DASAR ANESTESIOLOGI

3 Januari 2000
Fisiologi (anatomi) :
- Pernapasan
- Kardiovaskuler
Farmakologi :
- Obat premedikasi
- Obat anestetik (I dan in!alasi)
- Obat analgetik regional
- Obat "ang terkait (emergen#")
Pemberian anestesia dan analgesia :
- Persiapan pra anestesia (di ruangan dan
kamar beda!)
$ermasuk premedikasi (pemberian obat
sebelum anestesia)
- $eknik
- Parenteral
- In!alasi
- %ektal
&bsorbsi obat sulit diramalkan
- Induksi :
Pemberian obat agar segera ter#apai stadium
pembeda!an
- %umatan (maintan#e o' anest!esia) (
pemeli!araan
- Pengelolaan di kamar puli! (pas#a anestesia)
- Komplikasi (pen"ulit)
- )aluran #erna
- )istem kardiovaskular (s"ok* !enti
+antung)
- Pernapasan
- Pemantauan (monitoring)
- $erapi #airan
- $rans'usi dara!
- &lat anestesia :
- &lat intubasi
- ,esin anastesia
- Intubasi trakea
II- %JP
Kulia! 'ilm* demonstrasi* lati!an mandiri
III- I./
0ambaran umum
Indikasi masuk
Orientasi I01* K/
1iskusi - ilustrasi kasus
2valuasi
Peri &nestesia
&nestesi
.ara-#ara anestesi
$etes terbuka (open drop)
$etes terbuka (open drop) "ang bisa dipakai :
- Kloro'orm
- 2til klorida
- 1ivinil eter
- 1ietil eter
- 3alotan
- 2n'luran
- Isomuran
(4) : praktis* mura!* muda!* ta!anan ke#il
(-) : boros* polusi* susa! dikontrol* kebakaran*
peledakan* trauma toraks
Insu'lasi
- 5iasa untuk ba"i dan anak-anak* +arak 4- 60
#m
- 3embusan gas anastetik ke muka pasien --------
- $idak ada !ubungan langsung antara sistem
amost dan pernapasan pasien
- 0as ekspirasi tidak di!irup kembali (non
rebreat!")
- &da pengen#eran dengan udara
&05 7 aliran gas baru
&05 dengan u+ung di p!ar"n8
Pengikat .O2 (&bsorber)
6- )oda lime
2- 5ara lime
309 .a(O3)2
:9 ;aO3
69 KO3
)isa silikat
1isebut metoda in!alasi <to and 'ro=
)istem melingkar
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6
- 5isa tertutup* bisa terbuka
- )istem tidak bolak balik seperti to and 'ro*
tetapi melingkar
(4) : !emat ( ekonomis
- &nti polusi
- Panas ( uap air tidak !ilang
- Kebakaran C
(-) : - $a!anan D
- In!alasi debu
- Panas terta!an
Pola napas dalam anest!esia
- )pontan (spontaneus)
- ;apas kekuatan sendiri
- Frekuensi 4 volume tidal tergantung
pasien
- 5eda! singkat* ringan (C30 menit)
- $erlentang
- 1ibantu (assisted)
- Frekuensi 7 pasien
- olume tidak dibesarkan
- 1ikendalikan (#ontrolled)
- Frekuensi dan volume tidal kita atur
- Pada pasien apnu (disenga+a ( tidak)
- ,anual ( ventilator
2'ek samping :
- 3ipoventilasi (pa.O2 turun p.O2
meningkat)
- 3iperventilasi (paO2 turun p.O2
menurun)
0as ( uap anestesik
,asuk paru --D alveoli --D di'usi --D sirkulasi --D
otak
,&. :
Konsentrasi minimal anestesi di alveolis
men"ebabkan :09 pasien tidak bereaksi pada
insisi kulit
&nestesi ,&. 9 $ekanan uap
(mm3g
20
o
.)
Koe'isien
part dara! (
gas
2ter 6*>2 2?3
;2O 60: 0*?B
3alo 0*B: 2*?
2tran 6*B
2l'lu 6*2
/rutan depresi sistem sara' pusat pada anestesia
umum
6- Korteks serebri
Pusat psikis
&nalgesia
2- 0anglia basalis
.erebellum
3"per - re'leksi* delerium
3- )), tulang belakang
&nest!esia ( beda!
?- 5atang otak
Pusat napas - +antung
Intoksikasi
Paralise
)tadium anest!esia
&2 0uedel* eter
6- )tadium analgesia (disorientasi)
,ulai in!alasi --D mulai tidak sadar
2- )tadium delirium (!iper - re'le8i* eksitasi)
,ulai tidak sadar --D mulai napas otomatis
,ungkin batuk* apnu* munta!* menelan
3- )tadium beda!
Plana 6 : mulai napas otomatis --D mulai
gerak mata stop
Plana 2 : mulai gerak bola mata stop --D
mulai lumpu! otot dada
Plana 3 : mulai lumpu! otot dada --D lumpu!
otot dada total
Plana ? : mulai lumpu! otot dada total --D
!enti n'as
?- )tadium overdosis (intoksikasi* paralisis)
,ulai !enti napas --D mulai !enti +antung
Komponen anestesia
($!e $riad o' &est!esia)
6- 3ipnosis
$idur ringan
2- &nalgesi (supressi re'leks)
3- %elaksasi
Otot lurik
Pelopor anestesia I murni
6- 2l 3uis dan Jo!an )igmund 6AA:
;"eri --D opiat I --D tidur
2- Ore 6AB2
Ke+ang --D kloral !idrat I --D tidur
3- 6AB2 --D 6>32
$idak populer
?- Eeese 6>32
3eksobarbiton (2vitan)
:- Fand" 6>3A
$iopenton (pentotal) --D masi! digunakan
Obat anestesia I ideal :
6- ,ula ker+a obat #epat
- $idak diionisir
- Farut dalam lemak
- ,uda! penetrasi ke otak
2- $idur bangun #epat dengan mulus
- .epat diredistribusi
- .epat dimetabolisme
3- 5ersi'at analgesik pada dosis renda!
?- $idak :
- 1epresi +antung paru
- $oksik
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
2
- ;"eri pada suntikan
Farmakokinetik
Obat masuk dara! : terikat protein plasma
- $idak akti'
- 5ebas (akti')
$ransper dapat dipengaru!i ole! :
6- Ikatan ter!adap protein
6- Protein plasma C * bentuk bebas DDD
2- Kompetisi obat lain
3- 3iperventilasi (p3) D * bentuk bebas DDD
2- &liran dara! ke otak
&liran D e'ek obat D
3- p3 dan pKa obat
$erionisir DD e'ek CC
?- Ke#epatan suntikan
5entuk akti' disebar ke seluru! tubu!
- 1imetabolisme
- 1ikon+ugasi
- 5entuk !asil metabolisme ada "ang masi!
akti'
- &da "ang bentuk asli
- 1ikeluarkan melalui urine ( 'eses
$issue %e#eptors
%eservoirs
Free C--D bound Free C--D bound
Plasma
Free drug (a#tive)
5iotrans'ormation
Keuntungan I
6- ,ula ker+a #epat
2- Induksi mulus
3- Jarang iritasi pernapasan
?- &lat seder!ana
:- &man dengan listrik
A- 5angun #epat* ke#epatan dosis besar
B- 5angun mulus
Kerugian Intravena
6- In'eksi ( in'eksi silang
2- $rauma +arum ( kateter (sara'* arteri)
3- 3ematoma pas#a suntikan
?- Iritasi ( nekrosis ($io* dia* eto) propo'ol
:- Prolaps sirkulasi
A- 1epresi napas (pronanidid)
B- Kadang-kadang sulit #ari vena
@- Obat masuk tidak bisa keluar
Indikasi anestesia I
6- Induksi anestesia
2- &nestesia tunggal beda! singkat
3- $amba!an pada analgesia regional
?- &nti konvulsi
$eknik suntikan
6- .ari tempat +au! dari tempat operasi
2- Jarum #ukup ta+am
3- .ari vena permukaan "ang menon+ol
?- 1esin'eksi "ang baik
:- .a!a"a sekitar !arus #ukup
$empat suntikan
)emua vena dapat digunakan
Pili!an :
6- 1aera! punggung tangan
2- 1aera! sekitar pergelangan tangan
3- 1aera! depan sendi siku
?- 1aera! sekitar mata kaki dalam
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
3
REGIONAL ANALGESIA
)e+ara!
6@@? Koeler : #o#ain !alsted dan 3all
5lo#k mandibula (;eG Hork)
6@>2 Karl FudGig )#!lei#! (5erlin)
6@>0 %edus (Paris) --D in'iltrasi anestesi
6@>> 2in!ornIs novo#aine
6>36 &met!o#aine
6>2> ;uper#aine
(,ies .!er dan /!lman)
6>?3 Figno#aine
(Fo'gran dan FidJust)
6>06 3arve" .us!ing
(%egional anast!esia)
6>6A Journal %egional &nest!esia
Keuntungan
Kontraindikasi
- &nak C 60 ta!un
- )tupor
- Psikose
Pemakaian C karena (K)
- $akut gagal
- Eaktu "ang lama
- $akut komplikasi neurologis
- Pasien sadar
$eori Konduksi )ara'
;on spe#i'i# #!annels
Impuls - B0 , Outside membrane
- :: , Firing tres!old
4 ?0 , &#tion potensial
4 600 , (;a4 inGards K4 outGards)
5lok sara'
&nalgesik lokal meng!ambat depolarisasi
membran
6-
2- ,olekul-molekul menempati kanal-kanal
se!ingga kanal edema
$oksisitas* tergantung :
- Jumla! obat
- Konsentrasi
- &da ( tidakn"a adrenalin
- askularitas (ban"akn"a pembulu! dara!)
