Nama
No. HP
Email
Instansi
Alamat Instansi
:
:
:
:
.................................................
Tgl ................ s/d Tgl ................
Jam ................ s/d Jam ................ BBWI/BTWI/BTWI*
.................................................
Hak akses ini saya ajukan untuk tujuan tersebut di atas dan hanya untuk keperluan
pengenalan aplikasi bukan untuk kegiatan yang melanggar undang undang hak cipta /
hak atas kekayaan intelektual yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan akan digunakan sebagaimanamestinya.
............................ , .................... 2013
Pemohon