LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:
Selma, S. Ked
092011101013
Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Ai! Mardi"ana, Sp.KJ
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Mada
!ab"SM# $lmu Kesehatan %i&a #K 'ne( ) *SD dr.Soebandi %ember
#AKULTAS KE$OKTERAN
UNI%ERSITAS JEM&ER
'()*
STATUS PASIEN
I. I$ENTITAS PEN$ERITA
+ama : ,n. -
'mur : 32 tahun
%enis Kelamin : !aki)laki
-lamat : Sumber !esung *, 3"1, !edokombo
-gama : $slam
Status pernikahan : ber.erai
Pendidikan : SM-
Peker(aan : tidak beker(a
,anggal pemeriksaan : 0/ 0ktober 2013 dan 01 0ktober 2013
II. ANAMNESIS
-utoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 0/ 0ktober
2013 di Poli Psikiatri *SD dr. Soebandi %ember dan tanggal 01 0ktober 2013 di
rumah pasien di Sumber !esung, !edokombo 2home 3isite4.
III. KELUHAN UTAMA
Pasien kontrol karena obat habis, pasien tidak bisa tidur se(ak 5 hari sebelum
datang ke poli.
III. RIWA+AT PEN+AKIT SEKARAN,
(- O.t/01r '()*
Aut/ana2n1sis
Pasien datang ke Poli Psikiatri *SD dr. Soebandi diantar oleh ibuna dengan
keadaan sadar, terlihat sesuai umurna, berpakaian rapi. Saat ditana nama pasien
oleh pemeriksa, pasien men(a&ab 6-li&a7i8. Pemeriksa bertana apa ang
dirasakan pasien sekarang, pasien men(a&ab tidak enak badan karena tidak bisa
tidur. Pemeriksa kemudian bertana kenapa tidak bisa tidur, pasien men(a&ab,
6kalau tidur, seperti ada ang memain)mainkan tenggorokan saa sampai saa
2
bangun8. Pemeriksa kemudian bertana se(ak kapan, pasien men(a&ab se(ak 5
hari ang lalu. Saat ditana apakah pasien mendengar suara)suara aneh, pasien
men(a&ab, 6ia8, pasien kemudian men(elaskan bah&a bisikanna seperti suara
laki)laki ang menuruhna untuk memukul 7oto)7oto ang ada di tembok
rumahna. Pemeriksa lalu bertana apa ang dilakukan pasien kalau tidak bisa
tidur, pasien men(a&ab bah&a pasien menghabiskan &aktu dengan merokok dan
minum kopi di teras rumah.
H1t1r/ana2n1sis
$bu pasien datang bersama pasien men.eritakan bah&a se(ak 5 hari ini
pasien tidak bisa tidur. 5 hari ang lalu, ibu pasien melihat pasien tiba)tiba
menangis di kamarna pada pagi hari, saat ditana, pasien men(a&ab bah&a dia
melihat aahna ang sudah meninggal. Pasien kemudian memeluk ibuna dan
berkata, 6takut, buk, takut8. Semen(ak saat itu, pasien terlihat seperti orang
kebingungan dan lebih banak diam daripada biasana. Saat melaani pembeli di
toko pra.angan milik ibuna, pasien sering salah memberikan barang. +a7su
makan pasien turun drastis. Pasien lebih sering dikamar, menendiri. +amun,
pasien tetap melakukan kegiatan rutinna seperti mandi, makan, dan solat tanpa
disuruh oleh ibuna. Malam harina pasien tidak bisa tidur nenak, pasien selalu
terbangun tengah malam. Selama 5 hari ini, ibu pasien selalu memergoki pasien
duduk didepan rumah sambil merokok mulai tengah malam sampai pagi. Siang
harina pasien lemas dan tidak semangat.
(3 O.t/01r '()* 4H/21 %isit15
Aut/ana2n1sis6
Ketika pemeriksa datang, pasien tidak terlihat bingung dan dapat ber(abat
tangan dengan pemeriksa serta men(a&ab salam. Penampilan pasien rapi dan
bersih. Saat pemeriksa menanakan identitas pasien, pasien dapat men(a&ab
namana dengan benar. Pasien dapat mengenali pemeriksa. Saat pemeriksa
menanakan bagaimana keadaan pasien sekarang, pasien men(a&ab 6baik8 dan
berkata bah&a tadi malam pasien sudah bisa tidur dengan nenak. Pasien (uga
ber.erita bah&a tadi malam, saat mau tidur, pasien merasa tenggorokan ada ang
3
memain)mainkan, menggaruk)garuk tenggorokanna selama kurang lebih 9 menit
dan berhenti sendiri. Selain tidur nenak, pasien (uga dapat berakti3itas seperti
menapu, mandi, makan, solat, dan men(aga toko. 0batna (uga diminum teratur.
