Anda di halaman 1dari 20

1 9 APRI L 201 3

MORNING REPORT
DATA BASE
Identitas :
Nama : Tn. Dominggu F. Mbura
Jenis kelamin :laki-laki
Umur : 50 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Kuimasi, Fatuleu

Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z.
Johannes pada tanggal 18 April 2013 pukul 13:00
WITA. Pindah Ruang Komodo pada tanggal 18 April
2013 pukul 16.00 WITA.
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Daerah
Naibonat
Anamnesis
Dilakukan pada pukul 16.30 WITA
Autoanamnesis + alloanamnesis



Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 2 hari SMRS, sakit
yang dirasakan seperti terpotong-potong atau teriris-iris.
Sakit yang dirasakan sangat mengganggu aktifitas, sakit
akan diperburuk bila pasien terlambat makan atau perut
kosong. Selain itu pasien sering merasa mual dan 1 hari
sebulumya juga mengalami muntah 1x yang berisi makanan
dan cairan. Pasien juga mengeluhkan perut yang sering
kembung. Pada malam sebelumnya pasien merasakan
demam dan menggigil. Demam muncul tiba-tiba dan
berlangsung sekitar 2 jam setelah itu pasien tidak lagi
merasakan demam. Pasien menyangkal adanya tanda-
tanda perdarahan seperti perdarahan gusi atau bintik-
bintik di kulit.
Riwayat penyakit dahulu : sebelumnya pasien sering
merasakan nyeri pada perut bagian atas dan bulan
Maret 2013 pernah dirawat di puskesmas Oesao
dengan keluhan yang sama.
HT (-), DM (-)
Riwayat kebiasaan : pasien suka makan yang pedis
dan asam, riwayat minum alkohol 20 tahun namun
telah berhenti 2 tahun yang lalu, pasien juga sering
merokok.
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada pukul 17.00 WITA
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Habitus : atletikus
TD : 100/60 mmHg
Suhu :36,8 C (axiller)
Nadi : 78x/menit, reguler, isi cukup,
kuat angkat
Pernapasan : 20x/menit, reguler,
abdominothorakal
Kepala & Leher
Mata :
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor +/+
Hidung : mukosa normal
Mulut :
Mukosa basah
Gigi geligi lengkap
Lidah kotor
Tonsil tidak hiperemis
Telinga : tanda-tanda peradangan : -/-,
- nyeri tekan mastoid -/-,
- Serumen +/+

Leher :
Pembesaran KGB (-/-)
Struma (-)
Trakea letak di tengah

Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi :
Batas kiri jantung
Atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
Bawah: SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
Batas kanan jantung
Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang
interkostal III-IV kanan,di linea parasternalis kanan
Batas atas di ruang interkostal II kanan linea parasternalis
kanan

Auskultasi : S1 S2 reguler,tunggal, murmur (-)

Thorax
Pulmo
Anterior
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, sela iga melebar(-) ,
otot bantu pernapasan (-), jejas/massa/pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : Sonor +/+ pada seluruh lap. paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronchii (-/-)


Posterior
Inspeksi :simetris saat statis dan dinamis, sela iga melebar(-) , otot
bantu pernapasan (-), jejas/massa/pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus D = S normal
Perkusi : Sonor +/+ pada seluruh lap. paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronchii (-/-)
Abdomen
Inspeksi : abdomen supel , pelebaran vena (-),
sikatrik (-) kuadran kanan atas.
Auskultasi : bising usus (8x/menit)
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+) , Ballontement (-), tidak ada
pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani di keempat kuadran, nyeri ketok di
CVA (-/-)


Extremitas :
Akral hangat, sianosis (-) pada keempat ekstremitas
Edema



Refleks fisiologis :
Biceps +/+
Triceps +/+
Achilles +/+
Patella +/+
- -
- -
Uji tuniket (-)
Pemeriksaan Laboratorium
DL :
WBC : 11,86x 10^3/ul
Lymp : 12,4%
RBC : 5,73x 10^6/ul
HGB : 13,7 g/dl
HCT : 42,7%
MCV : 74,5 fl
MCH : 23,9 pg
MCHC :32,1/dl
PLT : 137 x 10^3/ul

SGOT: 29 U/L
SGPT: 21 U/L
Urea : 12,5 mg/dl
Creatinin: 0,51 mg/dl
Clue and
Cue
Proble
m List
DD Plannin
g Dx
Planning
terapi
Planing
Monito
ring
Plannin
g
Edukasi
Laki-laki
50 tahun
Nyeri perut
bagian atas
Nausea
Vomiting
Demam
Perut
kembung
Nyeri tekan
epigastriu
m
Rwyt
kebiasaan
makan
asam,pedis
danminum
alkohol
Dyspeps
ia
syndrim
Dyspepsi
a Organik
dan
Dyspepsi
a non
organik



Endoskop
i

- IVFD RL
20 tpm
-Antasida
3x2 CII ac
- Ranitidin
inj 1 ampul
- Sucralfat
2 sdt
4x/hr, 1
pc/2 ac

Keluhan
Pasien
Pengatur
an diet

Istirahat
Cukup
Clue and
Cue
Proble
m List
DD Plannin
g Dx
Planning
terapi
Planing
Monito
ring
Plannin
g
Edukasi
Demam,
menggigil,
mual,
muntah
trombosit:
137 x
10^3/ul
Obs
febris
H-2
susp
Malaria
Demam
dengue
Pemeriks
aan
mikrosko
pik
hapusan
darah
Test
widal
-IVFD RL
20 tpm
Keluhan
Pasien
Istirahat
Cukup
TERIMA KASIH