- &bsorpsi
- 1estruksi
- 3ipersensitivitas
- /mur
Keuntungan digunakan adrenalin :
6- Karena vasokonstriktor* pen"erapan obat
men+adi lebi! lama se!ingga blokade lebi!
lama
2- 1osis maksimal men+adi lebi! tinggi
1osis maksimal Fido#ain ?00 mg
(4) adrenalin --D A00 mg
&nestesi ditempat "ang pembulu! dara! ban"ak
akan diserap #epat se!ingga --D toksisitas-
.onto! :
6- Interustal
2- 2pidural
3- 1aera!-daera! "ang lebi! peri'er
)e!ingga dosis kurang dari dosis maksimal
5ila 'ungsi metabolisme obat berkurang* maka
destruksin"a pun berkurang
3ipersensitivitas 7 reaksi berlebi!an apabila
diberikan suatu obat
,a#am dan Obat
$erdiri dari molekul :
- &romatik
- Fipo!ili#
- 3idrop!ili#
- 2ster
- .o#ain
- Pro#ain
- .!oropro#aine
- &mide
- Figno#ain
- ,epiva#ain
- 5upiva#ain
- 2tido#ain
- %opiva#ain
%opiva#ain --D menimbulkan 3b redu#e se!ingga
tidak bisa mengikat O2
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
?
SYNDROM SYOK
63 Januari 2000
- &pabila ada pasien +atu!* nilai pertama kali
responn"a* baru &5.1-n"a
&irGa"
- 5ebaskan +alan napas : ekstensikan kepala
- &da napas* pasti ada nadi
&da nadi* belum tentu ada napas
- ,eli!at ada napas :
,eli!at adan"a usa!a ( gerakan na'ass
dengan bantuan benang ( tangan (depan
!idung)-
,enilai adan"a obstruksi :
&da stridor (ada suara ( norok) --D inspirasi (
ekspirasi-
Hang disebut +alan napas K )tridor dari atas (
baGa!-
;apas parado8al : pada inspirasi* rongga
dada tidak mengembang* karena tekanan
negati' pada dada menarik pada euspirasi --D
mengembang
$riple ,anouvre :
6- 2kstensikan kepala
2- &ngkat mandibula
3- 1orong dagu ke atas
&lat untuk mena!an lida! agar tidak +atu! :
0udel
5reat!ing
Pemberian napas buatan
6 orang :
$iup 28* li!at dada mengembang atau tidak-
Kalau tidak --D obstruksi (benda asing)
;ilai :
6- Jalan napas
2- Paru mengembang
Pi+atan +antung luar : 2 +ari dari pro#essus
8"p!oideus-
Kompres dada +antung luar memberi kontribusi
309 #ardia# output
1alam A0 detik !arus dilakukan : ?8
6: 8 PJF 4 2 8 napas buatan --D adalam 6: detik
)"ok bisa ditegakkan bila ada bukti kuat
!ipoper'usi organ vital* antara lain :
- Penurunan kesadaran
- Oliguria
- ,&P renda! (,ean &rterial Pressure)
- $akikardia
- $akipnoe
)emua +enis s"ok mempun"ai Final .ommon
Pat!Ga" sama
1eliver" substra#t ke organ vital tidak #ukup
se!ingga --D kematian
$iga organ penting "ang biasa terkena akibat
s"ok:
- Otak
- Jantung
- 0in+al
Ilmu biomolekuler memegang peranan dalam
pato'isiologi s"ok
1e'inisi s"ok
Keadaan klinis "ang ditandai ole! sindroma "ang
mun#ul se#ara akut bila #ura! +antung gagal
mengalirkan dara! ke +aringan dan organ vital
!ingga :
- 3ipoksia sel
- 0agal 'ungsi
- Organ vital (,O&))
- Kematian
Klasi'ikasi
- Eeil dan )ubin membagi s"ok :
- 3ipovolemik
- Kardiogenik
- Obstrukti' ekestrakardiak
- 1istributi' (septik0
- &tas dasar alasan praktis* umumn"a s"ok
dibagi :
- 3ipovolemik
- Kardiogenik
- )eptik
)"ok !ipovolemik
Karena :
- Peradangan eksternal ( internal
- Ke!ilangan #airan : diarr!ea* munta!-munta!
- <.apillar" leakage= ke rongga ke -3 setela!
trauma* pembeda!an sepsis
)"ok kardiogenik
- Jantung gagal ber'ungsi sebagai pompa
apapun sebabn"a
- 0ambaran !emodinamik sma dengan s"ok
!ipovolemik
.iri k!as :
- Oedema pulmonum
- Pulsasi vena +ugularis meningkat
Pen"ebab :
- Faktor-'aktor "ang mempengaru!i preload*
a'terload* kontraktilitas irama --D dis'ungsi
miokard
Proldema utama :
- Jantung gagal ber'ungsi sebagai popa apapun
sebabn"a
5ila #ardia# inde8 C 2 F(mm(O2
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
:
P.EP D 6B - 20 mm3g
--D s"ok kardiogenik
,ortalitas 4(- B:9* ke#uali ada koreksi "ang
tepat
P.EP 7 Pulmonar" .apillar" Eeig!t Pressure
)"ok )eptik
- 1istributi' : karena maldistribusi per'usi
+aringan
- 3ig! #ardia# output !"potension
- Pada 'ase aGal --D !iperdinamik
- .ardia# output
- %esistensi vaskular sistemik renda!
- )istemi# Immune %espons )"ndrome ()I%)) :
Pen"ebabn"a di luar bakterimia* antara lain :
- ,ultitrauma
- Pen"akit karena turunan sistem imun
- Pen"akit-pen"akit kritis "ang lain
- Fuka bakar luas
- )"ok septik ()I%)) pen"ebab mortalitas
terbesar di I./
- ,ortalitas : ?09 - >09 (5iasan"a karena
,O1))
- $rombosis makrovaskular memi#u 1I.
- )"ok septi# !ampir selalu diikuti &%1)
- )emua +enis s"ok* ak!irn"a mempun"ai
gambaran seperti s"ok septik
&%1) : &#ute %espirator" 1istress )"ndrome
)indroma )eptik
- Kesadaran turun
- )u!u D 3@
o
. atau C 3A
o
.
- $akikardia (D >08(menit)
- $akipnoe (D 208(menit)
- &lkalosis respirasi* Pa.O2 C 32 mm3g
- Feukositosis (D 62-000)
- Feukopenia (C ?-000)
)indroma sepsis 4 !ipotensi
- Oligura
- 1is'ungsi organ-organ vital
--D )"ok septik
Pato'isiologi
3ipovolemia
Pump 'ailure
,aldistribusi per'usi
%eaksi
;euroendokrin
,etabolisme intraselular
5iokimia
&sam laktat
,ediator lain
%eaksi kompensasi s"ok
6- 2arl" (reversible* #ompensated) s!o#k --D
sJualae (-)
2- 0angguan mikrosirkulasi ( seluler tela! n"ata
--D sJualae (4)
3- Fate (irreversible #ompensated) s!o#k --D
deat!
Irreversible s"ok 7 ditandai dengan spin#ter
#apillar'" dilatation
)ebab :
6- Prostaglandin release
2- 0angguan re#"#ling dan uptake
#ate#!olamine --D #ate#!olamine depietion
3- .;) is#!emia --D s"mpateti# respons
menurun
?- 2ndogen opioid peptide 7 (beta endorp!ia)
$erapi standar
- 3ipovolemik : resusitasi #airan "ang agresi'
- Kardiogenik : obat-obat inotrop dan
vasoaktive amin
- )eptik :
- $erapi untuk sepsis
- terapi untuk #ardiovaskular
- terapi "ang ada kaitann"a dengan
mediator-mediator
- $erapi #airan : kristalloid : ;a.l* ringer
la#tat
.olloid : albumin* de8tran
3etoistra#!* dll
3ipertoni# saline : ;a.l B*:9
- Obat-obat antimediator : mon#lonal anti
endoto8in antibodi* dll (masi! dalam
penelitian)
,onitoring progress and treatment
ariables to monitor in !"povolemi# sistem
- Pulse rate
- &rterial pressure
- Pulse pressure
- .entral venous pressure
- /rinar" output
- .!anges in t!e ele#tro#ardiogram
- $emperature
- Perip!eral o8"gen saturation
- ,ental state
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
A
ANESTESIOLOGI
6? Januari 2000
$rans'usi dara!
Indikasi
- Febi! ketat
- 2'ek samping
6- ,eningkatkan da"a angkut oksigen
2- ,enormalkan proses pembekuan dara!
3- ,engembalikan volume
- 3b @ --D +antung mampu kompensasi
- 3t 2A9 --D +antung mampu kompensasi
- Perdara!an C 209 : belum perlu
- 1ara! simpan : &.1* .P1-&
Perdara!an C209 --D beri kristaloid 3 - ?8
karena biasan"a kristaloid !ilang dari pembulu!
dara!
