Fraktur pada Regio Femur

Maria Alberta
102012438/A2
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470
Maria.alberta@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan
Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan kita harus
waspada terhadap kemungkinan poly trauma yang dapat mengakibatkan trauma organ organ
lain. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan
lunak disekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang,sampai struktur neurovaskuler atau
organorgan penting lainnya.Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung,
trauma secara langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu
sedangkan trauma tidak langsung terjadi bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur
berjauhan. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya jaringan tulang dan atau tulang rawan.
Traumu yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, akibat trauma pada
tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arah traumanya. Trauma tajam yang langsung
atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan patah tulang dengan luka terbuka sampai ke
tulang yang disebut fraktur terbuka. Patah tulang yang didekat sendi atau mengenai sendi yang
disebut fraktur dislokasi, sedangkan trauma tumpul yang dapat menyebabkan fraktur tertutup
yaitu apabila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan
kulit. Pada makalah yang akan saya bahas adalah mengenai fraktur tertutup femur dextra 1/3
tengah.
Anamnesis
Seperti yang kita ketahui bahwa ananmnesis mempunyai peranan yang cukup besar dalam
menetapkan diagnosis. Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien
/ keluarganya / orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan memperhatikan
petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien meliputi :
Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:
- Identitas pasien : Nama,tempat tanggal lahir, usia (neonatus,balita,sekolah), jenis
kelamin,nama orangtua,alamat.dan sebagainya
- Riwayat penyakit sekarang : Pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun
cedera dengan keluhan bagian dari tungkai atas tidak dapat digerakkan
- Riwayat penyakit dahulu : Kronologi penyakit, ada tidaknya riwayat sakit dahulu
yang pernah di derita
- Riwayat kesehatan : Berupa riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat
pertumbuhan ( berat badan tinggi badan), riwayat perkembangan( kemampuan pada
bidang social personal,motor halus,motor kasar dan bahasa), riwayat makanan dan
imunisasi
- Riwayat keluarga, sosial-ekonomi-budaya
1
.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik region femur dextra tampak edema yaitu terjadi pembengkakan,
hematom , deformitas, posisi abduksi dan sedikit eksorotasi, palpasi teraba fragmen tulang, nyeri
tekan dan nyeri gerak positif. Pemeriksaan fisik lengkap biasanyua dimulai dari ujung kepala
sampai ujung jari kaki.
- Inspeksi dengan melakukan pengamatan terhadap lokasi pembengkakan, yaitu pada
region femur dextra 1/3 tengah terdapat memar dan deformitas (penonjolan yang
abnormal, angulasi,rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang
penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan
dengan fraktur, cedera terbuka.
- Palpasi yaitu pemeriksaan dengan cara perabaan, apakah terdapat nyeri tekan
setempat,krepitus dan memeriksa nadi untuk menguji sensasi, karena cidera
pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.
2

Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan penunjang kita dapat melakukan pemeriksaan pada femur dextra 1/3
tengah, dan harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan
yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur
pada kalkaneus atau femur perlu juga pemeriksaan pada pelvis dan tulang belakang
Pemeriksaan Laboratorium
Pada fraktur tes laboratorium yang perlu diketahui: Hb, hematokrit sering rendah akibat
pendarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada
masa penyembuhan Ca dan P mengikat didalam darah.
- Pemeriksaan leukosit urine; Bisa cenderung dapat terjadi formasi batu kemih yang
menetap akibat
- Program Immobilisasi.
- Darah, hitung darah lengkap, memotokrit mungkin meningkat atau menurun karena
pendaraan bermakna pada sisi fraktur.
- Hitung daerah lengkap : HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(pendarahan sel darah putih adalah respon stress normal setelahtrauma).
Radiologi
Pemeriksaan radiologis menggunakan foto Roentgen. Film foto polos merupakanmetode
penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma skeletal.Setiap tulang dapat
mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya sangat rentan.
3











Foto rontgen femur dextra 1/3 tengah
3

Tanda dan gambaran yang khas dari fraktur adalah:
Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau menimbulkan
keretakan pada tepi kortikal luar yang normal padafraktur minor.
Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur.
Iregularitas kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga padakorteks.
Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI : memperlihatkan fraktur, juga dapatdigunakan untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment.Venogram/anterogram
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang
kompleks. rontgent pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two,
yang terdiri dari :
Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.
Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cideramaupun yang tidak
terkena cidera (untuk membandingkan denganyang normal).
Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
3

