........, ........................

Kepada
Bagian ...
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini Saya memberitahukan bahwa pada tanggal .............., Saya yang
bernama:
nama
: ...................
NIM
: .....................
Tidak bisa mengikuti kegiatan ............. dikarenakan ...............
Atas perhatian dan kebijakannya, Saya ucapkan terima kasih. Harap maklum.

Hormat Saya,

................................