3b 6: gram9 --D da"a angkut maksimal
3b 6@ gram9 --D polisitemia
Oksigen "ang diangkut 3b (6: gram9* P3;)
Jumla!n"a B08 lebi! besar dari "ang terlarut
Jumla! "ang terlarut dalam plasma dapat
diabaikan
3b @ - 6:* biasan"a +antung dalam
mengkompnesasi (dalam keadaan tidak s"ok)
untuk mengirim O2
Pada perdara!an (akut(kronis)
.a#ing tambang --D anemia --D 3b ? (kronis)
3b 6: ke 3b ? se#ara tiba-tiba* orang dapat s"ok-
,isaln"a pada pembeda!an "ang besar*
ke#elakaan
Otak lebi! menderita karena iskemia dapat
!ipoksia
Indikasi trans'usi :
Perdara!an :
609 --D ganti dengan #airan (kristaloid* koloid)
6:9 --D
209 --D indikasi trans'usi - 309
$rans'usi masi' :
Pemberian dara! : 6(2 volume dara! (:00 ##(:I -
60I : 6 F(+am dll)
3arus diper!atikan :
- 2K0* .P* urine output
- PO2* P.O2* p3
- 3ipotermia --D pemanas dara!
- Intoksikasi #itrat : terutama pen"akit !ati*
s"ok
- 3iperkalemia
- &sidosis
Indikasi lain
- &nemia
- 0angguan pembekuan dara!
- )irkulasi ekstra korporeal
- 28#!ange trans'usion
- )epsis
6 unit dara! : :00 ##
$rans'usi dara! dalam anestesia
olume dara! 7 4- @0 ##(kg55 --D
- Faki-laki B: ##(kg55
- Perempuan AB ##(kg55
- ;eonatus @: ##(kg55
Obestias* kurang aktivitas* pen"akit kronis*
volume menurun
Ke!ilangan dara! :
609 --D gangguan 'ungsi sedikit
209 --D gangguan O2 #arr"ing #apa#it"
?09 --D gangguan 'aktor koagulasi
&ntikoagulan : &.1* .P1* .P1&C !eparin
(Preservati')
/mur p3 2*3 1P0 K $rombo (
F- * I
&.1 26 !ari DD D
.P1 2@ !ari D DD
.P1& 3: !ari D DD
3eparin : ?@ +am ( dara! !arus dipakai
1ara! segar :
- &.1 C A +am
- .P1 C 2? +am
- .P1& C ?@ +am
Jenis komponen dara!
- 1ara! lengkap ( G!ole blood
- Konsentrat eritrosit (P%.)
- Feukosit ( trombosit
- Plasma (mengandung 'aktor-'aktor): FFP*
PFF (plasma protein 'ra#tion) --D albumin*
globulin* dipasteurisasi (!epatitis (-))
- &lbumin : :9* 2:9
- Katopresipitate :
Plasma beku* mengandung 'aktor III D
Fibrinogen
E!ole blood* 3b : 4- 62 gram9
P%. : 3b 22-2? gram9* 3t : B0 - B2
P%. --D tu+uann"a lebi! k!usus untuk
meningkatkan 3b bukan volume
/ntuk orang anemia
Keuntungan lain : plasma sedikit* se!ingga
natibodi sedikit (men#ega! reaksi side e''e#t)
Komplikasi $rans'usi
6- %eaksi !emolitik akut
2- 1ela"ed reaksi : D ? !ari* +aundi#e* %F
3- Overload
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
B
?- 2mboli : mikroemboli* emboli udara
:- %eaksi alergi dan 'ebris : urti#aria* oedem*
ana'ilaktik s"ok
A- Intoksikasi K4
B- 3ipokalisemia
@- In'eksi : !epatitis* &I1)* malaria* si'ilis* dll
&utotrans'usi
$rans'usi dara! autologis
Indikasi
- 1ara! langka : golongan dara! bomba"*
r!esus (-)* dll
- 5ank dara! kurang ber'ungsi
- 1onor kurang (penduduk C 600-000)
- %iGa"at reaksi trans'usi !ebat
- Fobia : &I1)* !epatitis
- He!ova! Gittness
- Operasi-operasi besar (meng!emat dara!)*
+antung* ortopedi* vertebrae* dll
Faparotomia : !epat* dll
He!ova! Gitness
- 2kstrim : dara! keluar tidak mau trans'usi
- $idak ekstrim : masi! mau
1ara! berasal dari :
- 3omolog : bank dara!
- &utolog : dara! pasien sendiri
$rans'usi autolog
- 1isiapkan pra beda!
- 3bD 66 gram9 --D diambil tiap tiga !ari
- 1iambil sesaat sebelum pembeda!an
- 1iambil selama pembeda!an* alat k!usus --D
retrans'usi
2'ek dara! simpan
- 0angguan pada oksigenasi
- &dan"a <mi#roaggregates= emboli
- 0angguan 'ungsi pembekuan
- 0angguan elektrolit
- 0angguan asam basa
5a!a"a trans'usi dara!
- %eaksi inkompatibilitas
- &kut
- Fambat
- In'eksi
- 2mboli
- Over-leading
Plasma ekspander
- 1igunakan pada keadaan !ipovolemia akut
- )ebelum dara!(komponen tersedia
- &da 3 golongan (arti'isial)
6- 0elatin : !aema#el* gelo'u#in
1apat men"ebabkan : ras!* takikardia --D
stop --D anti!istamin(steroid
2- 1e8tran B0 dalam
- 0lukosa :9
- ;a.l 0*>9
- Kelainan gin+al
- 0agal +antung kongesti'
- $rombositopenia
- ,empengaru!i mekanisme pembekuan
- <.ross mat#!=
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
@
ALAT-ALAT ANESTHESIA
6? Januari 2000
- &nestesia ma#!ine
- &nestesia #ir#uit ( breat!ing s"stem
- &nestesia ventilator
- ,onitor
&nestesia ma#!ine
6- 0as supplies
- Eall outlet :
- ;2O* O2
- :0 - :: psi (pounds(in#!)
- )"linder supplies
- O2 : green
AA0 F* 2000 - 2200 psi
- ;2O : blue
6:00 F* B:0 psi
- &ir : bla#k ( "elloG
AB:0 F* 6@00 psi
2- pressure regulator
- %edu#e t!e !ig! pressure --D ?: psi --D
3:0 - :00 kpa* :0 - B0 psi* 3 6(2 - : atm
--D #onstant loG pressure
- C 2: psi --D automati#all" s!ut o''
,onitor
6- 5lood pressure (noninvasive or invasive)
2- 2.0 (ele#tro#ardiogra')
3- Pulse o8"meter
?- .ap!inogra'
&nestesia ventilator
- ma"be poGered b" ele#tri#it" or #ompressed
gas or bot!
- entilators reJuired setting o''
3- FloGmeter (rotameter)
- ,easure gas 'loG --D F0F
- 3ave sa'et" s"stems (F0F* 2:9)
?- aporiLer
a- 3ig! 'loG &P* or loG 'loG 1&P (
draGover &P
b- $emperatur #ompensated &P
.ir#le s"stem
6- One Ga" value (inspirator" dan ekspirator")
2- .anister Git! .O2 absorber (sodal"me or
baral"me)
- .a(O3)2 4 ;aO3 4 KO3 4 )ili#a
- 5a(O3)2 4 .a(O3)2
3- O8"gen anal"Ler sensor
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
>
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
)uatu ruang k!usus dalam ruma! sakit "ang
- )ta'
- Peralatan
--D K!usus
Pasien dengan :
- Pen"akit mengan#am +iGa
- $rauma berat
- Komplikasi
- %e#overable
)ta' I./
6- )ta' medis
- Pimpinan
- )ta' a!li
- )ta' "unior
2- )ta' peraGat
- Kepala peraGat
- PeraGat k!usus
- PeraGat pembimbing ( pendidik
Perlengkapan alat
6- ,onitoring : bed-side dan sentral
2- %adiologi
3- &lat terapi respirasi :
- 5ed side dan sentral
- Portable
?- &lat terapi radiologi
$rolle" %JP
:- $erapi dialise
A- Faboratorium
B- &lat-alat lain :
- $rolle" alat tenun
- )elimut peng!angat ( pendingin
- dll-
1esign I./
6- %uang tunggu ( re#ep#ionist
- %uang tunggu ( pengun+ung
- %uang intervieG
- %uang tunggu ( menginap
2- %uang pasien
- %uang raGat terbuka ( gabung
- %uang raGat isolasi
3- %uang pen"impan alat
?- %uang laboratorium ( teknik
:- %uang sta'
A- %uang alat pembersi!
5ed-ratio 7 600 : (6-2)
5ed-nurse 7 6 : (3-?)
Kapasitas I./ :
- ? - 62 pasien
- (C? : terlalu ma!al D62 : tidak e'ekti')
Fuas ruangan : 4- 6@*: m(tiap pasien
)atu lantai dengan kamar beda!
Instalasi %aGat Jalan
Kamar 5eda!
Instalasi %aGat Inap
I01
Instalasi PeraGatan Intensi'
Indikasi masuk I./
6- Pasien sakit berat kritis* pasien tidak stabil
2- Pasien "ang memerlukan pemantauan intensi'
3- Pasien "ang mengalami komplikasi akut
$idak perlu masuk I./
6- Pasien mati batang otak
2- Pasien menolak
3- Pasien "ang se#ara medis tidak ada !arapan
dapat disembu!kan* misaln"a usila dengan gagal
3 organ ( lebi!
