Sakit Maag yang Tak Kunjung Sembuh

Univesitas Tarumanagara
Fakultas Kedokteran Dafid Pratama (4!""#4$
1
Kolelitiasis
2
Definisi
3

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu)

merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya
batu empedu di dalam kandung empedu (vesika
felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan
komposisi yang bervariasi.

Sedangkan batu di dalam saluran empedu

disebut koledokolitiasis.

Kolelitiasis lebih sering diumpai pada individu

berusia diatas !" tahun terutama pada #anita
dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu $
obesitas, usia lanut, diet tinggi lemak dan
genetik.
!
%
&
'
Fosfatidilkolin
Garam
Sangat
(enuh
)embentuka
n kristal
*atu
kolesterol
Substan+es in bile ,
+holesterol, pigment
---
Supersaturated
)re+ipitate from solution as
mi+ros+opi+ +rystals
.rapped in
gallbladder mu+us
)rodu+ing
gallbladder sludge
/rystals gro#,
aggregate, fuse
0orm
ma+ros+opi+
stones
1igration and
o++lusion
/ompli+ations of
gallstone disease
/ausing pain
(biliary +oli+)
2+ute +ompli+ations
/hroni+
0ibrosis and
loss of
fun+tion
)redisposition to
gallbladder
+an+er
2+ute +hole+ystitis
/holangitis
2+ute pan+reatitis
Pathophysiology of
Gallstones
3
4
1"
11
12
13
%enis ti&e batu (buku ajar ilmu bedah 'im de jong$
1!
1. Batu
kolesterol
- )aling sedikit mengandung '"5 kristal kolesterol, sisanya
adalah kalsium karbonat,kalsium palmitat dan kalsium
bilirubinat.
- *entuknya $ batu soliter,multipel
- )ermukaannya$ li+in /multifa+et, bulat,berduri seperti buah
murbei
2. Batu
Bilirubin / batu
pigmen
- *atu pigmen kolesterol kurang dr 2%5
- *erbentuk tidak teratur, ke+il2, dpt berumlah banyak
- 6arna bervariasi $ +oklat, kemerahan sampai hitam
- *entuk $ lumpur, atau tanah yg rapuh
- *atu sering bersatu membentuk batu yg lebih besar
- *atu pigmen yg sangat besar dapat ditemukan dlm saluran
empedu
- *atu pigmen terbentuk dalam kandung empedu terutama
terbentuk pd
gang.keseimbangan metabolik (an.hemolitik 7 sirosis tanpa
infeksi)
- )d asia tiimur dapat timeukan parasit,Clonorchis
sinensis,Fasciola hepatica dan Ascaris lumbricoides
3. Batu campuran
Batu Cholesterol Batu Calsium
Bilirubinat
Batu Pigmen Hitam
(entuk (ulat ) oval )
mulberry
Tidak teratur* ra&uh Tidak berbentuk*
se&erti bubuk
Ukuran (esar* soliter )
multi&le
Ke+il,ke+il* banyak Ke+il* majemuk
-arna Kuning &u+at .oklat* kemerahan* hitam /itam ) hitam
ke+oklatan
Kom&onen 0 1 kolesterol*
sisanya 2
kalsium karbonat*
kalsium &almitit*
kalsium bilirubinat
Kalsium bilirubinat*
kolesterol 3 4! 1
Derivat &olymeri5ed
bilirubin sisa 5at
hitam yang tidak
terekstrasi
6nsidens
terbanyak
7egara barat Umum di seluruh
dunia* banyak di 8sia
Timur
1%
(atu kolesterol
1&

8ntuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3

faktor utama $

Supersaturasi kolesterol

9ipomotilitas kandung empedu

:ukleasi/ pembentukan nidus +epat.

(atu Kalsium (ilirunat (Pigmen .okelat$
1'

*atu pigmen +okelat terbentuk akibat adanya faktor

stasis dan infeksi saluran empedu.

;nfeksi saluran empedu, khususnya <. /oli, kadar

en=im *>glukoronidase yang berasal dari bakteri
akan dihidrolisasi menadi bilirubin bebas dan asam
glukoronat.

Kalsium mengikat bilirubin menadi kalsium

bilirubinat yang tidak larut.
(atu Pigmen /itam
13

*atu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak

ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik
atau sirosis hati.

*atu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat

polymerized bilirubin. )atogenesis terbentuknya batu
ini belum elas.
hydro?ymethylglutaryl>+oen=yme 2
9arrison@s )rin+iples of ;nternal 1edi+ions, 1'th
edition
14

Kolesterol msk kdlm

empedu dlm bentuk
unilamelar bilayer
vesikel

2s. <mpedu
forming misel yg tdd
as.empedu, fospolipid,
kolesterol

A91B/o2C
Akolesterol

1utasi /D)'21
Eas.empedu (kembar
mono=igotik)

1utasi 1FC3 defek

sekresi kolesterol E
lesitin
2"
Fase supersaturasi Pembentukan inti batu Ukuran batu menjadi
besar
Kolesterol, phospolipid
(lecithin) dan garam
empedu adalah komponen
yang tak larut dalam air.

membentuk micelle yang

mudah larut.
dikonsentrasikan menjadi
lima sampai tujuh kali lipat.

keadaan supersaturasi
dimana kolesterol akan
relatif tinggi kolesterol akan
mengendap.
Pelarutan kolesterol
tergantung dari rasio
kolesterol terhadap lecithin
dan garam empedu
nti batu yang terjadi pada
fase bisa homogen atau
heterogen.
Inti batu heterogen bisa
berasal dari garam empedu,
calcium bilirubinat atau sel!
sel yang lepas pada
peradangan.
Inti batu yang homogen
berasal dari kristal
kolesterol sendiri yang
mengendap karena
perubahan rasio dengan
asam empedu.
"ntuk menjadi batu, inti
batu yang sudah terbentuk
harus cukup #aktu untuk
bisa berkembang menjadi
besar.
Pada keadaan normal
dimana kontraksi kandung
empedu cukup kuat dan
sirkulasi empedu normal,
inti batu yang sudah
terbentuk akan dipompa
keluar ke dalam usus
halus.
Bila konstruksi
kandung empedu lemah,
kristal kolesterol yang
terjadi akibat supersaturasi
akan melekat pada inti
batu tersebut.
21
a. Fase Supersaturasi
002 G 12B dilapis
garam empedu
mi+elle
dalam kandung
empedu
dikonsentrasikan
menadi %>'? lipat
Konsentrasi
kolesterol akan
relatif tinggi
Kolesterol akan mengendap
22
b. Fase Pembentukan inti batu (Nukleasi)
*atunya homogen
Baram empedu, +al+ium
bilirubinat, sel>sel yang lepas
pada peradangan
*atunya heterogen
Kristal kolesterol yang
mengendap karena
perubahan rasio dengan
asam empedu
23
c. Fase pertumbuhan batu menjai besar
1ikrokristal
Kontraksi kandung
empedu lemah
1ukus berlebihan dari
kandung empedu
mengikat kristal
kolesterol
$ Fiabetes 1ellitus
$ Kehamilan
$ )emberian total parental nutrisi yang
lama
$ Setelah operasi trunkal vagotomi,
Kristal kolesterol akibat
supersaturasi, melekat
pada inti batu
2!
! faktor penting dlm
patogenesis batu kolesterol

