PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
DESA CINTAASIH
Jl AMD Manunggal No 50 Desa Cintaasih Kec Cipongkor Kabupaten Bandung Barat 40764
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /Pem.Cta/IV/2014
Kepala Desa Cintaasih Kecamatan Cipongkor Ka!paten "an#!ng "arat menerangkan
ah$a :
1.
%rang terse!t #iatas a#alah "et!l&et!l s!ami istri' #ilaksanakan pernikahan pa#a 24
(eptemer 201) #i kamp!ng *enteng +t.02/02 Desa Cintaasih Kecamatan Cipongkor
Ka!paten "an#!ng "arat' a#ap!n "!k! Nikah masih #alam proses.
Demikian (!rat Keterangan ini #i!at #engan seenarn,a #an !nt!k #iperg!nakan
seagaimana mestin,a.
Cintaasih' 2- .pril 2014
Saksi-saksi
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 .#im /ali ..
2 "a#r! Ket!a +t (etempat ..
) (aksi 0. solihin ..
1engeta!i:
Kepala Desa Cintaasih
Nama
2emapat 2anggal 3ahir
4enis Kelamin
(tat!s
.lamat
: 5.5.N. (
: "an#!ng 22&0-&1-7)
: 3aki&laki
: Ka$in
: Kp.Ci6eng6ing +2 01/24 Desa Kertam!l,a
Kec.Pa#alarang Ka!paten "an#!ng "arat
Nama
2emapat 2anggal 3ahir
4enis Kelamin
(tat!s
.lamat
: 5.NI
: "an#!ng .0-&07&1-80
: Peremp!an
: Ka$in
: Kp.*enteng +2 02/02 Desa Cintaasih
Kec.Cipongkor Ka!paten "an#!ng "arat
DEDEN IBAN SAIBAN