Indikasi keluar I./
6- $idak memerlukan lagi terapi intensi' karena
membaik atau memburuk dan man'aat terapi
sangat ke#il
2- 5ila dalam pemantauan intensi'* pasien tela!
stabil
3- $erapi intensi' tidak berman'aat pada :
- Pasien usila dengan gagal 3 organ ( lebi!
- Pasien mati batang otak atau koma "ang
menimbulkan keadaan "ang vegetati'
- Pasien dengan berma#am diagnosis seperti
PPO,* +antung terminal* .a metastasis
Keber!asilan terapi
6- /sia pasien
2- %iGa"at pen"akit sebelumn"a
3- Keadaan pen"akit sekarang
?- %espons ter!adap terapi
:- Fingkungan sosial pasien
A- Kualitas !idup pasien di masa depan
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
60
SYOK
)uatu sindrom patologik "ang ber!ubungan
dengan per'usi +aringan "ang +elek* serta adan"a
metabolisme sel "ang tidak normal
Klasi'ikasi :
- 3ipovolemik
- Kardiovaskular
- septik
- &na'ilaktik
Pato'isiologi :
$er+adi gangguan oksigenasi pada sel dan
+aringan
- O2 turun 4 glukosa turun --D &$P turun --D
mekanisme !omeostasis turun
- %adikal bebas meninggi --D kerusakan
membran sel* sistem enLim* mitokondria
- Faktat meninggi --D asidosis
- 1I.
$anda klinis
- $akikardia* nadi ke#il
- $ensi dara! ( ; (e-# vasokonstriksi)
- ;apas #epat dan dangkal
- Kulit pu#at dan dingin ( lembab
- Oliguria (untuk monitoring)
$ensi semula normal karena ada kompensasi
berupa takikardi* tetapi kemudian segera turun
,onitoring
- $ekanan dara!
- $ekanan vena sentral (.P)
- 3b* 3t
- %eduksi urin
- &nalisa gas dara! dan elektrolit
- Klirens #reatinin
- Koagulati' dara!
Pada s"ok septik +umla! intravasuklar tidak
menurun* tetapi "ang ikut sirkulasi menurun
karena adan"a penimbunan pada vena-vena
tertentu (misaln"a karena dilatasi) --D dapat
dipantau melalui .P
,etode &strum (&strup adala! orang "ang
pertama kali mengukur gas dara!)- ,asi!
digunakan ta!un A: - B0-an- )ekarang se#ara
komputerisasi* tidak dengan alat astrup- Ole!
karena itu lebi! baik digunakan &01-
)emua pemeriksaan laboratorium iala!
komposisi ekstraseluler "ang intravaskuler-
Klirens kreatinin untuk mendeteksi $;& (tubular
ne#roti# a#ute)
Koagulasi dara! untuk mendeteksi 1I.
Penatalaksanaan
- Oksigenasi ventilasi : P22P
- $erapi #airan : $)* $5KP
- Pemeriksaan bakteriologik - resistensi
- Obat inotropik : dopamin : - 30
ug(kg55(menit
1obutamin 20 - 30 ug(kg55(menit
- 1iuretikum
- &tasi gangguan perdara!an : !eparinisasi
- &tasi gangguan metabolik
- )teroid : kontroversial (perlu dosis tinggi)
Intubasi : tindakan paling aman untuk mengatasi
oksigenasi
Faringoskopi 4 endotra#!eal tube
Obat inotropik : memperta!ankan kontraktilitas
m"okard
5iasa digunakan kombinasi dopamin -
dobutamin
1iuretikum diberikan apabila keadaan umum
suda! membaik tetapi produksi urine belum
optimal
1osis : ?0 - A0 - 6A0 mg(kg55 I
.onto! : Fassi8
1osis !eparin : 2:0 - :000 unit 3 - ?8(!ari
1engan pemantauan koagulasi dara! tiap A - 62
+am
3ipoksia dapat men"ebabkan metabolik asidosis*
diberikan 5i#arbonat ----- I- 1engan
pemantauan 52 (base e8#ess) misaln"a - 6: 8
volume ekstraseluler 6(3 8 55
)teroid berguna pada keadaan s"ok septik tetapi
tidak rutin digunakan
$erapi
$u+uan :
- ,emperbaiki volume sirkulasi
- ,eningkatkan oksigenasi
- ,engoptimalkan 'ungsi +antung
.ara : %esusitas
- O2 bila perlu 6009 (Gaspadai ba!a"a
intoksikasi oksigen* tetapi pada kasus s"ok
"ang penting pasien selamat daripada
!ipoksia)
1iberikan !an"a dapat melalui intubasi
- .airan elektrolit ( kolorel
.o- %F* ;a.l
Kateter ;o- @ - 60 F-0- #airan)
6200 - 6?00 ml(menit
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
66
3t : men#apai 309
5ila perlu : dpamin atau dobutamin 2 - 6:
ug(kg55(menit
<$ilt $est=
)etela! resusitasi #airan dan tekanan dara!
normal
--D Posisi pasien diuba! duduk ( setenga! duduk
--D ukur lagi tekanan dara!
5ila ta!anan arteri rata-rata (,&P) turun 60 mm
3g --D masi! kurang #airan elektrolit 6000 ml
/ntuk meli!at #ukup tidakn"a resusitasi #airan
"ang kita berikan
Fluid .!allenge <Eeil-!enning=
(%umus 2 - :)
.P (km
320)
)ikap
Pengamatan
.P selama
60 menit
C @
D7 @ - C 6?
200 ml dalam
60 menit
600 ml dalam
60 menit
D76? :0 ml dalam
60 menit
)elama in'us
60 - > menit
;aik D : )top
)etela! 60
menit
;aik D 2 - C :
D 2
$unggu 60
menit
)top
$urun 2 $eruskan
in'us
)"ok !ipovolemi
5erkurangn"a volume instravaskuler* disertai
dengan kegagalan mekanisme kompensasi
'isiologis dan menurunn"a aliran dara! ke organ
tubu!-
Pen"ebab :
- Perdara!an
- Fuka bakar
- Peritonitis
)"ok kardiogenik
- 2tiologi : tersering in'ark miokardium
- 0ambaran klinik : sesuai dengan gagal
+antung akut
- Kulit dingin dan pu#at* vasokonstriksi
- 1ispnu* sianosis edema paru
- Oliguri* anuri
- Kesadaran menurun* koma
- 0angguan metabolisme
Penatalaksanaan
6- $indakan suporti' : ventilasi koreksi asam
basa
2- ,onitoring : $)* $5KP* (tekanan bagi
kapiler paru) &01
3- ,emperbaiki !emodinamik
0agal +antung akut kelu!ann"a bisa seperti
epigastri# pain- 3ati-!ati- In'ark miokardium-
$indakan-tindakan oksigenase* beri streptokinase
)"ok ana'ilaktik
- 2tiologi : reaksi autoimun (obat* protein
asing)
- 0ambaran klinis :
- ,asa laten C 30 menit
- Kulit : eritema* urtikaria* edema
- K1 : takikardi* !ipotensi
- %espirasi : spasme bronkus* obstruksi
laring
- 0astrointestin : nausea* vomitus
- ))P : ke+ang* koma
- Penatalaksanaan
- Oksigenase* ventilasi
- &drenalin : 0*3 - 6 mgram I,(I
- Plasma* #airan koloid
- &mino'ilin
)pasme laring !arus segera dilakukan
#ri#otirotomi (os #ri#oid ditusuk)
)"ok )eptik
- 2tiologi
5akteremia ole! positi' gram dan negati'
gram* sering disebabkan ole! endotoksin
negati' gram
- 0ambaran klinis
- &dan"a 'o#al in'eksi
- &dan"a 'ebris(!ipotermi
- Kardiovaskuler :
<Earm-!ipotension= --D pen"embu!an
#ukup baik (pada masa permulaan)
<.old-!ipotension= --D setela! berlan+ut*
'ebris !ilang karena adan"a vasokontriksi
- %espirasi : takipnu* !ipoksia
- 0in+al : oliguria* kadang-kadang <3ig!-
output=
- 3ematologik : 1I.
- 0angguan multi organ
- 0angguan metabolisme
- $erapi
- Fungsi sirkulasi dan kardiovaskuler
diperbaiki
- %espirasi --D dengan ventilator
Pelumpu! otot* sedasi kuat (diambil ali!
respirasin"a)
- 5erantas 'okal in'e#tion-n"a
,isaln"a : peritonitis --D laparotomi
PREMEDIKASI
Pemberian obat sebelum induksi anest!esia
dilakukan
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
62
.ara pemberian :
6- Per oral --D 6 - 2 +am
2- Parenteral I, 30 - A0 menit
3- Parenteral I detik
?- Per re#tal 6: - 30 menit
:- Intra nasal menit
$u+uan 'armakologik utama pre medikasi :
6- ,engurangi an8iet"
2- )edasi
3- &nalgesia
?- &mnesia
:- 2'ek antisialogogue 7 mengurangi sekresi di
rongga mulut dan +alan na'a
A- ,eningkatkan p3 #airan lambung
B- ,engurangi volume #airan lambung
@- ,en#ega! reaksi alergi
$u+uan sekunder 'armakologi premedikasi
6- ,engurangi aktivitas vagal +antung
2- ,emperlan#ar induksi anestesia
3- ,engurangi kebutu!an obat anestetik
?- &nalgesia pas#a anestesia
:- ,en#ega! mual dan munta!