9ipersaturasi kolesterol
dlm kandung empedu

)er+epatan terbentuknya
kristalisasi kolesterol

Bangguan motilitas
kandung empedu dan
usus (hypomotility) --
saturasi

9ipersekresi mukus
nu+leated +rystal
(kolesterol) tertahan
adi batu
Cobbins 7 /otran, )athologi+ *asis of
Fisease 3e
2%
Patogenesis &embentukan batu kolesterol
- .ergantung kapasitas
daya larut
- Bertambah sekresi
kolesterol atau
- penurunan relati! asam
empeu / !os!olipi
)engendapan kristal kolesterol di atas
12.C;KS ;:HCB2:;K
Ke+epatannya ditentukan o/ ke+epatan
relatif pelarutan 7 pengendapan
Struktur matriks $ <:F2)2: 1;:<C2I
1<:B2:F8:B B2C21 K2IS;81
1. Penjenuhan
empedu oleh
kolesterol
)enenuhan kolesterol
berlebihan tdk m@btk batu
ke+uali ada nidus dan
menimb. Kristalisasi
> :idus berasal dari $
);B1<: <1)<F8,
18KH)CH.<;:,I<:F;C,)
CH.<;: I2;:,*2K.<C;2
/*<:F2 2S;:B
Peningkatan ekskresi
kolesterol empeu
teradi pd $ H*<S;.2S,
F;<. .;:BB; K2IHC; 7
KHI<S.<CHI, H*2.
1<:B2:F8:B
<S.CHB<:/KIH0;*C2
.
Penurunan relati! asam
empeu $
)enderikta gangguan
absorbsi di ileum /
gangguan daya
pengosongan primer
kandung empedu
2. Pembentukan nidus
3. Kristalisasi
4. Pembentukan batu
Iiver +ells
/holesterol,
phospholipid
(le+ithin)
8nilamelar
vesi+les
*ile salts , detergent for fat digestion
7 absorbtion
1i+elles
(soluble)
Io#er
+arrying
+apa+ity than
vesi+les
/holestero
l ---
Supersaturation
of bile #ith
+holesterol
/holesterol
monohydrate
+rystals
"#$%&S'&($%
S'$N&S
Cholesterol Stones Pathogenesis
2&
Iiver +ells *ilirubin
1ost >
+onugated
8n+onugate
d
Soluble 7 stable
Iike fatty a+id,
phosphate,
+arbonate, and
other anions
.ends to form
pre+ipitates #ith
/al+ium (insoluble)
/a enters bile
9emolysis,
+irrhosis
8n+onugated
bilirubin ---
/a bilirubinate
+rystali=e
0orm stones
Jarious
o?idations
(et bla+k +olor
B%)"*
P+,-&N'
S'$N&S
la!k Pigment Stones
Pathogenesis
2'
*ile : Sterile
Hbstu+tion,
stri+ture
Stasis
/oloni=ed
#ith ba+teria
9ydroli=e
+onugated
bilirubin
8n+onugate
d bilirubin
---
)re+ipitation of
/a bilirubinate
+rystals
9ydrolysis
of le+ithin
Celease of
fatty a+id
/lay>like
+onsisten+
y
B($.N
P+,-&N'
S'$N&S
ro"n Pigment
Stones
Pathogenesis
23
/holesterol
Ballstones
/oloni=ed #ith
ba+teria
Ballbladder mu+osal
inflammation
Iyti+ en=ymes from
ba+teria 7 leuko+ytes
9ydroli=e bilirubin
+onugates 7 fatty a+ids
2++umulation of /a
bilirubinate, +a salts G
+holesterol stones
-+/&0
,)%%S'$N&S
#i$ed Stones
Pathogenesis
24
Tanda dan 9ejala
3"

Fapat dibagi menadi 3 kelompok $

*atu asimptomatik (3"5)

*atu empedu simptomatik

)asien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut,

ikterus, kolangitis, pankreatitis)

Kolik bilier nyeri di perut atas berlangsung - 3"

menit dan K 12 am, lokasi nyeri di perut atas atau
epigastrium tetapi bisa uga di kiri dan prekordial
31

Keluhan 8tama $
1. :yeri
2. :yeri kolik pada kuadran kanan atas
(1%mntan)
3. :yeri alih ke bagian belakang
pundak kanan
!. :yeri setelah makan makanan
berlemak
%. (aundi+e
&. Femam

Keluhan lainnya $
1. 1ual dan muntah
2. 0latus
3. 1alabsorbsi makanan
!. dispepsia

Kalau td kolesistitis

keluhan nyeri menetap 7

bertambah pd #kt tarik
napas dalam 7 se#aktu
K< tersentuh uung ari
tangan sehingga pasien
berhenti menarik napas,
yg merupakan tanda
rangsangan peritoneum
setempat

Kalau td kolangitis

demam, mengigil, ikterus 7

urin ber#arna gelap yg
hilang timbul

(ika ikterus obstruksi

berkepanangan

pruritus, terutama di
daerah tungkai

)d kolangitis dgn sepsis

yg berat

kega#atan disertai syok 7

gangguan kesadaran
32
Pemeriksaan Fisik
33
1. *atu kandung empedu
2. )ada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan
punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung
empedu.
3. .anda -urph1 positi! apabila nyeri tekan bertambah
se#aktu penderita menarik nafas panang karena
kandung empedu yang meradang tersentuh uung ari
tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.
!. *atu saluran empedu
%. *aru saluran empedu tidak menimbulkan geala dalam
fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik.
Pemeriksaan :aboratorium
3!

:ormal pada pasien asimptomatik dan tanpa

komplikasi kolik billier

Ieukositosis +holesistitis / infeksi lain

transaminases proses hepatik

9yperbilirubinemia dan fosfatase alkali bukti

obstruksi saluran empedu

Iipase yang tinggi pankreatitis

Pemeriksaan :aboratorium
3%

8i <ksresi *ilirubin

*ilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin

terkonugasi dieksresi dalam urin bila kadarnya
meningkat dalam serum, mengesankan adanya
obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. 8rin
ber#arna +oklat bila diko+ok timbul busa ber#arna
kuning.

8i en=im serum

2lkaline posfatase dibentuk dalam hati dan

dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan
meningkat ika teradi obstuksi biliaris. :ilai normalnya $
3">12" ;8/I atau 2>! unit/dl.
Pemeriksaan Penunjang
3&

2bdominal ultrasound (8SB)

2bdominal /. s+an

<ndos+ope retrograde +holangiography (<C/))

<ndos+opi+ ultrasound

1agneti+ resonan+e +holangiopan+reatography

(1C/))

)er+utaneous transhepati+ +holangiogram ()./2)

3'
33
34
!"
!1
Pemeriksaan ;adiologi (Foto Polos 8bdomen$
!2

0oto polos abdomen tidak memberikan gambaran

khas.

9anya 1">1%5 batu kandung empedu yang terlihat

radioopak.

Kadang kandung empedu yang mengandung +airan

empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan
foto polos.
Ultrasonografi
!3

8ltrasonografi mempunyai deraat spesifisitas dan

sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi $

*atu kandung empedu

)elebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra

hepatik.

Finding kandung empedu yang menebal karena fibrosis

atau udem.
!!
Tatalaksana
!%

8F/2 (8rsodeo?y+holi+ 2+id)

Fosis 3>1"mg/kg/day selama &>2! bulan

<fektif pada batu ukuran ke+il (K%mm)

(arang digunakan karena harga yang mahal dan sering

teradi rekurensi

/F/2 (/henodeo?y+oli+ 2+id)

Sangat arang digunakan

<fek samping lebih berat dan kurang efektif dibandingkan

dengan 8F/2
Tindakan (edah
!&
!'
!3
<=tra+or&oreal Sho+k -ave :ithotri&si (<S-:$
!4

Fisintegrasi batu dengan gelombang keut sehingga menadi

partikel yang lebih ke+il.

