STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Glenn Kristie ana!it"a
NIM : #$%&'($()
D*+ter Pem,im,in- : !r. P/0* Hen!ri"ant*1 S2.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rasilah Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 69 Tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Cerai Mati gama : !slam
Peker"aan : Petani # Pekebun Pen$i$ikan : SMP
lamat : %& Tan"ung Tgl masuk RS : '(#)#*+'(
I. ANAMNESIS
%iambil $ari aut,anamnesis $an all,anamnesis pa$a tanggal '- Juli *+'( pukul +9.++
.!/ $i bangsal !rna $an status rekam me$ik.
A. Kel/han Utama:
// hitam0 muntah berwarna hitam
3. Kel/han Tam,ahan
1emas0 mual0 pusing0 nyeri ulu hati
4. Riwa"at Pen"a+it Se+aran-
Onset !an Kr*n*l*-is
Pasien $atang ke Unit 2awat %arurat RSU% &,ta Semarang0 tanggal '( Juli
*+'( pukul '-.(* .!/ $engan keluhan utama // hitam $an muntah hitam.
K/alitas
// berwarna hitam.
K/antitas
Pasien // * kali sehari.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
'
Fa+t*r mem2er,erat
Ti$ak a$a.
Fa+t*r "an- mem2erin-an
Ti$ak a$a.
Ge0ala 2en"erta
1emas0 mual0 pusing0 nyeri ulu hati
Kr*n*l*-is
Pasien $atang ke Unit 2awat %arurat RSU% &,ta Semarang $engan keluhan
// hitam. Pasien memiliki riwayat // berwarna hitam berkali3kali. /iasanya
ber,bat ke bi$an setempat0 lalu $iberi ,bat $an berhenti. Namun semen"ak 4 hari
SMRS pasien kembali mengalami // hitam lagi. ( hari SMRS keluhan // hitam
$irasakan semakin memberat. %isertai ge"ala tambahan berupa muntah yang berwarna
hitam. &eluhan lain yang menyertai berupa lemas0 mual0 pusing0 nyeri ulu hati. Pasien
memiliki riwayat suka minum "amu. Pasien ti$ak mer,k,k maupun minum alk,h,l.
Pasien "uga mengatakan ti$ak pernah men$erita penyakit hepatitis atau sakit kuning.
Riwayat 5T0 %M0 sakit "antung $isangkal. Suami pasien su$ah meninggal0 memiliki
riwayat %M $an str,ke.
D. Riwa"at Pen"a+it Dah/l/
Riwayat // hitam $an ber,bat ke bi$an $iberi ,bat membaik
Riwayat suka minum "amu
Riwayat $arah tinggi $isangkal
Riwayat sakit gula $isangkal
Riwayat asma $isangkal.
Riwayat alergi ,bat $isangkal.
E. Riwa"at Pen"a+it Kel/ar-a
Suami pasien meninggal karena %M $an str,ke
F. Riwa"at S*sial E+*n*mi
Pasien saat ini su$ah ti$ak beker"a $an biaya peng,batan $itanggung $engan /PJS
n,n P/!.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
*
Da5tar Pen"a+it Dah/l/
6 3 7 Ca8ar 6 3 7 Malaria 6 3 7 /atu Saluran &emih
6 3 7 Ca8ar air 6 3 7 %isentri 6 3 7 /urut 65ernia7
6 3 7 %i9teri 6 3 7 5epatitis 6 3 7 Penyakit Pr,stat
6 3 7 /atuk Re"an 6 3 7 Ti9us b$,minalis 6 3 7 .asir
6 3 7 Campak 6 3 7 Skir,9ula 6 3 7 %iabetes
6 3 7 !n9luen:a 6 3 7 Si9ilis 6 3 7 sma
6 3 7 T,nsilitis 6 3 7 2,n,re 6 3 7 Tum,r
6 3 7 &h,rea 6 3 7 5ipertensi 6 3 7 Penyakit Pembuluh
6 3 7 %emam Rematik kut 6 3 7 Ulkus ;entrikuli 6 3 7 Per$arahan <tak
6 3 7 Pneum,nia 6 3 7 Ulkus %u,$eni 6 3 7 Psik,sis
6 3 7 Pleuritis 6 3 7 2astritis 6 3 7 Neur,sis
6 3 7 Tuberkul,sis 6 3 7 /atu =mpe$u
1ain3lain: 6 3 7 <perasi 6 3 7 &e8elakaan
ANAMNESIS SISTEM
K/lit
6 3 7 /isul 6 3 7 Rambut 6 3 7 &eringat malam
6 3 7 &uku 6 3 7 &uning # !kterus 6 3 7 Sian,sis
6 3 7 Ruam merah 6 3 7 Pete8hiae
Ke2ala
6 3 7 Trauma 6 7 8 N"eri +e2ala 6 3 7 Pusing berputar
6 3 7 Sink,p 6 3 7 Nyeri pa$a sinus
Mata
6 3 7 Nyeri 6 3 7 Ra$ang 6 7 8 Anemis
6 3 7 Sekret 6 3 7 2angguan penglihatan 6 3 7 <e$em Palpebra
6 3 7 &uning # !kterus 6 3 7 &eta"aman penglihatan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