Faktor-'aktor "ang mempengaru!i pili!an dosis
obat
6- /sia dan 55
2- )tatus 'isik
3- $ingkat kegelisa!an
?- $oleransi untuk obat depresan
:- Pengalaman buruk ter!adap obat premedikasi
sebelumn"a
A- 5eda! elekti' atau mendadak
B- Pasien raGat inap(raGat +alan
0olongan obat untuk premedikasi
6- )edati' (barbiturat* benLodiaLepin*
butiro'eran)
2- &nalgetik narkotik (mor'in* petidin* 'entanil)
3- &nti#!olinergik
?- &ntiemetik (droperidol* metoklopramid*
ondansetron)
:- Fain-lain (klonidin* antasid* 32-antagonis)
Obat-obat sedati'
0olongan barbiturat
6- Pentobarbital (nombutal)* sekobarbiturat
(sekonal)
- 2'ek sedati' kuat sampai !ipnotis
- $idak mempun"ai e'ek analgesia
- 1epresi sirkulasi dan pernapasan minimal
- 1apat melalui barier plasenta
- $anpa kombinasi dengan analgetik --D
gelisa!
- 1osis per oral ( I, : 6*: mg(kg (deGasa)
3*? mg(kg (anak)
2- Fenobarbital (luminal)
- 1osis per oral ( I, : 6*: mg(kg
- 1osis !ipnosis : 600 mg
0olongan benLodiaLepin
6- ,idaLolam (dormi#um)
- 2'ek antian8iet"* sedasi* amnesia dan
antikonvulsi
- $idak mendepresi napas dan sirkulasi
- $ak mempun"ai e'ek analgesik
- Farut air dan tidak memberikan rasa n"eri
(I, ( I)
- 1osis I
- 1osis per ---
2- 1iaLepam (valium)
- Febi! sulit larut air* memberikan rasa
n"eri
- Potensi 6(2 midaLolam
- 1osis per oral 0*6: mg(kg
- 1osis I, : tidak tetap
0olongan 5utiro'enon
6- 1e!idrobenLperidol (dbp) 7 droperidol
- 2'ek neuroleptik : anestesi neuroleptik*
analgesik neuroleptik (kombinasi dengan
petidin)
- 2'ek transJuiliLer
- asodilatasi pembulu! dara! tepi (sering
timbul !ipotensi bila se#ara I* ole!
karena itu beri in'us dulu)
- 2'ek antiemetik kuat (dosis 0*62: - 0*2:
I)
- 1osis premedikasi 7 0*6 mg(kg I, atau
I
- 1osis neurolept : 0*3 mg(kg
Pada dosis besar dapat ter+adi ge+ala-ge+ala
parkinson
Obat-obat analgetik narkotik
6- ,or'in
- Preparat opioid alami
- Obat analgetik narkotik standar
- ,endepresi ))P termasuk pusat
pernapasan
- 5ere'ek sedasi dan analgesia kuat
- ,or'in dapat men"ebabkan :
- Obstipasi ( konstipasi pas#a anestesia
- ,enurunkan basal metabolisme tubu!
- 2kskresi >09 melalui gin+al
- 1osis premedikasi deGasa : : - 60
mg()K(I
2- Petidin ( meperidin ( demerol
- ;arkotika
- 5ere'ek sedasi* analgesia dan
antispasmolitik
- 5ersama barbiturat : amnesia
- 1apat mendepresi napas
- ,ulut kering* berkeringat dan eu'oria
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
63
- 1osis premedikasi deGasa : :0 - 600 mg*
anak 6(2 - 6 mg(kg
3- Fentanil
- ;arkotik sintetik "ang sangat poten B: -
62: kali mor'in
- 1epresi napas dan kaku otot rangka
- 2'ek k!olinergik --D bradikardia
- 1osis premedikasi 0*0: - 0*6 mg(kgI,
)ide e''e#ts semua narkotik :
- 1epresi napas
- ,ual dan munta!
- ,elalui barier (saGar) plasenta
- Ketergantungan obat
&ntagonis narkotik :
- ;alokson
&ntik!olinergik
6- )ul'as atropin
- 2'ek antisialagogue
- 2'ek vagolitik kuat : men#ega!
bradikardia
- 5ersi'at bronkodilatasi
- ,enimbulkan takikardia
- ,eningkatkan su!u
- ,idriasis dan lakrimasi
- 1osis premedikasi 0*006 - 0*002 mg(kg
,enilai kedalaman anestesi tidak akan
adeJuat bila pasien sebelumn"a diberikan
obat premedikasi
2- )kopolamin
- 2'ek antisialagogue seperti sul'as atropin
- )edasi dan amnesia
- 2'ek vagolitik tetapi lebi! ringan dari
atropin
- $idak meningkatkan su!u tubu!
- 1osis premedikasi : 0*006 - 0*002 mg(kg
3- 0likopirolat (robinul)
- Obat antikolinergik sintetik
- 2'ek stimulasi ))P C daripada atropin
- 2'ek takikardi C daripada atropin
- 1osis premedikasi : 0*6 - 0*2 mg(kg
&ntiemetik
6- 1e!idrobenLperidol
2- ,etoklorpramid (primperan)
- ,eningkatkan motilitas eso'agus in'erior
dan relaksasi pilorus
- ,emper#epat pengosongan lambung
- 1osis : 60 - 20 mg I perla!an-la!an
3- Ondansietron (Lol'ran)
- ,eng!ambat reseptor : !idrositriptamin
dan srotonin
- ,ekanisme ker+a belum diketa!ui se#ara
pasti
- 5erguna untuk mengurangi munta! pas#a
kemoterapi
- 1osis antiemesis : ? mg (deGasa)
Fain-lain
6- &gonis reseptor al'a 2 adrenergik
6- Klonidin (#ortapres)
- ,emperkuat e'ek sedasi* anti an8iet"
dan analgesia
- 2'ek antis!ivering (menggigil)
- ,en+aga stabilitas kardiovaskuler
selama anestesia
- ,engurangi kebutu!an anestetik
- &nti!ipertensi
- 1osis : 3 - : mikrogram ( kg
2- &ntagonis reseptor 32
6- .imetidin (tagamet)
- ,engurangi volume sekresi #airan
lambung
- ,eningkatkan p3 #airan lambung
- 3ipotensi dan bradikardi
- 1osis : ?00 mg oral 6 - 2 +am sebelum
anestesi
200 mg I 6 - 2 +am sebelum anestesi
$u+uan anestesia :
6- &nalgesia
2- 3ipnosis
3- %elaksasi ( are'leksi
?- 1epresi simpatikum
2- %anitidin (Lanta8)
- ,engurangi volume #airan lambung
se!ingga aspirasi pneumoni dapat
di#ega!
- ,eningkatkan p3 #airan lambung
(s"arat aspirasi pneumoni p3 C 2*:)
dengan &- 32 --D p3 D 3*:
Kekurangan &32
- 3ipotensi dan bradikardi
1osis %anitidin : 6:0 mg(oral
:0 - 600 mg(I
3- &ntasid (5elusil* m"lanta)
- ,eningkatkan p3 #airan lambung
- ,eningkatkan tonus sp- eso'agus
- 1osis : 6: - 30## 30 menit sebelum
anestesi
Penelitian : mortalitas akibat aspirasi
pneumonia
- Hang mendapat antasid ( tidak --D tidak
berbeda
- Hang mendapat &32 --D lebi! sedikit
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6?
FARMAKOLOGI KLINIK ANESTESI
INHALASI
- ,etoksi'luran : ne'rotoksik
- ;20 : obat anestesi "ang paling ban"ak
digunakan
1e'inisi "ang perlu diketa!ui :
6- Konsentrasi
Fraksi gas dalam #ampuran gas (uap)
sebanding dengan volume gas tersebut dibagi
volume gas total dalam 9-
.onto! konsentrasi ;20 B liter dalam 02 3
liter iala! B09- Kalau ditamba! !alotan 69
berarti uap !alotann"a 600 ml
2- $ekanan bagian (partial pressure) sebanding
dengan 'raksin"a iala! konstanta 8 tekanan
total- .onto! : tekanan laodan 69 7 B*A
mm3g
3- ,&. (minimal alveolar #on#entration)
anestesi* in!alasi :
Konsentrasi minimal Lat tersebut dalam gas
alveoli "ang dibutu!kan untuk men#ega!
gerak dari :09
,&. anestesi in!alasi
Mat ,&. 9 Mat ,&.9
3alo 0*BB iso'lu 6*6:
2n'lu 6*B0 )avol'u 2*0:
1es'lu A*0 ;20 60?
.onto! :
2 ,&. is'lu 7 2*:09
0*: ,&. iso'lu 7 0*@:9
B09 ;2O 7 0*B ,&.
;2O (;itrous o8ide* dinitrogen mono8ide*
laug!ing gas)
)e+ara! ;2O
6- J- Pirestte" : penemu ;2O pada 6BB2
2- 3- 1av" : mengenalkan ;2O sebagai
analgetik
3- 0-.- .otton : a!li kimia demo ;2O sebagai
analgetik pada 6@??
