokter Gigi
29-10-1954
004 RW 001 RT
15132 Kode Pos
5900323 08158202262 No. HP
Kode Faskes
Kode Faskes
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS-
Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri
DIISI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri
...................................
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun Swasta
........................................
Mandiri
BNI
BRI
Lainnya...........................
Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
null
KELAS I Kelas Rawat
0000001638358 NO. KARTU : 0001256641536
NO. KARTU : 0001256641536
31 March 2014
Tanda Tangan Peserta
WIBOWO SUPANGAT
Foto
Peserta
Ukuran 3x4 cm
Foto
Istri/Suami
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 1
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 2
Ukuran 3x4 cm
Foto
Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm
KOTA TANGERANG,
3/31/14 5:26 AM