.uuan agar kelarutannya dalam asam empedu menadi

meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus
dengan kontraksi kandung empedu uga menadi lebih
mudah.

Setelah terapi <S6I dilanutkan dengan terapi disolusi

untuk membantu melarutkan batu kolesterol.
Kriteria <S-:
%"

Kriteria 1uni+h

.erdapat ri#ayat akibat batu

tersebut (simptomatik)

)enderita tidak sedang hamil

*atu radiolusen

.idak ada obstruksi dari saluran

empedu

.idak terdapat aringan parut

pada alur transmisi gelombang
keut ke arah batu

Kriteria Fublin

Ci#ayat keluhan batu empedu

*atu radiolusen

*atu radioopak dengan diameter

kurang dari 3 +m untuk batu
tunggal atau bila multiple
diameter total kurang dari 3 +m
dengan umlah maksimal 3

0ungsi konsentrasi dan kontraksi

kandung empedu baik
Pen+egahan
%1

Karena komposisi terbesar batu empedu adalah

kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol
tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak he#ani.

Syarat>syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu$

Cendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang

mudah di+erna.

/ukup kalori, protein dan hidrat arang. *ila terlalu

gemuk umlah kalori dikurangi.

/ukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut

dalam lemak.

.inggi +airan untuk men+egah dehidrasi.

Prognosis
%2

Iess than half of patients #ith gallstones be+ome symptomati+.

.he mortality rate for an ele+tive +hole+yste+tomy is ".%5 #ith less than
1"5 morbidity.

.he mortality rate for an emergent +hole+yste+tomy is 3>%5 #ith 3">%"5

morbidity.

0ollo#ing +hole+yste+tomy, stones may re+ur in the bile du+t.

2ppro?imately 1">1%5 of patients have an asso+iated +holedo+holithiasis.

.he prognosis in patients #ith +holedo+holithiasis depends on the presen+e

and severity of +ompli+ations.

Hf all patients #ho refuse surgery or are unfit to undergo surgery, !%5
remain asymptomati+ from +holedo+holithiasis, #hile %%5 e?perien+e
varying degrees of +ompli+ations.
%3
%!
%%
Kolesistitis
%&
D<F676S6
%'

/hole+ystitis $ )eradangan kandung empedu

2+ute bentuk peradangan yg biasanya disebabkan

oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu dg tanda
yg bervariasi dari edema dan kongesti ringan sampai
infeksi berat dengan gangren dan perforasi

/hroni+ peradangan kandung empedu dg geala yg

relatif ringan yg menetap u/ #ktu yg panang
(Kamus Kedokteran Dorland 29th Ed)
%3
P)'$,&N&S+S
/hemi+al irritation
;nflammation
1u+osal phospholipase $
hydroli=ed luminal le+ithin
lysole+ithin
:ormally prote+tive
gly+oprotein mu+ous
layer disrupted
mu+osal ephitelium
e?posed dire+t
detergent a+tion of bile
salts B* dismotility --
A intraluminar pressure
distended B*
Celieved inflammatory
response L & #eeks
-
B* #all is+hemia
ne+rosis
> venous outflo#
obstru+tion
%4
Klasifikasi Kolesistitis
&"
%&'()%*+,,+

-kut

Kalkulosa

-kalkulosa

Kronik
<tiologi
&1
%kut Kronik
Stasis +airan empedu *atu empedu
;nfeksi kuman ;nfeksi mikroorganisme angka #aktu
yang lama
;skemia dinding kandung empedu .imbul akibat kolesistitis akut
*atu kandung empedu di duktus
sistikus
K22 $ pasien dira#at +ukup lama 7
mendapatkan nutrisi parenteral
Faktor ;isiko
%kut Kronik
)erempuan Ci#ayat kolesistitis akut yang berulang
Hbesitas
8sia - !" tahun
9ejala Klinis
&2
%kut Kronik
Kolik perut di sebelah kanan atas /
epigastrium
Fispepsia
:yeri tekan Casa penuh di epigastrium
terutama stlh mkn berlemak hilang
stlh senda#a
Femam :ausea (terutama setelah makan
makanan berlemak)
Casa sakit menalar ke pundak atau
skapula kanan (berlangsung &" menit
tanpa reda)
Kolik berulang
1urphy sign (G) ;kterus
:yeri lokal di daerah kandung empedu
1urphy sign (G)
&3
2K8. KCH:;S
)emeriksaan
fisik
$.eraba massa kandung empedu.
$ :yeri disertai tanda peritonitis lokal
$ 1urphy sign (G)
$ ikterus ada sumbatan saluran
empedu ekstrahepatik
$:yeri lokal di daerah
kantung empedu
$ 1urphy sign (G)
$ ikterus 7 kolik berulang
)em
laboratorium
$ leukositosis
$ SB). 7 SBH. A
$ 2I) A
$ nyeri makin hebat 7 suhu A
$ empiema 7 perforasi kantung
empedu
*iasanya normal
Fiagnosis
S+anning dengan radiofarmaka
gambaran duktus koledokus tanpa
gambaran kandung empedu pada
kolangiografi intravena.
Kolesistografi oral,
Kolangiografi, 8SB lihat
kolelitiasis
8SB penebalan dinding kandung
empedu, batu, saluran empedu
ekstrahepatik
<C/) untuk batu
kandung empedu dan duktus
koledokus.
Kolesistografi oral, skintigrafi lihat
duktus +holedo+hus tp tidak lihat
kantung empedu
&!
2K8. KCH:;S
Bambaran
Kandung
<mpedu
Kandung empedu
membesar
.egang
<dematus
1erah menyala
Sering dibungkus oleh
eksudat fibrinosupuratif
Faerah dengan nekrosis
gangrenosa
Finding se+ara khas
menebal 7 edematus
8lserasi peradangan luas
pada mukosa
*atu hampir selalu ada
tidak arang terdapat dalam
leher kandung empedu
$ Kandung empedu mungkin
membesar, tetapi lebih
sering melisut
$ Serosa mungkin halus atau
suram karena adanya
fibrosis subserosa
$ Finding menebal
bervariasi, abu>abu
keputihan, kenyal
$ *iasanya ada batu
$ 8lserasi mukosa arang
$ Ceaksi peradangan
infiltrasi monosit
$ 0ibrosis pada tingkat
submukosa dan subserosa
/isto&atologi
&%
Kolesistitis akut Kolesistitis kronik
1akroskopik $
> )ada fase akut K.<. membesar
2 >3 ? tegang, #arna merah > hiau
kehitaman.
> )endarahan pada serosa
> Kadang>kadang isi nanah M
empiema
> Finding K.<. menebal, konsistensi
kenyal
> *ila mukosa terdapat pendarahan
dan aringan nekrotik luas disebut
kolesistitis gangrenosa.
> 1enyebabkan luka>luka ke+il
perforasi rongga peritoneum
peritonitis.
1akroskopik $
Finding K.<. menebal akibat fibrosis
tanda>tanda keradangan N
1ikroskopik $
> Finding K.<. membengkak
> Kongesti ).F. infitrasi )1: ar.
:ekrotik
1ikroskopik $
Finding K.< menebal fibrosis
;nfiltrasi sel 1.:
&&
2K8. KCH:;S
.erapi dan
pengobatan
8mum
$;stirahat.
$:utrisi parenteral.
$Fiet ringan.
$Hbat untuk mengurangi nyeri
petidin dan antispasmodik
*eri antibiotik +egah $
$ peritonitis
$ kolangitis
$ septisemia
Karena <.+oli, Strep.fae+ialis,
Klebsiella beri 2ntibiotik gol
ampisilin, sefalosporin, dan
metronida=ol.
$ :)H (nothing per oral)
pemberian +airan 7 elektrolit
s+r ;J memberikan B;.
#aktu utk beristirahat
$ :aikkan ke bentuk diet
rendah lemak setelah geala
fase akut mereda
$ 2ntispasmodik atau
anti+holinergi+ utk KK kolik
bilier
$ 2ntibiotik +egah infeksi
$Kolesistektomi laparoskopik
Diagnosis (anding
&'
%kut Kronik
)enalaran nyeri spinal ;ntoleransi lemak
2pendiks yang
retrosekal
8lkus peptikum
Sumbatan usus Kolon spastik
)erforasi ulkus peptikum Karsinoma kolon kanan
)ankreatitis akut )ankreatitis kronik
;nfark miokard Kelainan duktus
koledokus
8kut Kolesistitis
&3
Kolesistitis Kalkulosa 8kut
&4

