I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Karyawan

Agama

: Katolik

Status

: Menikah

Alamat

: Karang Asem, Kota Semarang

Ruangan

: Prabu kresna 7.2

Nomor CM

: 151420

Tanggal Masuk

: 9 Februari 2015

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa
: Autoanamnesa, tanggal 10 Februari 2015, 12.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh adanya benjolan di payudara kanan yang mulai disadari pasien
kurang lebih sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan sebesar bola bekel dan tidak
membesar sejak pertama disadari pasien. Pasien seringkali merasakan nyeri pada
payudara kanannya terutama mendekati menstruasi. nyeri seperti ditarik dan
payudara kanan terasa lebih berat dibanding payudara kiri. Nyeri ini baru
dirasakan sejak 1 bulan terakhir dengan lama nyeri sekitar 5 menit, pasien
merasakan lebih nyeri ketika mau menstruasi, tidak ada faktor yang memperberat
ataupun yang memperingan nyeri, jika nyeri pasien hanya beristirahat, pasien
tidak mengonsumsi obat apapun untuk menghilangkan rasa nyeri. pasien datang
ke poli bedah umum pada Januari dan sudah dilakukan operasi untuk pemeriksaan
PA. pasien mendapatkan obat antibiotik dan penghilang rasa sakit dari poli saat
memeriksa diri lagi setelah operasi biopsi. Nyeri tulang, nyeri punggung, sakit

kepala hebat disangkal pasien. Nafsu makan dan berat badan tidak menurun.
Tidak ada keluhan pada payudara kiri.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengatakan ia pernah menderita penyakit tumor mammae jinak
sewaktu umur 17 tahun dan 41 tahun. Pasien lupa hasil PA tumor mammae
jinak waktu usia 17 tahun. Hasil PA tumor mammae jinak 4 tahun yang lalu

ialah fibrokistik mammae.

Pasien sudah menjalani operasi untuk biopsi pada tanggal 14 Januari 2015 dan

telah didapatkan hasil PA.

Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Asma pasien terkontrol
dengan minum salbutamol jika pasien akan mengalami serangan. Serangan
asma kurang lebih 5 kali dalam setahun.
Riwayat Kencing Manis
: disangkal
Riwayat Maag
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat TBC
: disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien meninggal dunia karena tumor paru yang telah menyebar ke

payudara
Ayah pasien memiliki penyakit asma dan penyakit jantung
Riwayat Kencing Manis
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat darah tinggi
: disangkal

RIWAYAT OBSTETRIC & GYNECOLOGY

Pasien menarche umur 11 tahun.
Siklus menstruasi teratur tiap 30 hari, lama 7 hari
P3A0
Anak pertama lahir saat pasien berusia 18 tahun
Pasien tidak memberikan ASI secara langsung kepada anaknya
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi jenis apapun, pasien sudah dilakukan
kontrasepsi mantap (tubektomi).

RIWAYAT KEBIASAAN
Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari, porsi biasa dan sering makan
buah dan sayur.

RIWAYAT PENGOBATAN & RADIASI

Untuk keluhannya pasien tidak meminum obat apapun.
Riwayat terpapar radiasi disangkal pasien.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

pasien bekerja sebagai pekerja konveksi
untuk pengobatan menggunakan BPJS non PBI.

III.

Minum: pasien sering minum 3 4 gelas sehari.

Pasien jarang berolahraga

OBJEKTIF

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
TB
BB
IMT
- Kepala

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis, GCS: E4V5M6
: 120/80 mmHg
: 88x/menit
: 18x/menit
: 36,4o C
: 162 cm
: 53 kg
: 20,3 normal (IMT Asia Pasifik)
: mesocephal, simetris
-

Rambut

: Warna hitam, persebaran

merata, dan tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, pupil isokor , diameter 3 mm
-

Hidung

Telinga

: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)
: Normotia, sekret -/-, peradangan - Leher
:Trakea letak di tengah, Deviasi
trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru
-

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung
-

Inspeksi

: tidak terlihat iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra, tidak kuat
angkat.

Perkusi

Auskultasi

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V 2 cm lateral MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),

hernia(-), peristaltik (-)

Auskultasi

: Bising Usus 20 x/ menit

Perkusi

: Timpani pada ke empat kuadran, nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas: Akral Edema-

KGB

Akral dingin -

Tidak teraba pembesaran KGB di aksila, supraclavicula,

submandibular, submental dan inguinal.

Status Lokalis
- Regio Mammae Dextra
o Inspeksi

: payudara kiri dan kanan asimetris. Tidak tampak benjolan di

payudara kanan, hiperemis (-), ulkus (-), peau dorange (-),
retraksi putting susu (-), dimpling (-), ulserasi (-), venektasi (-),
warna sama dengan kulit sekitar.

o Palpasi

: teraba benjolan pada kuadran infero medial

ukuran 4 x 2 x 1 cm, konsistensi keras, batas tegas,

tidak mobile, permukaan rata, fluktasi (-), nyeri tekan (-), suhu
sama dengan sekitar, tidak ada pulsatif, discharge putting (-),
indurasi (-), bruit (-).
- Regio Mammae Sinistra
o Inspeksi

: tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak

ada retraksi papilla mammae, tidak ada ulserasi.

o Palpasi

: Tidak teraba benjolan/ massa.

- Regio Aksila Dextra

o Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.

o Palpasi

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila dan

tidak teraba benjolan.