?- 3- Eells : 1okter gigi #abut gigi tidak n"eri
:- 2- &ndreGs : 6@A@ a!li beda! mengenalkan
O2 sebagai #ampuran ;2O
A- &nestesi pertama dalam klinik (;2O* eter*
kloro'orm)
B- C 6>3? : induksi rumatan dengan in!alasi*
lalu I
@- )ekarang untuk ba"i - anak dan pasien takut
suntikan (3alo - sevo)
;2O untuk keperluan klinik :
6- 1isimpan dalam silinder Garna biru bentuk
#airan di atasn"a gas bertekanan
2- $ekanan gas ;2O di atas #airan :6 atm atau
B:0 psi pada su!u 20
o
.
3- Kemurnian D >>9
?- Pada pembuatan ter#ampur Lat lain :
a- ;itrogen* ;2 mengen#erkan gas anestetik
b- ;itrit o8ide* berikatan dengan 3b --D
!ipoksia
#- 5entuk bebas nitrit a#id dalam +aringan
--D edema paru
d- ;2O* oksida D tinggi merusak katup
mesin anestesi
e- &monia bersama uap air
)i'at-si'at 'armakologik ;2O :
6- $oksisitasn"a renda!
2- &nestetik lema! dengan ,&. 60?9* tapi
analgesin"a baik
3- Kelarutan dalam dara! dengan +aringan
renda!
?- $idak iritasi +alan napas* dengan sungkup
muka ------
:- $idak bau* enak untuk induksi
)i'at-si'at klinis ;2O :
6- ;2O 2:9 bersi'at sedasi sedang
2- ;2O :09 analgesin"a 7 60 mg mor'in (ker+a
diopiate reseptor)
;2O :09 mengurangi ge+ala ketagi!an obat
3- ;2O pun"a e'ek agonis ter!adpa reseptor
opioid atau dapat mengakit'kan sistem opioid
endogen-
)i'at analgetik ;2O dapat diantagonisir ole!
;alokson-
)i'at anestesin"a tetap* ada !ubungan dengan
kelarutan dalam lemak
?- ;2O B09 sendiri e'ek ter!adap .,%O2
minimal
:- ;2O merupakan vasodilator otak
;2O D :09 dapat menimbulkan e'ek tidak
men"enangkan seperti :
6- 28#itement (kegembiraan)
2- .on'usion (kebingungan)
3- 28!ilaration (keriangan)
?- Faug!ing (tertaGa)
:- Inabilit" to #ooperate (tidak mampu ker+a
sama)
A- Premedikasi an8iolitik (benLodiaLepin) dan
!ipnotik
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6:
2mpat kompartemen +aringan "ang dikenal :
.ura! Jantung
(.O)
5erat Organ
$otal
3ig!l" per'used tissue B:9 609
essel ri#! group Otak* gin+al*
+antung* !epar*
kulit
,us#le tissue group 6@9 :09
Fat tissue group :9 209
essel poor group 69 209
5iotrans'ormasi dan metabolisme
6- 3ampir semua ;2O dieliminir leGat paru
dalam bentuk murni ;2O
2- )ebagian ke#il leGat kulit* keringat (: -
60ml(menit)* ;2 !an"a 0*3 ml(menit-
)ebagian gas ;2O via urin dan usus
3- )ebagian lagi mengalami biotrans'ormasi
ole! usus* men+adi gas nitri# oksida* ;O2*
ammonia* atau ion nitrat larut air non volatil
;O
3-
* ;O
2-
* ;3
?-
?- ;2O plus N-%a" meng!asilkan nitri# o8ida
dan nitrogen dio8ida
2'ek ter!adap respirasi
6- )pasme laring minimal
2- $ak merangsang sekresi salivasi
3- ;2O distop pada bronkokonstriksi #epat
diserap --D atelektasis
?- .ega! dengan O2 6009 : - 60 menit
:- ;2O anestesi lema! perlu konsentrasi tinggi
supa"a pasien tidur
A- ;2O B09 s!i't P:0 to t!e rig!t dari 2A*@ ke
2@*? mm3g
2'ek pada traktus gastrointestinal
6- ,otilitas* tonus* sekresi tidak terganggu
2- ;2O masuk luman traktus gastrointestinal*
tekanan naik* distensi mual-munta!
3- Fiver pankreas tidak terganggu ke#uali
!ipoksi atau !iperkarbi
2'ek pada genito urin
Fungsi gin+al* buli-buli* produksi urin tidak
terganggu
2'ek ter!adap reproduksi
6- $onus dan kontraksi uterus tidak terganggu
saat !amil atau mela!irkan
2- $ransmisi leGat plasenta #epat
3- )etela! 60 - 6? menit konsentrasi ibu : 'etus
0*@
?- Jangan diberikan pada trimester 6 - 2* ada
resiko abortus dan kemungkinan kelainan
baGaan masi! diragukan
2'ek ter!adap otot skeletal
6- $ak ada relaksasi
2- $onus 'le8or ( ekstensor sedikit naik pada
induksi
2'ek pada sara'
6- &da resiko pas#a ;2O ter+adi anemia
megaloblastik
2- 1e'isiensi vitamin 562 4 ;2O --D eksaserbasi
mieloneuropati
3- Polusi ;2O --D polineuropati* otot lema!*
numbness (baal)* gatal
?- ;IO) (;at Institut 'or O##upational 3ealt!)
/)& --D ;2O C 2: ppm* 4 3alot!ane --D 0*:
ppm* tanpa ;2O C 2*0 ppm
3ipoksia di'usi
6- ;2O distop --D #epat keluar via paru
,engusir O2 --D !ipoksia di'usi
,engusir .O2 --D respirator" drive menurun
--D !ipoventilasi
2- : - 60 menit distop --D ;2O dalam alveoli
masi! :00 - @00 ml ( menit- ,en#ega!
!ipoksia beri O2 6009 dalam : - 60 menit
pas#a ;2O-
3- /ntuk men#ega! !ipoksia beri O2 6009
selama : - 60 menit pas#a anestesi
3alotan (Fluatan)
)i'at 'armakologik
6- Paten* non'lammable* noe8plosive*
!alogenakol et!ane
2- 5au enak* ideal untuk induksi in!alasi*
terutama pada anak
3- Pada su!u kamar stabil asal :
a- 1alam botol #oklat ta!an #a!a"a
b- 1iaGetkan dengan t!"mol 0*069
#- 1ekomposisi men+aid !idro#!lori# a#id
dan 'osgen
?- 1engan sedalime ada resiko terbentuk
generasi toksis potensial
:- ,erusak karet anestesi +adi lembek dan
membesar
A- ,&. !alo 0*BB9* ba"i 0*@?* orang tua 0*A?
Premedikasi
6- &tropin (melaGan bradikardi* !alo tak
!ipersekresi)
2- Petidin (atropin like* selain narkotik*
analgetik)
3- 1iaLepam* barbiturat (melan#arkan induksi)
Induksi
In!alasi terutama pada anak atau deGasa takut
+arum
Konsentrasi 2*0 - 3*: volume9
&- 1alam 60 menit --D relaksasi* kalaup erlu
semprot lido* dapat diintubasi
5- Kombinasi dengan ;2O lebi! #epat
%umatan
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6A
Konsentrasi 0*: - 6*: volume9 dengan ;2O
napas spontan-
.ukup relaks untauk beda! perut baGa!
2liminasi dan biotrans'ormasi
6- 2liminasi terutama leGat paru
2- ,etabolisme terutama ole! !epar 20 - ?:9
a- 6@9 metabolit sebagai komponen 'luorida
organik
b- 62 - 2:9 sebagai tri'luoro asetat
#- 69 sebagai inorganik 'luorida
3- %eaksi terutama !idroksilasi dengan
de!alogenasi* !asiln"a :
;onvolatil dieliminasi leGat urin
a- )ebagai tri'luoro-asetil a#id
b- Free bromide
#- Free #!loride
?- 3alo satu-satun"a anestesi "ang mengalami
reaksi redukti'
2'ek 'isiologi !alotan
6- $er!adap ))P
a- /kuran pupil mata 7 anestesi lain
tergantung dalam anestesi
b- asodilatasi serebral : .5F meningkat*
.5 meningkat* I.P meningkat* sulit
dilaGan dengan !iperventilasi
#- I.P 3alo D en'lu D iso'lu D susa! dilaGan
dengan !iperventilasi
d- $idak dian+urkan untuk beda! otak
2- $er!adap respirasi
a- &nestesi dalam --D depresi (napas
dangkal* lambat)
Eaktu insiprasi pendek* ekspirasi pan+ang
b- 5au enak* tidak merangsang sekresi +alan
napas* induksi D muda!
#- 1epresi otot interkostal --D dia'ragma
terdorong ke kranial
d- 5ronkodilator --D baik untuk asma
3- $er!adap kardiovaskular
a- $onus simpatis * dominasi vagus --D 5P
* 3% * .J * ) * ,&P
Kontraksi miokard * inotropik (-)*
diantagonis .a.l 609- Indeks #ardia#
609
b- ,anipulasi +alan napas --D a##entuate
vagal tone
#- $er!adap sirkulasi gin+al dan tliaka --D
vasodilatasi
$er!adap sirkulasi mesenterika --D
vasokonstriksi
d- 3alo dan adrenalin --D aritmia*
ventrikular premature beats
1osis adren dian+urkan pada !alo ,&.