)eradangan akut kandung empedu yang

mengandung batu

<tiologi$ obstruksi du+tus +ysti+us

1erupakan penyulit utama tersering pada batu

empedu dan penyebab tersering dilakukannya
kolesistektomi
Kolesistitis 8kalkulosa 8kut
'"

%>125 kolesistektomi yang dilakukan atas indikasi kolelitiasis akut

tidak mengandung batu empedu

Sebagian besar teradi pada pasien yang sakit berat$

Keadaan pas+a operasi maor nonbiliaris

.rauma berat (ke+elakaan lalin)

Iuka bakar luas

Sepsis

0aktor yang berperan$

Fehidrasi

Stasis dan pengendapan dalam kandung empedu

Bangguan pembuluh darah

Kontaminasi bakteri
<tiologi
'1
Etiologi Keterangan
Kolesistitis akut Stasis +airan em&edu
6nfeksi kuman
6skemi dinding kandung em&edu
Ke&ekatan +airan em&edu
Kolestrol >
:isolesitin ? &rostaglandin merusak la&isan
dinding inflamasi ? su&urasi
Kolesistitis akut akalkulus P dira'at lama da&et nutrisi se+ara &arenteral
Keganasan kandung em&edu
Kom&likasi demam tifoid ? DM
'2
'3
Patofisiologi
'!
1. Hbstruksi duktus sistikus
2. ;nfeksi stasis empedu
3. /airan empedu transparan (Ball
bladder hidrops)
!. /airan empedu purulen (nanah)
empiema
%. )embuluh darah terepit iskemi
nekrosis )hlegmonosa dan
gangrenosa Ball bladder
&. )erforasi
'. )eritonitis
3. Syok septik
4. Kematian
Patogenesis
'%

(eas kimia

Ketidakseimbangan komposisi empedu menginduksi teradinya

peradangan karena eas kimia.

*atu empedu

1engakibatkan trauma pada dinding empedu yang merupakan

faktor predisposisi invasi bakteri.
Iisolesitin OtoksikP
lesitin
0ospolipase
Oberasal
dari
mukosaP
menghidrolisis
Patogenesis
'&
*atu empedu tersangkut
Fi duktus sistikus
Bangguan pengosongan
Jesika biliaris
.ekanan intralumen A
<dema dan
2liran vena terganggu
;skemia
:ekrosis
*atu empedu dalam
vesika biliaris
:ekrosis tekanan lokal
8lserasi
)eradangan akut
1ukosa +edera
<n=im pankreas
atau en=im lisosom
Iisolesitin
toksik lokal
;nfeksi
bakteri sekunder
Beala > geala
H*S.C8KS;
F8K.8S
S;S.;K8S H/
*2.8 <1)<F8
K<I82CK2:
0HS0HI;)2S<
(<);.<I;81
K2:F8:B
<1)<F8)
9;FCHI;S;S
I<S;.;:
IDSHI</;.9;:
( 1<1*C2:<>
2/.;J< .HQ;:)
F;SC8)S; 18K8S
BI;KH)CH.<;:
)CH.<K.;0
<);.<I;81
:HC12I
1<I<12
9
C8S2K G
;:0I212S;
18KHS2 7
18C2I
2KS; F<.<C(<:
B2C212 <1)<F8
DB
.<CKH:S<:.C2S
;
)CHS.2BI2:F;
:
F;S.<:F<F
B2II*2IFF<C
ACUTE CALCULOUS CHOLECYCTITIS
''
ACUTE ACALCULOUS CHOLECYCTITIS
2. Sistika (S;CK8I2S; KHI2.<C2I O>P )
;SK<1;2
F<9;FC2S; 7
18I.;)I<
*IHHF
.C2:S08S;H:
);B1<:
. IH2F
.
9;)<C2I;1<:.2S;
7 2SS;.<F
J<:.;I2S;
B2II*I2FF<
C S.2S;S
GANGREN & PERFORASI
;:0I212S; 7
<F<12
F;:F;:B
B2II*I2FF<C
Infark transmular
H*S.C8KS;
2C.<C;2I 2K8.
D2:B 1I82S
1<I<62.; F;:F;:B
'3
,ejala klinis Pemeriksaan !isik Pemeriksaan lab
Kolik perut kanan atas
epig
.eraba massa K< Ieukositosis
:yeri tekan :yeri tekan G
peritonitis lokal
A serum transaminase
7 fosfatase alkali
Femam 1urphy@s sign
Sakit menalar ke
pundak kanan/skapula
kanan
;kterus (2"5 kasus) *ilirubin K!," mg/dI

Keluhan nyeri bertambah hebat G suhu tinggi G

leukositosis berat kemungkinan empiema dan
perforasi kandung empedu.
'4
Diagnosis
3"
Pemeriksaan *eterangan
8SB 1emperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding K<,
batu 7 sal. <mpedu ekstra 9
Kepekaan 4">4%5
Skintigrafi sal.empedu 1emakai =at radioaktif 9;F2 / 44n .+& ;minodia+etid a+id
.erlihat gambaran duktus koledokus tanpa adanya
gambaran K< pada pemeriksaan kolesistografi oral
/.>s+an abdomen Kurang sensitif dan mahal
1emperlihatkan abses perikolesistik ke+il (tidak kelihatan
pada 8SB)
2ppendi? retrosekal
Sumbatan usus
)erforasi ulkus
peptikum
)ankreatitis akut
;nfark miokard
F;2B:HS;S
*2:F;:B
31
Tatalaksana
32
Pengobatan umum %ntibiotik edah
;stirahat total 2mpisilin Kolesistektomi
laparoskopik
:utrisi parenteral Sefalosporin
Fiet ringan 1etronida=ol
)etidin G antispasmodik
(anti nyeri)
(<.+oli, Strep.fae+alis,
Klebsiella)
Kerugian k.laparoskopik Keuntungan k.laparoskopik
.rauma sal.empedu 1engurangi rasa nyeri pas+a operasi
)endarahan 7 kebo+oran empedu 1enurunkan angka kematian
Iebih baik (se+ara kosmetik)
memperpendek lama pera#atan di
CS
1emper+epat aktivitas )
33
Prognosis
3!

Sembuh spontan (didptkn pada 3%5 kasus) sekalipun

kandung empedu menadi tebal, fibrotik, penuh dgn batu
7 tdk berf? lgi.

Kdg menadi kolesistitis rekuren.

Kdg berkembang +ptgangren, empiema 7 perforasi

kandung empedu, fisitel, abses hati atau peritonitis
umum. Fpt di+egah dgn pemberian antibiotik yg adekuat
pd a#al serangan.

