KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MINYAK DAN GAS BUMI

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....................................................

1. Diberikan cuti tahuan untuk tahun 20.....

12 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama

xxxxxxxxxxxxxxxxx
: .............................................................

NIP

xxxxxxxxxxxxxx
: ..............................................................

Bidang/Bagian

Widyaiswara
: ..............................................................

Unit Kerja

: Pusdiklat Migas

xxxxxx
xx
Selama .........
( ....................................
) hari kerja terhitung mulai
Agustus 2012
Agustus 2012
tanggal ......................................
s.d tanggal ..........................................
dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Koordinator Widyaiswara

Irfan Choiruddin
............................................
NIP 197705222004111001

Agustus 2012
Cepu, .................................
Yang melaksanakan,

xxxxxxxxxxxx
...............................................
NIP 19780628 200604 1 023

Pejabat Yang Berwenang Memberi Cuti

Kepala Sub Bag Kepeg dan Umum

Prasudjyana Gamarlap S, ST. MT.

NIP. 19680303 198703 1 0001
Tembusan :
1. Atasan langsung yang bersangkutan;
2. Yang bersangkutan;
3. Arsip.
Catatan :
Cuti Tahunan tahun 20.....
Diambil

............ hari

Sisa

............ hari