--D 2*6 ug(kg atau 60 ml
6 : 600-000 untuk prosedur pendek
dengan 30 ml untuk prosedur 6 +am
3indari !iperkapnia
Pada (so'lu A*B ug(kg dan pada en'lu 60*>
ug(kg
e- &nak lebi! toleran ter!adap !alo 4 epi
dosis besar sampai 60 ug(kg tidak
aritmogenik
'- &ritmia tergantung tempat suntikan (naso*
mulut* muka kans aritmia )
3indari !alo pada beda! kepala - le!er*
perineal dan vaginal
KP : en#erkan C : ug(ml
?- $er!adap gin+al
a- )0P$ 62*:9* post op ikterus ?O
b- 3alo 6*: ,&. aliran dara! spleni# 2: -
309
#- 1epresi tonus saluran #erna* motilitas
lambung* "e"unum dan #olon -
:- $er!adap sambungan sara' otot
%elaksasi ringan --D #ukup beda! perut
baGa!
A- $er!adap uterus
a- %elaksasi uterus* baik sedang atau tidak
sedang !amil* ole! karena e'ek langsung
ter!adap otot polos uterus stimulasi
reseptor beta adrenergik
b- 3alo 69 depresi tonus* 'rekuensi dan
amplitudo kontraksi dapat diantisipasi
ole! pitosin
#- 3alo 29 relaksasi lengkap --D tidak dapat
diantisipasi ole! pitosin
B- 2ndokrin
a- 3ambat pelepasan insulin --D pada orang
tertentu --D !iperglikemia
b- Pada anestesi lama --D !ipoglikemia
#- )tress beda! --D
- Kortisol
- $estosteron* anabolik steroid 629
Pas#a anestesia
6- Puli! sadar #epat* umumn"a bebas eksitasi
2- Puli! orientasi dalam : - 60 menit
3- %e'leks protekti' kembali dalam beberapa
menit
?-
:-
2n'luran (elian)
)intesa 6>A3* digunakan 6>B2* 3alogenated
et!er-
;on'lammable* none8plosive (C:*@9 dalam ;2O
- O2)
Potensi sedang (Iso D poten)* iritasi +alan napas
minimal
)tabil tidak bereaksi dengan metabolit* tidak
terganggu #a!a"a
,&. 6*B menurun sesuai usia
&bsorbsi dan eliminasi
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6B
Iso'luran
--D /ntuk beda! otak
)i'at : ter!adap otak baik
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6@
ANESTESIA INTRAVENA
6B Januari 2000
1igunakan untuk :
- Induksi
- )uplemen
- &nestesia I total
- &nestesia balon
- &nestesia tunggal
Induksi : memper#epat dan melan#arkan
)uplemen : pada operasi "ang menggunakan
anestesia regional "ang
memungkinkan pasien trauma pada
ruas operasi- Hang tidak 'amilier maka
diberi sedasi-
3ipnosis ( amnesia
%elaksasi &nalgesia
Pada umumn"a obat-obat anastesia !an"a
mempun"ai e'ek !ipnotik sedasi
&nalgesia ter+adi karena depresi pada otak "ang
sangat dalam-
Obat-obatan I tidak menimbulkan relaksasi
otot-
1epresi pernapasan bukan ole! karena depresi
otot pernapasan melainkan depresi pusat
pernapasan
1ibuktikan dengan ---------- pada apneu
)i'at anestesia I ideal
6- Kimia
2- Farmakokinetik
3- Farmakodinamik
?- 3ipersensitivitas
:- 2'ek samping
Obat anastesia - apabila dilarutkan pKa-n"a akan
sama dengan p3 dara! dan e'ek keman+urann"a
tidak berkurang
1i dalam dara! dalam bentuk bebas sedikit*
ban"ak diikat dalam protein-
1istribusi #epat ke dalam otak dan +aringan lain*
ekresin"a #epat
5iotrans'ormasi dalam gin+al sedikit
2'ek akumulasi obat sedikit sekali
2'ek obat sesuai dosis "ang diberikan* tidak ada
si'at individual
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
6>
JENIS-JENIS AFFEREN PRIMER
6@ Januari 2000
Jenis 1iameter
(um)
,"elin Ke#epata
n 3antar
&
A - 22 tebal 33 - B:
&
2 - : tipis : - 30
. 0*3 - 3 - 0*: - 2
&: - $idak meng!antar in'ormasi n"eri
- Propriosepti'
: - $ou#!
- Pressure
: - )#eletal mus#le tone
: - Fast pain
- $ou#!
- $emperature
5 : Preganglioni# autonomi# 'ibres
;"eri akut
- Pen"ebab : stimulasi no#i#eptive* perlukaan*
proses pen"akit* 'ungsi abnormal otot (
vis#era
- ,uda! dideteksi
- Fokalisasi +elas
- )ebatas kerusakan +aringan
;"eri kronik
- ;"eri persisten : menetap 4 lama
- ;"eri re#urren : berulang ( kambu! dengan
interval
- ,enetap D 6 bulan di atas Gaktu batas
pen"embu!an
- 5erlangsung D A bulan
Mat-Lat kimia berperan dalam transduksi
Mat )umber 2'ek n"eri 2'ek pada
a'eren
Potassium )el-sel rusak 44 ,engakti'kan
)erotonin Platelet 44 ,engakti'kan
5radikinin Kininogen
Plasma
444 ,engakti'kan
3istamin )el mast 4 ,engakti'kan
Prostaglandin &s- arak!idorat
)el-sel rusak
4- )ensitasi
Feukotrien &s- arak!idorat
)el-sel rusak
4- )ensitasi
)ubstansi &''eren primer 4- )ensitasi
Penanggulangan n"eri
,ultidisiplin
Obat-obatan :
- ;on opioid ad+uvant
- Opioid ringan
- Opioid
- Opiat
Operasi :
- ;erve se#tion
- )"mpat!eotom" --D pada <5urger disease=
--D vasokonstriksi peri'er kedua tungkai --D
s"mpate#tomi pada lumbal
- ,"otoni
- Prosteri8 b!"Lotoni
6- %eseptor ,u6 ber!ubungan dengan analgesi
somatik dan visera
2- ,u2 ber!ubungan dengan depresi pe--------
3- 1elta ber!ubungan dengan analgesi somatik
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
20
RESUSITASI JANTUNG PARU
6> Januari 2000
,engembalikan 'ungsi napas dan atau sirkulasi
"ang ber!enti ole! sebab "ang datangn"a tiba-
tiba dan pada orang dengan kondisi tubu! "ang
memungkinkan untuk !idup normal selan+utn"a
bila kedua 'ungsi tersebut beker+a kembali-
Kapan %JP dilakukan
6- )erangan +antung (in'ark)
2- )erangan &dams-)toker
3- 3ipoksia mendadak
?- )engatan listrik
:- %e'leks vagal
A- $enggelam dan ke#elakaan ada peluang
!idup
Kapan %JP tidak dilakukan
6- Kematian Ga+ar
2- )tadium terminal pen"akit
3- )etela! 6(2 - 6 +am %JP gagal dipastikan
'ungsi otak tidak puli!
%esusitasi di!entikan
6- )irkulasi --D ventilasi spontan
2- /pa"a %JP diambil ali! "ang lebi!
bertanggung +aGab
3- Penolong terlalu leti!
?- Pasien din"atakan mati
:- 6(2 - 6 +am !ampir dipastikan 'ungsi otak
takkan puli! (nadi (-)* normotermi tanpa %J)
stadium terminal baru diketa!ui setela! %JP
dilakukan-
6- %JP bantuan !idup dasar
& : airGa" #ontrol : membebaskan +alan napas
5 : breat!ing support : napas buatan
. : #ir#ulation support : kompresi +antung
luar
2- &dvan#ed Fi'e )upport : &F)
5antuan !idup lan+ut : 53F
1 : 1rugs and 'luid
2 : 2K0
F : Fibrilation treatment
3- Prolonged Fi'e )upport : PF)
0 : 0auging
3 : 3uman mentation
I : I./
,ati
6- Fungsi spontan napas dan +antung tela!
ber!enti se#ara pasti atau irreversibel
2- $ela! terbukti ter+adi mati batang otak
Otak "ang tidak mendapat dara! (oksigen) akan
rusak dalam ? - A menit- Keber!asilan %JP
ditentukan ole! #epatn"a tindakan
0 - ? menit --D .lini#al deat! 5rain damage
not likel"
? - A menit 5rain damage
probable
A - 60 menit--D 5iologi#al deat! 5rain damage
probable
over 60 menit 5rain damage
almost #ertain
$anda dan ge+ala !enti napas
6- ,eli!at : tidak ada gerakan napas pada perut
dan dada
2- ,endengarkan : suara napas
3- ,erasakan : aliran suara napas
)umbatan +alan napas
- Fida!
- 5enda asing : misaln"a tumor* spasme
0erak triple +alan napas
6- ,enarik kepala ke belakang
2- ,endorong ra!an baGa! ke depan
3- ,embuka mulut
5- 5reat!ing support
Pernapasan buatan :
6- ,ulut ke mulut
2- ,ulut ke !idung
3- 5a"i : mulut ke mulut dan !idung
?- ;apas buatan dengan alat :
- Periksa nadi besar
- 5ila ada s"ok --D posisi kaki lebi! tinggi
dari kepala
Febi! baik melakukan resusitasi pada orang "ang
<sedang meninggal= daripada pada orang "ang
<tela! meninggal=
3enti +antung (#ardia# arrest)
Peng!entian tiba-tiba ker+a pompa +antung pada
organisme "ang utu! atau !ampir utu!