.indakan bedah pd pasien -'% thpronosis elek, di

samping kemungkinan bnyk timbul komplikasi
pas+abedah.
Kronik Kolesistitis
3%
Definisi ? <tiologi
3&

Suatu keadaan dimana mukosa 7 aringan otot polos

kandung empedu diganti dgn aringan ikat, sehingga
kemampuan utk memekatkan +airan empedu hilang.

Fisebabkan o/ kolesistitis akut yg berulang>ulang.

Kapita selekta kedokteran
Gejala klinis
Fispepsia ;kterus
Casa penuh di epigastrium :yeri lokal daerah K<
:ausea (setelah makan makanan
berlemak)
Kolik berulang
Ci#ayat penyakit batu empedu 1urphy@s sign (G)
Pemeriksaan fisik
$Selama serang kolik nyeri tekan C8R kanan
$2simtomatik tanpa gambaran fisik apapun
$;kterus tidak ada (ke+uali ada batu yang masuk
ke duktus koledokus)
$.idak ada demam
&aboratorium 1enyingkirkan kelainan sel hati
Pen!itraan
8SB, kolesistografi oral, kolangiografi
identifikasi batu empedu 7 disfungsi kandung
empedu
<C/) batu kandung empedu 7 duktus
+holedo+us
3'
Tatalaksana
33

Kolesistektomi (konvensional / laparoskopik)

(ika di+urigai adanya batu pada saluran empedu, maka

harus dipastikan terlebih dahulu karena proses
pembuangan batu di saluran empedu sulit dilakukan dan
membutuhkan alat khusus

(ika ditemukan peningkatan bilirubin yg signifikan setelah

operasi indikasi komplikasi
Kom&likasi
34
K'/P(K-+
0)+K1P+ K),)1-2G-2
)/P)/-
Progresi3itas kolesistitis dgn obstruksi d. +istikus
yg persisten thp superinfeksi empedu stagnan
dengan organisme bakteri yang membentuk pus
0emam ., nyeri 1"4 .,
leukositosis, prostrasi (lelah .)5
risiko . sepsis Gram!negatif
dan6atau perforasi
&01'P+
'bstruksi d. +istikus yg diperpanjang, biasanya
dengan kalkulus besar yg soliter lumen
gallbladder terobstruksi distensi progresif, sel
epitelial mukosa produksi hidrops (transudat jernih)
atau mukus
-simptomatik, nyeri 1"4 .5 tidak
ada tenderness massa yg kadang
mluas dari 1"4 ke fossa iliaca
kanan
G-2G1)2)
skemia dinding dan nekrosis jar sempurna atau
tak sempurna perforasi
P)1F'1-+
7erisi omentum atau adesi yg diproduksi infllamasi
rekuren gallbladder abses (superinfeksi bakteri)
2yeri 1"4 sebentar 8 peritonitis
F+,"(+-+
0pt mnyebabkan inflamasi 9 formasi adesi dan
dapat mcapai duodenum
-danya gas pd trunkus biliaris
(foto polos)
G-((+,'2)
()"+
-danya batu empedu besar (: ;,< cm) ke dalam
lumen usus (fistula kolesistoenteric)
(/)* (milk of
calcium) 7()
Garam kalsium yg disekresikan lumen gallbladder
(konsentrasi cukup) buat opaksifikasi tidak jelas
pd foto polos
P'1%)(-2
G-((7(-00)1
0eposisi garam kalsium dalam dinding gallbladder
yg alami inflamasi kronik
4"
0&F+N+S+
9asil obstruksi kandung empedu, umumnya disebabkan oleh
batu, berdampak pada leher kandung empedu atau di saluran
kistik
&'+$%$,+
$
Fampak batu di kantong empedu leher atau du+tus sistikus
$
Spontaneously resolved a+ute +hole+ystitis
$
.umor > )olip atau keganasan dari kandung empedu
$
Kompresi ekstrinsik leher atau +ysti+ du+t oleh kelenar
getah bening atau peradangan fibrosis atau keganasan
bersebelahan di hati, duodenum, atau usus
$
)rolonged total parenteral nutrition or +eftria?one therapy
$
)enyakit *a#aan penyempitan saluran kistik
$
)arasit seperti as+ariasis (arang)
Hidrops kandung empedu/Gallbladder Mucocele
41
P)'$F+S+$%$,+
$
Hbstruksi empedu yang lama overdistention
kandung empedu (empedu 1,% l)
$
<mpedu atau pigmen empedu diserap kembali
perlahan>lahan, dan terus di sekresi dari mukosa air/
lendir(empedu putih)
$
Bross overdistension dapat menyebabkan gangren dan
/ atau perforasi dari kandung empedu, dengan
peri+hole+ysti+ berikutnya pengumpulan atau peritonitis
-)N+F&S')S+ *%+N+S
$
:yeri kuadran kanan atau rasa sakit dan
ketidaknyamanan epigastrium
$
1ual
$
1untah
42
P&-&(+*S))N P&N2N3)N,
$
)emeriksaan laboratorium sama dengan kolesistitis
$ )lain radiography abdomen aringan lunak > kerapatan bayangan
dengan +al+ifi+ intralumen subhepati+ bayangan di daerah
$ 8SB
$ S+intigraphy (hepato>asam iminodia+eti+ O9idaP s+an)
$ /. S+an
$ 1C/) (1agneti+ resonan+e +holangiopan+reatography)
P&N)')%)*S)N)
)N
$ Iapararos+opi+
kolesistektomi
*$-P%+*)S+
$ Kolesistitis akut
$
Kontaminasi *akteri dari empedu
empiema dari kandung empedu
$
)erforasi dari kantong empedu dengan
peri+hole+ysti+ / +airan abses dan peritonitis
empedu
$ )erforasi dari kantong empedu ke
duodenum $ +hole+ystenteri+ fistula (batu
mengikus usus yang berdekatan)
$ Ballbladders besar dapat menekan pilorus
atau duodenum obstruksi lambung
43
0&F+N+S+
Komplikasi Kolesistitis akut yang mengandung bakteri
berlanut ke infeksi suppurative di mana kantung
empedu bernanah
&'+$%$,+
$
Kolesistitis melibatkan terhalangnya saluran kistik, yang
menyebabkan penumpukan +airan yang terinfeksi
$
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, treptococcus
!aecalis, dan 2naerob, termasuk spesies "acteroides
dan Clostridia
Empiema kandung empedu
4!
-)N+F&S')S+ *%+N+S
$
Femam (suhu,- 1"1 S 0), tekanan darah stabil, dan
takikardia ringan
$
)erforasi lokal/bebas teradi $ sepsis, demam (suhu, 1"3 S 0),
menggigil dan / atau kaku, dan kebingungan, hipotensi dan
takikardia berat
$
Casa sakit di perut kanan atas perut dan tanda 1urphy (G)
$
Fistensi kandung empedu yang teraba
P&-&(+*S))N %)B$()'$(+2-
$
Ieukositosis - 1%."""/m3
$
Sedikit pe> alkali fosfatase dan kadar
bilirubin
$
). memanang
$
.<182: 9;S.HIHB; $
$ nanah di kandung empedu dengan/tanpa
kalkuli
$ nanah yang akut dari dinding kandung
empedu dengan/tanpa daerah gangren dan
perforasi
P&-&(+*S))N
P&N2N3)N,
$
8SB
$
/. S/2:
4%
P&N)')%)*S)N))N
$
.erapi antibiotik intravena
$
Surgi+al de+ompression and rese+tion of the affe+ted
gallbladder kriteria standar
$
0armakologi
,entamicin (,aram1cin)
)mpicillin ($mnipen4 Pol1cillin)
"e!a5olin ()nce!4 *e!5ol)
-etronia5ole (! lag1l)
*$-P%+*)S+
$
Sepsis
$
Komplikasi bedah
$
Iuka infeksi
$
)endarahan
$
Subhepati+ abses
$
/edera saluran empedu
$
/ysti+ stump leak
4&
4'
HYDROPS OF GALL
LADDER / Gallbladder
Mucocele
43
hasil dari obstruksi dari
kandung empedu dan umumnya
disebabkan oleh batu
berdampak pada leher kandung
empedu atau di saluran kistik
EMPYEMA OF GALL
LADDER
mengandung bakteri
berlanut plikasi Kolesistitis
akut yang ke infeksi
suppurative di mana
kantong empedu bernanah
Pankreatitis
44
P87.;<8T6T6S
1""