Working diagnosis
Fraktur tertutup pada regio femur dextra 1/3 tengah. Fraktur (patah tulang) adalah
terputusnya kontinuitas struktur tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Agar lebih
sistematis, jenis fraktur dapat dibagi berdasarkan :
Lokasi Fraktur dapat terjadi pada tulang di mana saja seperti pada diafisis, metafisis,epifisis,
atau intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasisendi, maka dinamakan
fraktur dislokasi.
Luas Terbagi menjadi fraktur lengkap (komplit) dan tidak lengkap (inkomplit). Fraktur tidak
lengkap contohnya adalah retak.
Konfigurasi Dilihat dari garis frakturnya, dapat dibagi menjadi transversal (mendatar),
oblik (miring), atau spiral (berpilin/ memuntir seputar batang tulang). Jika terdapat lebihdari
satu garis fraktur, maka dinamakan kominutif, jika satu bagian patahsedangkan sisi lainnya
membengkok disebut greenstick. Fractur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering
terjadi padatulang tengkorak dan wajah) disebut depresi, fraktur dimana tulang mengalami
kompresi ( terjadi pada tulang belakang ) disebut kompresi.
Hubungan antar bagian yang fraktur Antar bagian yang fraktur dapat masih berhubungan
(undisplaced) atau terpisah jauh (displaced).
Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar Fraktur dapat dibagi menjadi fraktur terbuka
(jika terdapat hubungan antara tulangdengan dunia luar) atau fraktur tertutup (jika tidak
terdapat hubungan antara fraktur dengan dunia luar).
a. Fraktur komplet Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami
pergeseran.
b. Fraktur tidak kompletPatah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang.
c. Fraktur tertutupFraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit.
d. Fraktur terbuka adalah fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke
patahan tulang.Dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.

e. Greenstick Fraktur dimana hanya terdapat garis dan mengalami pembengkokan tulang.
f. TransversalFraktur sepanjang garis tengah tulang.
g. Kominutif Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
h. DepresiFraktur dengan fragmen patahan yang terdorong ke dalam.
i. KompresiFraktur dimana tulang mengalami kompresi(biasaya terjadi pada tulang
belakang). kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh
karena asupankalsium atau fosfat yang rendah
4
.
Etiologi
Fraktur adalah kerusakan keutuhan tulang. Fraktur dapat dikalsifikasikan kedalam 2 jenis
- Fraktur terbuka yang ditandai oleh luka tang dalam hingga terjadi perdarahan dan
menyedakan jalan masuk untuk bakteri
- Fraktur tertutup ditandai tidak adanya luka luar.
Ada tiga penyebab utama fraktur, yaitu;
- Trauma
Trauma Dibagi menjadi dua, yaitu :
Trauma langsung, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi
miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan).
Trauma tak langsung, yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya
jatuh terpeleset di kamar mandi pada orangtua.

- Fraktur lemah atau stress karena trauma ringan yang berlangsung terus menerus. fraktur
yang diakibatkan oleh trauma minimal atau tanpa trauma disebabkan oleh suatu proses.,
yaitu :
Osteoporosis Imperfekta
Osteoporosis
Penyakit metabolik
- Fraktur patologis atau fraktur spontan, terjadi pada tulang yang abnormal.
5

Epidemiologi
Fraktur femur mempunyai insidens yang cukup sering. Sehubungan dengan
meningkatnya umur, angka kejadian semakin kecil. Lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki.
Pada orang dewasa terjadi pada usia produktif antara 17-50 tahun dan inseidensnya lebih banyak
pada laki-laki di bandingkan wanita.
Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur
collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60
tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami olehwanita tua ini
biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan
riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur
intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki-laki dewasa karena
kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi
karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. Fraktur femur distal relative tidak umum
terjadi dan, bersamaan dengan fraktur diafisis femur, fraktur ini sekarang lebih banyak
ditemukan pada pasien yang lebih tua. Deskripsi ketergantungan-usia ini mengindikasikan
kesamaan dengan fraktur proksimal humerus, dan oleh sebab itu fraktur femur distal dimasukkan
kedalam kategori fraktur osteopenia. 50% insidens terjadi pada usiatua, dan 50% sisanya terjadi
disebabkan karena jatuh. Namun, pada pasien yang lebih muda,fraktur banyak terjadi akibat
kecelakaan sepeda motor dan cedera olahraga.
6