Saat ditana apakah masih ada bisikan)bisikan: Pasien men(a&ab 6ia, masih
sama seperti kemarin lusa8, pasien mengatakan bah&a bisikanna seperti suara
laki)laki ang menuruhna untuk memukul 7oto)7oto ang ada di tembok, pasien
ketakutan, namun pasien tidak memukul 7oto tersebut. Pasien memberitahu
pemeriksa bah&a pasien sudah tidak pernah memukul 7oto)7oto di tembok
rumahna se(ak 1 tahun ang lalu. Pasien (uga mengatakan bah&a terakhir pasien
mendengar bisikan serupa adalah sekitar setahun ang lalu. Saat ditana 7oto apa
ang ada di tembok, pasien men(a&ab bah&a itu adalah 7oto)7oto keluargana
(aman dulu. Pasien (uga mengatakan bah&a bisikan tersebut hana terdengar
ketika pasien berada di dalam kamar sendirian.
Saat ditanakan apakah masih sering menangis sendiri, pasien men(a&ab
6tidak, ang kemarin itu sa(a8, pasien kemudian men(elaskan bah&a 5 hari ang
lalu pasien menangis dikarenakan pasien melihat aahna ang sudah meninggal
di tempat tidurna, pasien kemudian ketakutan dan menangis. Saat ditana
aahna sedang apa, pasien men(a&ab 6melihat saa terus8. Pagi harina pasien
merasa lemas dan lebih banak menghabiskan &aktuna di dalam kamar,
merokok, dan minum kopi. 'ntuk keseharianna, pasien mengatakan lebih suka
berada dikamar atau men(aga toko dibandingkan mengobrol dengan tetangga atau
orang)orang dirumahna. Pemeriksa (uga bertana apakah pasien senang beker(a
di toko milik ibuna, pasien men(a&ab 6ia, senang8, pasien mengaku senang
men(aga toko ibuna karena ingin membantu ibuna beker(a.
H1t1r/ana2n1sis 4i0u pasi1n56
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal dirumah
ibuna. Sudah 3 tahun ini pasien tinggal dengan ibuna. Sekitar 3 tahun ang lalu,
istri pasien pergi beker(a ke Malasia men(adi ,K; tanpa i(in dari pasien. Se(ak
saat itu, pasien (adi murung, sering menangis sendiri, dan mengurung diri
dikamar. Pasien tidak mau makan selama 19 hari sampai akhirna pasien (atuh
sakit. Mendengar .erita tersebut, istri pasien pulang dan men(enguk pasien.
5
+amun, keluhan pasien semakin parah. Pasien sering berbi.ara sendiri dan sering
memukul)mukul tembok. $stri pasien tidak tahan dan akhirna pergi dari rumah
serta meminta .erai. Se(ak ke(adian itu, pasien tidak pernah mau dia(ak bi.ara
oleh keluargana. Pasien tidak men(a&ab ketika ditanakan pertanaan)
pertanaan ringan seperti 6mau makan apa:8. Pasien (uga sudah tidak beker(a lagi
sebagai supir.
Pasien kemudian diba&a periksa ke poli Psikiatri *SD. Dr. Soebandi oleh
ibuna dan men(alani pengobatan rutin dan tidak pernah putus obat. Selama
pengobatan, pasien bertahap mulai membaik. Pasien sudah mau makan dan
berbi.ara dengan keluargana. Mandi dan makan teratur tanpa disuruh. Pasien
(uga sudah bisa membantu ibuna beker(a di toko pra.angan di depan rumahna.
$bu pasien mengatakan, pasien sudah tidak pernah mendengar bisikan)bisikan lagi
dan sudah bisa tidur nenak se(ak kurang lebih 1 tahun ang lalu, namun pasien
masih menolak (ika dia(ak bertetangga, &alaupun hana sekedar mengobrol.
Pasien tidak mau mengikuti kegiatan)kegiatan ang ada di kampungna, seperti
penga(ian, olahraga, (alan)(alan sehat, dan lain)lain. Ketika ibuna berusaha
menga(akna kerumah tetangga, pasien selalu meminta pulang lebih dulu,
terkadang pasien beralasan .apek atau mengantuk. ,api sesampaina dirumah,
pasien tidak tidur, tapi kembali berakti3itas seperti biasa seperti men(aga toko.