)ankreatitis merupakan penyakit yang serius pada

pankreas dengan intensitas yang dapat berkisar
mulai dari kelainan yang relatif ringan dan sembuh
sendiri hingga penyakit yang beralan dengan +epat
dan fatal yang tidak bereaksi terhadap berbagai
pengobatan. (*runner 7 Suddart, 2""1T 1333)

)ankreatitis adalah kondisi inflamasi yang

menimbulkan nyeri dimana en=im pankreas diaktifasi
se+ara prematur mengakibatkan autodigestif dari
pankreas. (Foengoes, 2"""T%%3)
1"1
1"2
Sumbatan
Ceflu? isi duodenum
(+ampuran en=im
pankreas aktif)
2ktivasi lipase 7
fosfolipase 2
Iesitin lisolesitin
:$ pankreas tdpt inhibitor di dlm ar pankreas
sehingga dpt menginaktivasi protease yg diaktivasi
terlalu dini
Ceflu? +airan
empedu
;nduksi
tripsinogen
2ktif en=im
pankreas lain
)ankreatitis
autodigesti
1"3
Mekanisme autodigesti &ankreas
1"!
Pankreatitis %kut
'ripsin(garam empedu
)iaktifkan se!ara prematur
*aktor etiologi
%kti+asi en,im pankreas
-intra.e$trasel/!edera
pada sel pankreas
0dema1nekrosis1hemoragik
0lastase
#en!erna jar
elastin ddg p.d
2emoragi
*osfolipase
%
#en!erna
fosfolipid
3ekrosis
sel asinar
&ipase
3ekrosis lemak
Gliserol dan
asam lemak
Kombinasi Ca
)gn asam lemak
Kalikrein
4asodilatasi dan
Permeabilitas
4askular
0dema
1"%
Klasifikasi
1"&

)ankreatitis akut $ Suatu proses peradangan akut yang

mengenai pankreas dan ditandai oleh berbagai deraat
edema, pendarahan dan nekrosis pada sel>sel asinus
dan pembuluh darah.

)ankreatitis kronik $ Festruksi progresif kelenar disertai

penggantian aringan fibrosis yang menyebabkan
terbentuknya striktur dan kalsifikasi.
Pankreatitis akut Pankreatitis kronis
0ungsi pankreas kembali
normal
.erdapat sisa>sisa
kerusakan yang permanen
Pankreatitis 8kut
1"'
Definisi
1"3

)ankreatitis 2kut adalah peradangan pankreas yang

teradi se+ara tiba>tiba, bisa bersifat ringan atau
berakibat fatal.
1"4
11"
111
P87.;<8T6T6S 8KUT @ Klasifikasi
112
Pankreatitis akut tipe interstitial Pankreatitis akut tipe nekrosis
:ekrosis lemak di tepi pankreas :ekrosis setempat / difus
<dema interstitial, ringan 7 self limited Fisertai pendarahan / inflamasi
Se+ara makroskopik pankreas
membengkak se+ara difus dan tampak
pu+at
113
)ankreatitis 2kut ;nterstitial )ankreatitis 2kut :ekrosis 9emoragik
1akroskopik
$ )ankreas membengkak, pu+at
$ .dk didapat nekrosis atau
perdarahan, bila ada minimal sekali
1akroskopik
$ :ekrosis
$ )erdarahan
$ ;nflamasi
1ikroskopik
$ Faerah intertisial melebar
adanya edema ekstraseluler
$ Sebaran sel leukosit )1:
$ Saluran pankreas terisi bahan
purulen
$ .idak ada destruksi asinus
1ikroskopik
$ :ekrosis lemak dan aringan
pankreas
$ Kantong infiltrat meradang dan
berdarah
$ )embuluh darah di dalam dan sekitar
daerah nekrotik inflamasi peri
vaskuler, vaskulitis dan trombosis
11!
11%
11&
11'
113
Patofisiologi
114
3 mekanisme pankreatitis $
1. $bstruksi saluran pankreas

*atu empedu yang menymbat di ampula vateri bisa

menyebabkan peningkatan tekanan saluran intrapankreatik
yang menyebabkan akumulasi en=im yang kaya akan +airan
di intertisium.

Iipase yang disekresikan langsung dalam bentuk aktif, akan

menyebabkan nekrosis lemak. (aringan yang +edera,
prea+inar myofibroblas dan leukosit melepaskan sitokin
proinflamatory, yang menyebabkan inflamasi dan
memperparah intertisial edema melalui mekrovaskular yang
bo+or. <dema berkelanutan akan menyebabkan iskemi
terhadap sel a+inar karena blood flo# ke sel tersebut
berkurang
Patofisiologi
12"
2. *erusakan sel asinar

1ekanisme ini sudah elas teradi karena pankreatitis

akibat virus (mumps), obat, trauma langsung, dan
pankreatitis iskemia
Patofisiologi
121
3. 0e!ek ari transport proen51m iantara sel
acinar

Falam sel asinar yang normal, en=im pen+ernaan dan

en=m lisosom hidrolase di tranport dalam 2 alur yang
berbeda.

)ada he#an per+obaan dengan kerusakan asinar,

proen=im pankreas di transporkan ke intraselular yang
mengandung lisosom hidrolase. )roen=im kemudian
diaktifkan, lisosom terganggu, dan en=im yang aktif
dilepaskan.

.api pada manusia, mekanisme pakreatitis ini belum

elas
P87.;<8T6T6S 8KUT @ <tiologi ? Patfis
122
9iperlipidemia
Iipase pankreas
mengubah
trigliserid 002
/edera duktus
/ parenkim
pankreas
Konsumsi alkohol
)eningkatan sekresi pankreas
)erkembangan presipitan protein
dalam duktus pankreatikus
Hbstruksi duktulus
)embentukan batu empedu
*atu tersangkut di ampulla
.rauma / obstruksi
duktus pankreatikus
Cegurgitasi ke dalam pankreas
A#K$%$# "A&' E()ED'
%*)E+#*)*DE(*A
trauma tumpul
atau taam
se+ara
langsung
trauma ampulla
trauma duktulus
;nokulasi duktus
dengan materi
terkontaminasi
tindakan pada lambung /
saluran empedu
;nsufisiensi arteri
(+urah antung menurun)
;skemi
2terosklerotik pembuluh
darah pankreatika
Steroid berulang kali
(terutama pada anak dan de#asa muda)
Preparat uretika
(a=atioprin, a=ulfidin,
estrogen, I>asparaginase)
Kombinasi a,atioprin 5 steroid
(transplan ginal)
$"A&,
$"A&A-
*-FEK*
/o?sa+kie
Jirus penyebab gondongan
#A*--.A
(1erupakan etiologi pankretitis
dengan umlah terbesar)
9iperkalsemia, Sengatan
kalaengking,
0aktor herediter
&+A'(
A
/AK'#*&* DA- *-'F**E-* /AK'#A+
123
MEKANISME AUTODIGESTI PANKEAS
12!
Pankreatitis %kut
'ripsin(garam empedu
)iaktifkan se!ara prematur
*aktor etiologi
%kti+asi en,im pankreas
-intra.e$trasel/!edera
pada sel pankreas
0dema1nekrosis1hemoragik
0lastase
#en!erna jar
elastin ddg p.d
2emoragi
*osfolipase
%
#en!erna
fosfolipid
3ekrosis
sel asinar
&ipase
3ekrosis lemak
Gliserol dan
asam lemak
Kombinasi Ca
)gn asam lemak
Kalikrein
4asodilatasi dan
Permeabilitas
4askular 6
0dema
P8TAF6S6A:A96
12%