Patofisiologi
Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan besar
sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena
nyeri, tetapi juga karena ketidak stabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke
luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke
dalam jaringan lunak. Secara fisiologis, tulang mempunyai kemampuan untuk menyambung
sendiri setelah patah tulang. Proses penyambungan tulang pada setiap individu berbeda-beda.
Faktor-faktor yang mempengaruhi penyambungan tulang adalah usia pasien, jenis fraktur, lokasi
fraktur, suplai darah, dan kondisi medis yang menyertainya. Proses penyambungan tulang terdiri
dari beberapa tahapan yaitu:
Fase hematoma
Dalam waktu 24 jam timbul perdarahan, edema, hematume disekitar fraktur
Setelah 24 jam suplai darah di sekitar fraktur meningkat
Fase granulasi jaringan
Terjadi 1-5 hari setelah injury.
Pada tahap phagositosis aktif produk neorosis
Itematome berubah menjadi granulasi jaringan yang berisi pembuluh darah baru fogoblast dan
osteoblast.
Fase formasi callus
Terjadi 6 10 harisetelah injuri.
Granulasi terjadi perubahan berbentuk callus.
Fase ossificasi
Mulai pada 2 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh.
Callus permanent akhirnya terbentuk tulang kaku dengan endapan garamkalsium yang
menyatukan tulang yang patah.
Fase consolidasi dan remadelling
Dalam waktu lebih 10 minggu yang tepat berbentuk callus terbentuk dengan
oksifitas osteoblast dan osteuctas.
7

Manisfestasi klinis
Gambaran klinis biasanya terdapat riwayat cedera, diikuti dengan ketidak mampuan
menggunakan tungkai yang mengalami cedera, fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera
suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur, batang femur, pattela,ataupun
acetabulum. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting, kalau fraktur terjadi akibat cedera
yang ringan curigailah lesi patologik nyeri, memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering
ditemukan, tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak, deformitas
jauh lebih mendukung. Tanda tanda umum :
Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari bukti ada tidaknya
1. Syok atau perdarahan
2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak, medula spinalis atau visera
3. Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget)
Tanda tanda lokal:
- Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal,angulasi, rotasi,
pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh;
kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur,cedera terbuka
- Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur
untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah
keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. Movement :Krepitus dan gerakan
abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat
menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera.
5

Komplikasi fraktur
Komplikasi fraktur dapat dikalsifikasikan sebagai komplikasi cepat (saat cidera), awal
(dalam beberapa jam atau hari), dan lambat (dalam beberapa minggu atau bulan).
Komplikasi cepat meliputi;
- Perdarahan : kehilangan darah dari tulang tersebut dan kehilangan darah dari kerusakan
pada jaringan sekitar tulang tersebut.
- Kerusakan pada arteri dan saraf
- Kerusakan pada jaringan sekitar
Komplikasi awal meliputi:
- Infeksi luka
- Emboli lemak, yang terjadi teutama pada fraktur tulang panjang
- Masalah imobilisasi
- Sindrom kompertement
Komplikasi lambat meliputi;
- Penyatuan terlambat
- Deformitas
- Necrosis terjadi akibat gangguan suplai darah ketulang tersebut setelah fraktur.
5

Penatalaksanaan
Tujuan perbaikan fraktur adalah memulihkan sumsum tulang (reduksi), mempertahankan
reduksi tulang sampai terjadinya penyembuhan, dan mempertahan kan fungsi otot rangka.
Fraktur sering dipersulit dengan adanya kerusakan jaringan lunak dan struktur neuroavascular
disekitar fraktur. Fraktur harus segera diimobilisasi untuk memungkinkan pembentukan
hematoma fraktur dan meminimalkan kerusakan. Penyambungan kembali tulang (reduksi)
penting dilakukan agar terjadi pemulihan posisi yang normal dan rentang gerak. Sebagian besar
reduksi dapat dilakukan tanpa inervasi bedah(reduksi tertutup) apabila diperukan pembedahan
untuk fiksasi (reduksi terbuka), pin atau scrup dapat dipasang untuk mempertahankan
sambungan, traksi dapat diperlukan untuk mempertahankan reduksi dan menstimulasi
penyembuhan. Imobilisasi jangka panjang setelah reduksi penting dilakukan agar terjadi
pembentukan kalkus atau tulang baru.
2
Terdapat empat tujuan utama yaitu:
1. mengurangi rasa nyeri, trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yang
hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan obat
penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu degan pemasangan bidai/spalk,
maupun memasang gips.
2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur.Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi
eksternal, fiksasi internal,sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi
yang bersifatsementara saja.
3. Membuat tulang kembali menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4
minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan.
4. Mengembalikan fungsi seperti semula.
5

Penatalaksanaan medis untuk penderita fraktur pada region femur tertutup 1/3 tengah dextra
dibagi menjadi 2 yaitu melalui terapi farmakologis dan non farmakologis.
8

Terapi farmakologis
Pada semua kasus fraktur, penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.Analgetik seperti
asetaminofen atau NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs)dapat diberikan pada fase akut
dari fraktur.Walupun demikian, penambahan penghilang nyeri mungkin diperlukan bila nyeri
pasien tidak hilang hanya dengan pemberian asetaminofen atau NSAID.
8
Penambahan obat penghilang rasa nyeri pada kasus seperti ini, golongan opioid mungkin
dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang hebat. Penyesuaian terhadap rasa
nyeri harus dilakukan, terutama pada fase akut.

Kontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada
pasien. Analgetik akan membuat pasien nyaman, napas yang tenang, dan mempunyai efek
sedatif, yang bermanfaat bagi pasien dengan nyeri yang terus menerus. Dapat digunakan morfin
atau opioid golongan lain terutama diindikasikan untuk menghambat atau mengilangkan rasa
nyeri hebat seperti infark miocard, neoplasma, colik renal atau kolik empedu oklusio akut
pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner, perikarditis akutn pluritis dan pneumotoraks
spontan dan nyeri akibat trauma misalnya nyeri luka bakar, fraktur atau nyeri pasca bedah.
9
Terapi non farmakologis
Terapi non farmakologis untuk kasus fraktur femur tertutup dapat dilakukan melalui
traksi dan konsultasi bedah tulang.
1. Traksi
Traksi adalah penggunaan kekuatan penarikan pada bagian tubuh. Ini dicapai dengan
memberi beban yang cukup untuk mengatasi penarikan otot. Traksi skelet adalah traksi yang
dilakukan langsung pada skelet/tulang tubuh. Metode traksi ini digunakan paling sering
untuk menangani fraktur femur, tibia, humerus, dan tulang leher. Traksi dipasang langsung
ke tulang menggunakan pin logam atau kawat yang dimasukkan ke dalam tulang di sebelah
distal garis fraktur, menghindari saraf dan pembuluh darah, otot, serta tendon dan sendi.
Traksi skelet biasanya menggunakan beban 7-12 kg untuk mencapai efek terapi. Pemberat
yang dipasang harus dapat melawan daya pemendekan akibat spasme otot yang cedera.
Ketika otot relaks, pemberat dapat dikurangi untuk mencegah dislokasi garis fraktur dan
mencapai penyembuhan fraktur.
8
2. Konsultasi bedah tulang
Terjadinya fraktur femur secara umum lebih memerlukan penanganan serius jika
dibandingkan dengan fraktur pada tulang-tulang ekstremitas lain. Sering terjadi kasus fraktur
femur diperlakukan sama dengan fraktur tibia, humerus dan radius. Untuk mencegah
terjadinya kesalahan yang sering dilakukan oleh individu atau komunitas dalam
penatalaksanaan kasus fraktur femur ini, maka dianjurkan untuk berkonsultasi ke dokter/ahli
bedah tulang. Contoh kesalahan yang dapat terjadi yaitu meminta dipasang gips pada fraktur
femur. Pemasangan gips pada femur hanya bisa mengunci sendi lutut tapi tidak memegang
sendi panggul.Jadi hasil akhir yang akan terjadi juga akan muncul pemendekan dan
pembengkokan sehingga jalan bisa menjadi pincang.
8
Prognosis
Prognosis fraktur tergantung seberapa cepat fraktur tersebut ditangani, adanya infeksiatau
tidak serta seberapa parah fraktur yang dialami, dan apakah adanya penyakit sekunder yang
mengikuti seperti adanya penyakit penyerta lainnya.
8
Kesimpulan
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat
cedera traumatik dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa.fraktur tertutup adalah
fraktur yang titandai tidak adanya luka luar, dan penatalaksanaan untuk fraktur dapat diberikan
analgesic golongan opioid seperti morfin untuk menghilangkan nyeri.

Daftar Pustaka
1. Gleade J. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.Jakarta: Penerbit Erlangga;2007
2. Corwin E J. Patofisiologi.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2009
3. Patel, PR. Lecture Notes Radiologi. Jakarta : Erlangga ; 2007.h. 222.6.
4. Tambayong J. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran
EGC;2000
5. Chris Brooker. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC;2008
6. Rasad S. Radiologi Diagnostik. Jakarta: FK UI; 2006
7. Corwin, Elizabeth J. Buku saku patofisiologi. Ed.3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2007.h.432-4.
8. Hayes, Peter C. Buku saku diagnosis dan terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2004.h.317-8.
9. Dewoto H R. Farmakologi dan Terapi. Ed.5. Jakarta: Penerbit FKUI; 2007.h210-6.