/tu! : organ vitalutu! (otak* +antung* paru-paru*
gin+al* !ati)* tungkai tidak termasuk
3enti +antung (#ardia# arrest)
0ambaran klinis ber!entin"a sirkulasi mendadak
"ang ter+adi pada seseorang "ang tidak diduga
mati pada Gaktu itu
- &sistole ventrikular
- Fibrilasi ventrikular
- $akikardia berat
- 5radikardia berat
.ardia# arrest --D sudden deat!
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
26
,ati klinis ada potensial men+adi !idup lagi*
maka dapat diberi %JP
)ebab !enti +antung
6- Pen"akit kardiovaskular
2- 3ipoksia akut
3- Kera#unan obat
?- 0angguan asam-basa ( elektrolit
:- Ke#elakaan : s"ok* listrik* tenggelam
A- %e'le8 vagal
B- &nestesia dan pembeda!an
@- $erapi dengan tindakan diagnostik medis
>- )"ok
1iagnosis !enti +antung
- $idak sadar
- &pneu atau <gasping=
- $erli!at seperti mati
- $idak teraba den"ut arteri besar (karotis*
'emoralis* brakialis)
- Earna kulit pu#at sampai kelabu
- Pupil dilatasi (tanda tamba!an)
P 2 tanda pasti !enti +antung
)irkulasi buatan
- Pi+at dada tertutup :
- ,anual
- ,ekanis
- Pi+at dada terbuka --D manual
- ,esin +antung paru (!eart lung ma#!ines)
Indikasi kompresi +antung dalam
- 1ada atau abdomen atas tela! terbuka
- 5eda! toraks "ang baru diker+akan
- 1e'ormitas dinding dada seperti skoirosis ------
- $rauma dada ( pata! iga +amak dengan !enti
+antung
- $amponade +antung
)irkulasi buatan
.ura! +antung :
- 2:9 normal (pada kompresi +antung luar)
- :09 normal (pada kompresi +antung dalam)
Per'usi serebral :
$anda-tanda prognostik "ang baik
- %e'leks-re'leks mata #epat sekali
- %e'leks-re'leks traktus respiratorius bagian
atas #epat kembali
5ila sirkulasi tela! spontan dan tekanan dara! D
A0 torr --D kompresi +antung dapat di!entikan*
tetapi tetap diaGasi terus
%esusitasi darurat dapat diak!iri bila :
6- )irkulasi dan ventilasi spontan tela! timbul
kembali
2- /pa"a resusitasi tela! diambil ali!
3- )eorang mengambil ali! tanggung +aGab
?- Penolong terlalu #apai
:- Korban din"atakan mati
A- )etela! dimulai resusitasi* kemudian
diketa!ui:
- )tadium terminal pen"akit
- 6(2 - 6 +am terbukti tidak ada dnadi pada
normotermia tanpa %JP
,ati normal
,ati karena pen"akit akut ( kronik "ang suda!
sedemikian rupa se!ingga "ang mati bukan #uma
+antungn"a sa+a tetapi organ-organ lain +uga-
Ole! karena itu %JP tidak perlu dilakukan
Pukulan pre#ordial :
4- 30 #m +arak
3an"a dian+urkan pada :
6- 3enti +antung "ang disaksikan
2- Pasien "ang dimonitor
3- Pasien & blo#k dengan pa#e maker
&turan-aturan
- 5eri pukulan tunggal ta+am dan #epat di atas
pertenga!an sternum dengan dasar kepalan
tangan bagian "ang lunak dari +arak 20 - 30
#m di atas dada
- 5erikan pukulan ini dalam menit pertama
sesuda! !enti +antung
- 5ila tidak ada respon "ang #epat* mulai
dengan langka!-langka! &5. "ang biasa
&lternati' dan tamba!an ter!adap pi+at +antung
- %JP batuk
- ,anuver tekanan +alan na'as tinggi
- Ikatan abdomen dan <mast=
- Kompresi abdominal intermiten dengan
%JP
- %JP impul tinggi
Komplikasi resusitasi
- Insu'lasi lambung --D regurgitasi dan aspirasi
- %uptura paru-paru --D pneumotoraks*
em'isema sub#utis
- /sa!a intubasi "ang lama --D as'iksia dan
!enti +antung
- Pata! iga --D pneumot!oraks atau
!ematot!oraks
- Pata! sternum
- %uptur !epar
- Kontusio paru-paru
- 2mboli sumsum tulang dan emboli lemak
- $amponade +antung
Pengak!iran resusitasi darurat
1in"atakan mati :
6- 5ila kemudian pasien tetap
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
22
- $idak sadar
- $idak timbul napas spontan
- 0angguan re'leks
- Pupil dilatasi
--D selama 6: - 30 menit --D mati otak
atau
2- 5ila terdapat tanda-tanda mati +antung
,ati +antung (#ardia# deat!) 7
&sistol listrik membandel (intra#table ele#tri#
as"stole) selama paling sedikit 30 menit sesuda!
%JP 4 terapi optimal
&5. %JP :
6- )adar kembali
2- ,ati
3- 5elum mati dan belum timbul den"ut +antung
spontan --D 12F 53F
?- 1en"ut +antung timbul
Kesadaran (-)
;a'as spontan (4-)
)edapat mungkin lakukan intubasi trakea
1 : drugs and 'luids (obat dan #airan in'us)
6- &drenalin 0*: - 6*0 mg (deGasa)
60 m#g(kg (anak)
I 7 pili!an pertama
Intratrakea : 6 ml 6O 4 > ml aJuades
Intrakardia
1iulang tiap : menit dengan dosis sama
2- ;a 5ikarbonat : 6 m2J ( kgI
1iulang tiap 60 menit dengan dosis 0*:
m2J(kg (tetapi tidak rutin)
Karena akan dipe#a! mena+di .O2 maka
+amin ventilasin"a
1osis adrenalin
)tandar
1eGasa : 0*: - 6 mg I --D : mgI (Fandner)
--D 6 mgI (&3& >2)
Interval : : menit --D 3 - : menit
Pediatri :
I 0*06 mg(kg I 3 - : menit --D
II 0*6 - 0*2 mg(kg I (bukan neonatus)
Obat I
I lebi! baik daripada 2$$
1osis 2$$ 7 2*: 8 I
1e'ibrilasi
1e'ibrilator eksternal automatik dan semi
automatik --D perbaikan !asil
Pada 'ibrilasi ventrikel* +angan men"era!
resusitasi bisa D 6 +am normal kembali
Fan+utkan %JP selama 2 menit sesuda! tiap kali
memberi obat
3enti +antung disaksikan --D bisa langsung ke 1
atau F
Kalau tidak disaksikan : &5.
6- --D s"ok balik 38 -----
2valuasi korban trauma ( gaGat darurat
)urve" primer : sadar K +alan napas K
pernapasan K nadi K
)e#ondar" surve" : la+u nadi* tekanan dara!*
napas* kulit* periksa dari kepala --D kaki #ari
luka ( 'raktur
- Obat pelemas otot beker+a pada otot lurik*
se!ingga pasien apneu- Kemudian dilakukan
napas buatan
- ,ati klinis : +antung dan napas ber!enti*
!arus diresusitasi
- ,ati #erebral : orang tidak sadar* tapi +antung
dan pernapasan masi! ada
- ,ati batang otak : tidak sadar* napas (-)*
den"ut +antung (4)* re'leks batang otak (-) --D
dianggap sebagai ma"at
- 5rain deat! : #erebrum 4 #erebral 4 batang
otak mati
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
23
KAPITA SELEKTA
Kepala 5agian &nestesi
&nestesioloi dan terapi intensi'
- &nestesia dan analgesia
- 0aGat darurat :
- I./
- %JP ( .P%
- &., ( I01
- Penanggulangan n"eri
- $erapi in!alasi
- ;euro regulasi ( detoksi'ikasi
0aGat :
- Pernapasan
- Jantung
- ,etabolik
- 0in+al
- dll-
)emua pasien gaGat "ang mendekati kematian (
terminal diraGat di I./ (raGat terapi intensive)
0aGat "ang belum terminal diraGat di bagian
lain* misaln"a bagian gin+al* +antung* sara'* IP1*
dll-
/mumn"a kegaGatan lebi! dari 6 organ
,isaln"a :
- 0aGat +antung (de#omp) 4 sumbatan napas
karena split "ang kental men"umbat napas
- 0aGat +antung (in'ark) --D de#omp --D s"ok
--D kombinasi berbagai kegaGatan
- Koma diabetikum dengan pen"ulit sumbatan
napas
%JP ( .P%
)emua resusitasi adala! tindakan agar penderita
"ang suda! sangat gaGat masi! tetap !idup-
.P% --D Paru : pernapasan
Jantung
%JP dilakukan pada #ardia# arrest
Prosedur-prosedur %JP ( pernapasan buatan*
kompresi +antung* pemberian #airan* sama
dengan "ang dilakukan pada anestesia di kamar
beda!-
&., 7 &#ute .are ,a#!ine
Pertolongan pertama pada pasien gaGat darurat
Klinik n"eri
)egala ma#am n"eri suda! dapat diatasi- 1i
Indonesia belum berkembang- ,isaln"a n"eri
akibat metastasis .a- )uda! diberi ma#am-
ma#am obat tidak mempan- 1i klinik n"eri dapat
dilakukan neurol"sis atau pemasangan
neurostimulator- &mbang rangsang dinaikkan
se!ingga tidak terasa n"eri-
33> :?: @@0 00> ?@> :0A B?> 6@2
2?