Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 5-ayat ( 1 )

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) hurub bModel N2

Model N1

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2/../DS/Kesra

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/./DS/Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Nama
: ..
2.

Jenis Kelamin

: ..

3.

Tempat dan tanggal Lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..
: ..

8.

Bin/Binti

: ..

9.

Status Perkawinan

: ..

a.

b.

Jika pria,terangkan

: ..

jejaka,Duda atau beristri

: ..

dan berapa istrinya

: ..

Jikia wanita,terangkan

: ..

perawan atau janda

: ..

Nama Istri/Suami terdahulu

10.

: ..
: ..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,
Sekdes

ADI SOLEHUDIN S.Pd.I

NIP.197502082010011015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

II.

7.

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias
Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

1.
2.
3.
4.
5.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,
Sekdes

ADI SOLEHUDIN S.Pd.I

NIP.197502082010011015

Lampiran 9 PMA No.298 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf c-

Lampiran 10 KMA No.277 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf d-

Model N3

Model N4

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami :
1.
Nama

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2//DS/Kesra

: ..

2.

Bin

: ..

3.

Tempat dan tanggal lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

II.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
II. Calon Istri :
1. N a m a

: ..

2.

Bin

: ..

3.

Tempat dan tanggal lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..
: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela,dengan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Adalah benar Ayah dan Ibu dari seorang :

III.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,2012

I.Calon Suami

II. Calon Istri

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,
Sekdes

_____________

_____________

ADI SOLEHUDIN S.Pd.I

NIP.197502082010011015

*) nama lengkap

*) nama lengkap

Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004

Pasal 5-ayat ( 1 )

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) hurub bModel N2

Model N1

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2/../DS/Kesra

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/./DS/Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Nama
: ..
2.

Jenis Kelamin

: ..

3.

Tempat dan tanggal Lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..
: ..

8.

Bin/Binti

: ..

9.

Status Perkawinan

: ..

a.

b.

Jika pria,terangkan

: ..

jejaka,Duda atau beristri

: ..

dan berapa istrinya

: ..

Jikia wanita,terangkan

: ..

perawan atau janda

: ..

Nama Istri/Suami terdahulu

10.

: ..
: ..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

II.

7.

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias
Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

1.
2.
3.
4.
5.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,

Lampiran 9 PMA No.298 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf c-

Lampiran 10 KMA No.277 Tahun 2004

Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf d-

Model N3

Model N4

KANTOR DESA CINTAASIH

KECAMATAN CIPONGKOR KABUPATEN BANDUNG BARAT

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami :
1.
Nama

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2//DS/Kesra

: ..

2.

Bin

: ..

3.

Tempat dan tanggal lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

II.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
II. Calon Istri :
1. N a m a

: ..

2.

Bin

: ..

3.

Tempat dan tanggal lahir

: ..

4.

Warga Negara

: ..

5.

Agama

: ..

6.

Pekerjaan

: ..

7.

Tempat tinggal

: ..
: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela,dengan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

II. Calon Istri

_____________

_____________

*) nama lengkap

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Adalah benar Ayah dan Ibu dari seorang :

III.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap dan Alias

Tempat dan Tanggal lahir
Warga Negara
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Cintaasih,2012

I.Calon Suami

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Cintaasih,, ... 2012

Kepala Desa Cintaasih,

.
*) nama lengkap