2ktivasi en=im pankreas autodigesti

2ktivasi en=im digestif
lipase
tripsin
1. 0osfolipase 2
2. <lastase
3. Kimotripsin
!. kalikrein
2utodigestif nekrosis pankreas
9ejala Klinis
12&

Casa nyeri timbul tiba>tiba di epigastrium (tersering),

agak ke kiri atau kanan

rasa nyeri dapat menalar ke punggung, perut dan

abdomen ba#ah

:yeri dapat teradi terus>menerus, makin bertambah

dan berhari>hari

disertai mual>muntah serta demam

Kadang ada tanda2 kolaps kardiovaskular, renatan

dan gangguan pernapasan
Gambaran !linis "an!reatitis a!ut
3enis
serangan
N1eri perut
akut
'ana perut
,ejala an tana
sistemik
(ingan G $ Cingan
$ Selama beberapa
hari
Kurang dan
minimal
Seang $ 2kut
$ 9ebat
$ Kembung/distensi
$ :yeri tekan
$ Fefans muskuler
ringan/sedang
$ )eristaltik tidak
ada/ileus paralitik
.akikardia
Berat $ 2kut
$ *erat
sekali
)eritonitis umum$
$ Kembung perut
$ :yeri tekan umum
$ Fefans muskuler
umum
$ Syok dalam
$ .oksemia berat
$ Sindroma
distres paru akut
12'
123
Morfologi
124

)erubahan yang mendasar $

1. Kebo+oran mikrovaskular edema
2. :ekrosis lemak oleh en=ym lipolitik
3. )eradangan akut
!. )erusakan parenkim pankreas oleh proteolitik
%. Kerusakan pembuluh darah 7 perdarahan

Congga peritoneal $

1engandung serosa

Sedikit keruh

/airan +oklat>kebiruan $ gumpalan lemak

13"
131
132
133
13!
Diagnosis
13%
Kriteria penilaian pankreatitis akut
Beala Skor
:yeri epigastrium menetap - % am
1ual, muntah
:yeri paraumbilikal
Keadaan umum sedang>berat
:adi - 4" ?/menit
Suhu aksila - 3', % " /
:yeri hipogastirum kiri/kanan
Ieukositosis - 1".""" / 8I
1
1
2
1
1
1
1
1
)enilaian $ bila skor - 4, diagnosis klinis pankreatitis akut dapat ditegakkan
dengan sensitivitas &!5, nilai prediktif positif 3&5, dan nilai prediktif negatif ',
'5.
;ni merupakan kriteria bersifat klinis yang terutama diperlukan di tempat dengan
sarana diagnostik terbatas (oleh subbagian Bastroenterologi CS8):/1).
13&
13'
Tera&i Su&ortif
133

-engistirahatkan kelenjar 1ang sakit

)asien dipuasakan, pemasangan sonde sangat

dianurkan

1engurangi rangsang saraf dan hormon dari pankreas

eksokrin

)enyingkiran asam lambung dan pengurangan

distensi lambung

1en+egah aspirasi karena muntah

)emberian analgesik (mengurangi rangsangan saraf

yang diinduksi oleh stres atas sekresi lambung dan
pankreas)
Tera&i Su&ortif
134

-encegah kemungkinan komplikasi

)emberian antibiotika ( untuk resiko sepsis tinggi )

2ntasid (mengurangi pengeluaran asam lambung ke

duodenum dan resiko perdarahan sekunder terhadap
gastritis / duodenitis)

)emberian +airan intravena ( untuk mengatsi

hipokalsemi dan hindari gagal ginal dan kolaps
sirkulasi )

8ntuk memperoleh gi=i yang +ukup alimenterasi

parenteral

Bantuan perna!asan ( hipoksia4 in!iltrat paru )

Tera&i (edah
1!"

+nikasi 6

Fiagnosis definitif pankreatitis belum dibuat

.anda bahaya pada abdomen atas menetap

Komplikasi (abses/kista) atau faktor etiologi memerlukan

intervensi bedah

Kasus pankreatitis akuta yang meyertai batu empedu

'inakan 6

*ilas peritoneum

Frainase luas (reseksi atau debridement kelenar nekrotik)

Kolesistostomi, kolesistektomi / dekompresi duktus komunis

1!1
8dverse Prognosti+ Signs in 8+ute Pan+reatitis
1!2
$ther poor prognostic signs in acute pancreatitis
a. Hbe+tive data b. Hrgan failure
1. - 3 CansonUs +riteria +. Io+al +ompli+ations
2. 2)2/9< s+ore - 3 1. :e+rosis
3. 9emo+on+entration, #ith hemato+rit -
!35
2. 2b+ess
!. /. severity inde? - & 3. )seudo+yst
1odified from Ia# :1 et al. <mergen+y +ompli+ations of a+ute and +hroni+ pan+reatitis. Bastroenterol
/lin :orth 2m. 2""3T32$11&4
Pankreatitis Kronik
1!3
Definisi
1!!

*iasa diumpai pada

pria usia 3% , %"
tahun.

)erubahan histologi
tidak dapat kembali
seperti semula.
)ankreatitis akuta berulang
atau
)eradangan menetap di dalam
pankreas
K<I2;:2:
1<:298:
$
fibrosis
$
pembentukan
batu
$
perubahan kistik
Fitanda
i
dengan
1!%
<tiologi
1!&
Patofisiologi
1!'
)ankreatitis
Kronik
)eradangan
kronik dan
fibrosis
alkohol
trauma
)enyakit
saluran empedu
hiperkalsemia
$ perubahan bentuk parenkim
$ hilangnya ar. 2sinus
$ pengurangan umlah pulau
langerhans
$ gangguan suplai vaskular
$ obliterasi susunan duktulus
(sebab paling la=im
pankreatitis kalsifikan)
$ 9ilangnya ar. 2sinus menyebabkan
insufisiensi eksokrin
$ 9ilangnya aringan pulau Iangerhans
menyebabkan kemunduran dari
toleransi glukosa dan F1
/lini+al suspi+ion of +hroni+ pan+retitis $
2bdominal pain 6eight loss
Steatorrhea )ositive family history
Fiabetes mellitus )revious pan+reatitis
:oninvasive imaging studies and laboratory
tests $
)lain abdominal pain
Serum lipids and glu+ose
.rypsin and glu+ose
.rypsin, amylase
:on diagnosti+
Fiagnosti
+
Se+retin test, if available T bentromide
test,
ultrasound, or /. s+anning
:on Fiagnosti+
<C/)
:on Fiagnosti+
;nitiate therapi
/onsider other diagnoses (a trial of +onventional pan+reati+ en=ymes may be
+onsidered as
a diagnosti+ test at this point for physi+ians #ithout a++es to se+retin testing in
patients
#ithout obvious abnormalities of the main pan+reati+ du+t
1!3
1!4
9ambaran Klinis
1%"

:yeri perut epigastrium $ turun naik, intermiten,

dipi+u makanan berlemak atau alkohol

Fiare , steatore $ sekresi en=im pankreas E

gangguan pen+ernaan

Fistensi dan kembung $ banyak gas yg terbentuk di

kolon

)enurunan *erat badan $ insufisiensi eksokrin

pankreas atau berkurangnya asupan makanan

;kterus $ akibat stenosis bilier

Diagnosis
1%1

2milase>Iipase serum K3?