- Regio Aksila Sinistra

o Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.

o Palpasi

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila dan

tidak teraba benjolan.

- Regio Supraklavikuler Dextra dan Sinistra

o Inspeksi

: tidak tampak benjolan dan ulserasi.

o Palpasi

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening supraklavikuler

dan tidak teraba benjolan.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (05-02-2015)
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Masa pendarahan/BT
Masa pembekuan/CT

: 13,4 g/dl
: 40,5 %
: 6,8/uL
: 275 10^3/ul
: 02 min 20 sec
: 08 min 30 sec

(12,0-16,0)
(35-47%)
(4,8-10,8/uL)
(150-400 10^3/ul)
(1- 3 min)
(5-15 min)

Kimia Klinik
Gula darah sewaktu
Ureum
SGOT

: 90 mg/dl
: 14,4 mg/dl
: 14 U/ L

(70-105 mg/dl)
(15-43 mg/dl)
< 31

SGPT
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

: 15 U/ L
: 0,8 mg/dl
: 139 mmol/L
: 3,9 mmol/L
: 1,21 mmol/L

< 31
(0,7-1,1 mg/dl)
(134-147 mmol/L)
(3,5-5,2 mmol/L)
(1,12-1,32 mmol/L)

Imunologi
HbsAg (-)

Foto thorax PA (09-01-2015)

-

Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : corakan vaskular normal

Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik

Tak tampak lesi titik dan sklerotik tulang

Kesan : cor : normal

Pulmo : tak tampak kelainan
Pemeriksaan Histopatologi
Makroskopis:
Jaringan ukuran 4 x 2 x 1,5 cm warna putih kekuningan kenyal, pada pembelahan
penampang putting kekuningan, dari penampang 2 kupe.
Mikroskopis:
Sediaan menunjukkan jaringan dengan tumor epithelial tersusun solid, kribiformi
sebagian besar masih insitu dengan beberapa bagian tampak tumor infiltrasi ke stroma
jaringan ikat, tampak sarang tumor yang mengandung nekrosis sentral (comedo). Sel sel
tumor atipi, polimorfi ukran sedang sampai besar dengan sitoplasma sedikit. Inti
hiperkromatis bentuk bulat, oval ireguler. Kromatin inti kasar beberapa anak inti terlihat jelas.
Mitosis sedang adanya.

Kesimpulan

: Tumor mammae

: Karsinoma Duktal Insitu dengan Bagian Karsinoma

Duktal, Infiltratif grade 2 dan Comedo Carcinoma

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan usia 45 tahun dengan keluhan adanya benjolan di
payudara kanan yang disadari kurang lebih sejak 6 tahun yang lalu sebesar bola
bekel, benjolan tidak membesar. Pasien seringkali merasakan nyeri pada payudara
kanannya terutama mendekati menstruasi. nyeri seperti ditarik dan payudara kanan
terasa lebih berat dibanding payudara kiri. Nyeri ini baru dirasakan sejak 1 bulan
terakhir dengan lama nyeri sekitar 5 menit, tidak ada faktor yang memperberat
ataupun yang memperingan nyeri, jika nyeri pasien hanya beristirahat, pasien tidak
mengonsumsi obat apapun untuk menghilangkan rasa nyeri. Pasien pernah menderita
penyakit tumor mammae jinak sewaktu umur 17 tahun dan 41 tahun. Hasil PA tumor
mammae jinak tumor jinak mammae kedua ialah fibrokistik mammae. Pasien
memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Ibu pasien meninggal dunia karena tumor
paru yang telah menyebar ke payudara dan riwayat penyakit asma dan penyakit
jantung pada ayah pasien. Pasien menarche umur 11 tahun.dengan siklus menstruasi
teratur tiap 30 hari, lama 7 hari, pasien mempunyai 3 anak, tidak pernah mengalami
keguguran, anak pertama lahir saat pasien berusia 18 tahun, pasien tidak memberikan
ASI secara langsung kepada anaknya, pasien sudah dilakukan kontrasepsi mantap
(tubektomi). Riwayat terpapar radiasi disangkal pasien.

Status Lokalis
- Regio Mammae Dextra
o Inspeksi

: payudara kiri dan kanan asimetris. Tidak tampak benjolan di

payudara kanan, hiperemis (-), ulkus (-), peau dorange (-),
retraksi putting susu (-), dimpling (-), ulserasi (-), venektasi (-),
warna sama dengan kulit sekitar.

o Palpasi

: teraba benjolan pada kuadran infero medial

ukuran 4 x 2 x 1 cm, konsistensi keras, batas tegas,

tidak mobile, permukaan rata, fluktasi (-), nyeri tekan (-), suhu
sama dengan sekitar, tidak ada pulsatif, discharge putting (-),
indurasi (-), bruit (-), tidak ada pembesaran KGB axilla dextra
dan sinistra, supraklavikuler dexra dan sinistra.

VI.

ASSESMENT
Diagnosa: Carsinoma Mammae (T3N0M0)

VII.

TERAPI
Inform consent
Operatif : Masectomy
Infuse RL 20 tpm
Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg iv

VIII.

IX.

PROGNOSA

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanam

: bonam

Quo ad fungsionam

: bonam

KOMPLIKASI
-

Metastasis secara limfogen dan hematogen ke otak, pleura, paru, hati dan
tulang.