I%. RIWA+AT PEN+AKIT $AHULU
Pasien sudah mengalami penakit seperti ini se(ak usia 21 tahun dan
men(alani pengobatan di poli Psikiatri *SD. dr. Soebandi. Keadaan pasien
membaik selama pengobatan.
%. RIWA+AT PEN,O&ATAN
*i&aat pengobatan dari Poli Psikiatri *SD dr. Soebandi %ember, aitu:
a. +oprenia 2 mg : 2 < 1
b. ,rihe<penidil 2 mg : 2 < 2
Pasien tidak pernah menggunakan alkohol atau obat)obatan lainna.
9
%I. RIWA+AT PEN+AKIT KELUAR,A
,idak ada anggota keluarga ang menderita penakit dengan ge(ala ang
sama dengan pasien.
%II. RIWA+AT SOSIAL
#aktor Premorbid : Pasien merupakan orang ang pendiam
#aktor Pendidikan : ,amat SM-
#aktor Keturunan : disangkal
#aktor 0rganik : disangkal
#aktor Pen.etus : ditinggalkan oleh istrina
#aktor Psikososial : =ubungan pasien dengan keluarga, saudara, dan
tetanggana baik. Pasien tidak diku.ilkan oleh keluarga maupun oleh
tetanggana
Peker(aan: Pasien sudah berhenti beker(a selama kurang lebih 3 tahun di
>anu&angi sebagai supir panggilan
%III. PEMERIKSAAN #ISIK
(- O.t/01r '()*
). Status Int1rna
Kesadaran : ?ompos Mentis
,anda @ital : ,D: 110"/0 +: 15<"menit
,: 3A,9
0
? **: 22<"menit
Kepala)!eher : a"i"."d B )")")")
,hora< : ?or : S1S2 tunggal
Pulmo: @esikuler C"C, *honki )"), ;heeDing )")
-bdomen : Datar, >ising 'sus +ormal, ,impani, Soepel
Ekstremitas : -kral hangat pada keempat ekstremitas
,idak ada oedema pada keempat ekstremitas
A
'. Status Psi.iatri
Kesan : Pasien berpakaian sesuai usiana, rapi dan sopan
kesehatan 7isik baik, tidak ada .a.at 7isik, tidak terlihat
bingung dan gelisah.
Kontak : @erbal 2C4, Mata 2C4, rele3an, lan.ar
Kesadaran : Kualitati7 : berubah
Kuantitati7 : F?S 5)9)A
-7ek"Emosi : -dekuat
Proses >erpikir : >entuk : non realistik
-rus : koheren
$si : thought of echo
Persepsi : =alusinasi auditorik 2C4, halusinasi taktil 2C4
Kemauan : menurun
Psikomotor : hipoakti3itas
$ntelegensi : dalam batas normal
I7. $IA,NOSIS MULTIA7IAL
-<is $ : # 20.03 SkiDo7renia Paranoid Episodik berulang
-<is $$ : )
-<is $$$ : )
-<is $@ : Masalah dengan primary support group 2ditinggal oleh istri4
-<is @ : F-# S.ale 50)31 2beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa 7ungsi4
7. TERAPI
1. #armakoterapi
a. +oprenia 2 mg : 2 < 1
/
b. ,rihe<penidil 2 mg : 2 < 2
2. Psikoterapi
a. Pen(elasan tentang sakit ang dialami pasien kepada keluarga agar
keluarga dapat memahami dan menerima keadaan pasien
b. Moti3asi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien
.. Melatih kemandirian pasien agar dapat kembali melakukan
7ungsina di masarakat dan memperhatikan pergaulan sehari)
harina
d. Menga&asi kepatuhan minum obat se.ara teratur dan rutin untuk
kontrol
7I. PRO,NOSIS
Dubia ad malam karena:
Premorbid : memiliki .iri kepribadian pendiam (elek
Per(alanan penakit : kronis (elek
'mur permulaan sakit : usia de&asa muda (elek
*i&aat pengobatan : sudah mendapat pengobatan baik
#aktor keturunan : 2)4 baik
#aktor pen.etus : diketahui baik
Perhatian keluarga : baik baik
Ekonomi : .ukup baik
%enis kelamin : !aki)laki (elek
1