.es 0ungsi )ankreas indirek

<n=im kimotripsin dan elastase 1 tina

.es pan+reolauryl

.es :*.>)2*2

.es 0ungsi )ankreas Firek $ sensitif dan spesifik,

namun invasif

.es .oleransi Blukosa Hral $ mendiagnosa insufisiensi

endokrin pankreas

Cadiologis $8SB, 1C/), <C/), /., Q>ray

Diagnosis
1%2

8SB $

Filatasi duktus
pankreatikus

)seudokista

Kalsifikasi

)elebaran duktus bilier

(e?trapankreas)

Filatasi bena porta

(e?trapankreas)

2s+ites (e?trapankreas)

0oto polos $ Kalsifikasi, namun sensitivitas

hanya 3"5

/. sama dengan 8SB

<C/) $

;regularitas duktus
pankreatikus dan bilier

)seudokista

)en+itraan paling sensitif

dan spesifik
Tera&i
1%3

:H: *<F29

Selama episode eksaserbasi akut penyakit kronik.

Serupa dengan terapi pankreatitis akuta.

Fiberi tambahan penggantian en=im pankreas enteral.

.erapi medis pankreatitis kronika progresif, men+akup $

)enyingkiran faktor pen+etus (alkohol, obat, hiperkalsemi)

.erapi untuk nyeri, steatore, penurunan ** dan diabetes

)enatalaksanaan F1 pankreatogenik mengarah ke pengendalian

gula darah
Tera&i
1%!

*<F29

;ndikasi $

1enetapnya ikterus

:yeri parah

)emilihan tindakan bedah tergantung pada

pertimbangan anatomi spesifik dalam tiap pasien.

2natomi duktulus pankreatikus dan biliaris, penentuan

lokasi 7 luas proses penyakit dievaluasi dengan /.
s+an 7 <C/).

*ila tidak berhasil, dapat menggunakan kolangiografi

dan pankreatografi.
Tera&i
1%%

.erapi a#al

9idrasi intravena

1enahan asupan oral sampai geala mereda

)embedahan ditunda
9ampir smua kasus batu dapat keluar spontan

kolesistektomi interval & mgg

Kolesistektomi dini setelah resolusi geala (!>' hari)

Tera&i (edah
1%&
)ankreatikoeunostomi kaudal
)ankreatikoeunostomi
longitudinalis kaudal
)ankreatikoeunostomi
longitudinalis sisi ke sisi
)ersen pankreatektomi
distal
Fuktus pankreatikus
terobstruksi yang
berdilatasi paling baik
diterapi dengan
drainase interna ke
dalam gelung eunum.
Tera&i (edah
1%'

Fuktus pankreatikus utama tidak berdilatasi, tetapi sklerotik, maka

tindakan dekompresi tidak mungkin dilakukan reseksi.

<S reseksi $ defisiensi eksokrin parah dan menadi bentuk rapuh

F1.
Kom&likasi
1%3
Penyakit (edah yang Memberikan
9ejala 6kterus
1%4
Penyakit (edah Penyebab 6kterus
1&"

*atu di /*F/du+tus +holedo+hus

.umor di /*F/du+tus +holedo+hus

.umor pan+reas

Hbstruksi saluran empedu oleh +a+ing/parasit

Karsinoma Saluran Em"e#u
1&1

*iasanya pada usia - &" tahun

Kebanyakan adenokarsinoma pada duktus hepatikus/

duktus koledokus (+holangio+ar+inoma)

1"5 2denokarsinoma papiler dengan bentuk massa

besar dalam lumen (penyebarannya lebih lambat)

1etastasis ke hati dan kelenar limfe hilus infiltrasi ke v

porta dan a hepatika

Beala$

;kterus obstruktif yang progresif lambat disertai pruritus

)erasaan tidak enak di perut kanan atas anoreksia dan

penurunan berat badan
1&2

Fiagnosis$

.umor di duktus koledokus distensi K< (teraba pada

palpasi) di ba#ah pinggir iga ditemukan hepatomegali,
pinggir K< teraba tumpul tidak nyeri, disertai ikterus
obstruksi (hukum +ourvoiseir)

8SB pelebaran saluran empedu intrahepatik

<C/)/1C/)/)./ untuk mengetahui lokasi

FF$ batu, striktur, +holangitis s+leroti+an, tumor

inak, tumor +aput pankreas, tumor periampula,
tumor metastasis ke hati
1&3

)enatalaksanaan$

Ceseksi tumor di duktus koledokus distal/papila vater $

pankreatiko>duodenektom

.umor klatskin (tumor di persatuan duktus hepatikus

kanan dan kiri) eksisi dan hepatoeunostomi
dilanutkan anastomosis Cou?>en>D

*edah paliatif anastomosis

kolesistoduodenostomi/koledokoduodenostomi
Karsinoma Kan#ung Em"e#u
1&!

*iasanya pada usia lanut dan berhubungan dengan batu

empedu

2denokarsinoma invasif ke v porta dan hati

1etastasis ke KB* regional, hati, paru

Beala$

Beala dari kolelitiasis

Hbstruksi duktus sistikus kolesistitis akut

Fuktus koledokus ikterus obstruktid dan kolangitis

Fiagnosis$

)0$ teraba massa di daerah K<

K< membesar dengan perabaan, tanpa geala koledokolitiasis

1&%

FF$ kolesistolitiasisT kolesistitis kronik

)enatalaksanaan$

)en+egahan$ kolesistektomi pada penderita kolelitiasis

Karsinoma K< kolesistektomi dan reseksi bai hepar 3>

% +m G diseksi KB* regional di ligament hepato>
duodenale
Karsinoma Pan!reas
1&&

2denokarsinomaT 2/3 di kaput pankreas

)ada usia %">&" tahun

0aktor resiko$

1erokok

Konsumsi daging berlebih (tinggi kalori)

F1

Ci#ayat gasterektomi K 2" tahun lalu

)enyebaran$

Iimfogen trunkus seliakus, kurvatura mayor dan minor gastrika,

hilus limpa, paraduodenum

9ematogen hati, paru

1&'
1&3
1&4
Beala$
(bila ada penekanan di duktus pankreatikus, duktus koledokus,
duodenum, v porta)

.ipe obstruktif$

;kterus obstruktif (sumbatan di duktus koledokus), disertai pruritus

** turun

.eraba massa di epigastrium, nyeri di epigastrium

:yeri hebat di punggung

.ipe non>obstruktif$

** turum

:yeri epigastrium dan punggung

hepatomegali
1'"

)emeriksaan$

*ilirubin meningkat (K3,% mg/dI)

2I) meningkat

<C/)$ pembendungan dan bayangan ireguler di daerah

pankreas

8SB$ melihat letak dan besar tumor, pelebaran saluran

pankreas dan duodenum karena pembendungan

)./$ bila ada ikterus obstruktif

*iopsi pankreas
1'1

)enatalaksanaan$

)erbaiki nutrisi, anemia, dehidrasi

;kterus obstruksi total per+utaneus transhepati+ billiary

drainage

*edah kuratif$ /a hulu dan periampuler pankreatiko>

duodenostomi (operasi #hipple)

*edah paliatif$ ika invasi keluar hulu pankreas dan

adanya metastasis limfe anastomosi biliodigestif
(koledoko>eunostomy Cou?>en>D)

Sumbatan duodenum gastro>eunostomy