>
Telin-a
6 3 7 Nyeri 6 3 7 2angguan pen$engaran 6 3 7 Tinitus
6 3 7 Sekret 6 3 7 &ehilangan pen$engaran
Hi!/n-
6 3 7 Trauma 6 3 7 2e"ala penyumbatan 6 3 7 Pilek
6 3 7 Nyeri 6 3 7 2angguan pen8iuman 6 3 7 =pistaksis
M/l/t
6 3 7 /ibir kering 6 3 7 1i$ah k,t,r 6 3 7 Selaput
6 3 7 2usi sariawan 6 3 7 2angguan penge8ap 6 3 7 St,matitis
Ten--*r*+an
6 3 7 Nyeri tengg,r,kan 6 3 7 Perubahan suara
Leher
6 3 7 /en",lan 6 3 7 Nyeri leher
Da!a 69ant/n-:Par/8
6 3 7 Nyeri $a$a 6 3 7 Sesak na9as 6 3 7 <rt,pn,e
6 3 7 /er$ebar 6 3 7 /atuk $arah 6 3 7 /atuk
A,!*men 6Lam,/n-:Us/s8
6 3 7 Rasa kembung 6 3 7 .asir 6 7 8 M/ntah !arah
6 7 8 M/al 6 3 7 Men8ret 6 3 7 Tin"a berwarna $empul
6 ? 7 Muntah 6 3 7 Tin"a $arah 6 7 8 Tin0a ,erwarna hitam
6 3 7 Sukar menelan 6 7 8 N"eri 2er/t 6 3 7 /en",lan
Sal/ran Kemih : Alat +elamin
6 3 7 %isuria 6 3 7 &en8ing nanah 6 3 7 Stranguria
6 3 7 &,lik 6 3 7 P,liuria 6 3 7 <liguria
6 3 7 P,lakisuria 6 3 7 nuria 6 3 7 5ematuria
6 3 7 Retensi urin 6 3 7 &en8ing batu 6 3 7 &en8ing menetes
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
(
6 3 7 Penyakit Pr,stat 6 3 7 Ng,mp,l 6ti$ak $isa$ari7
Sara5 !an Ot*t
6 3 7 nestesi 6 3 7 Sukar mengingat 6 3 7 Parestesi
6 3 7 taksia 6 3 7 <t,t lemah 6 3 7 5ip, # hiper @ esthesi
6 3 7 &e"ang 6 3 7 Pingsan 6 3 7 9asia
6 3 7 &e$utan 6ATi8kB76 3 7 mnesia 6 3 7 Pusing 6Certig,7
6 3 7 1ain3lain 6 3 7 2angguan bi8ara 6%isartri7
E+stremitas atas !an ,awah
6 3 7 /engkak 6 3 7 %e9,rmitas 6 3 7 Nyeri ,t,t 6 3 7 Sian,sis
II. PEMERIKSAAN FISIK 6 &; 9/li <$&# 2/+/l $=.&; I38
A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi /a$an : '-+ 8m
/erat /a$an : (+ kg
Tekanan %arah : ''+#)+ mm5g
Na$i : )* D#menit
Suhu : >6.6EC
Perna9asaan : '4 D#menit
&ea$aan gi:i : 8ukup
&esa$aran : 8,mp,s mentis
&ea$aan umum : tampak sakit se$ang
M,bilitas 6 akti9 # pasi9 7 : akti9
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai $engan usia
As2e+ Ke0iwaan :
Tingkah 1aku : wa"ar
lam Perasaan : wa"ar
Pr,ses Pikir : wa"ar
K/lit
.arna : 8,klat Jaringan Parut : 3
Pertumb. Rambut : merata 1embab#&ering : lembab
Suhu Raba : hangat Turg,r : baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
-
!kterik : 637 <e$ema : 637
Spi$er naCy : 637 ;enetaksi : 637
Palmar eritem : 637 1ain3lain : 637
Kelen0ar Getah 3enin-
Subman$ibula : ti$ak teraba membesar SupraklaCikula: ti$ak teraba membesar
1eher : ti$ak teraba membesar Dilla : ti$ak teraba membesar
1ipat paha : ti$ak teraba membesar
Ke2ala
=kspresi wa"ah : n,rmal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam0 $istribusi merata0 ti$ak mu$ah $i8abut

Mata
=D,phthalamus : ti$ak a$a =n,pthalamus : ti$ak a$a
&el,pak : ,e$em 3#3 1ensa : "ernih
K*n0/n-ti>a : anemis 7:7 ;isus : ti$ak $inilai
Sklera : ikterik 3#3 2erakan Mata : n,rmal
1apangan penglihatan : n,rmal Tekanan mata : ti$ak $iperiksa
Telin-a
Penyumbatan : ti$ak a$a Serumen : 3#3
Pen$arahan : ti$ak a$a Cairan : 3#3
M/l/t
/ibir : $alam batas n,rmal
1angit3langit : n,rmal 1i$ah : n,rmal
2igi geligi : n,rmal Trismus : ti$ak a$a
Faring : n,rmal Selaput len$ir : ti$ak a$a
Leher
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
6
Tekanan ;ena Jugularis 6J;P7 : - ? ' 8m5
*
<
&elen"ar Tir,i$ : ti$ak teraba membesar.
Th*ra?
4*r
!nspeksi : Pulsasi i8tus terlihat
Palpasi : !8tus 8,r$is teraba $i !CS ; ' "ari lateral mi$klaCikula sinistra0 kuat
angkat * "ari
Perkusi : /atas kanan : !CS ; linea sternalis $eDtra.
/atas kiri bawah : !CS ; linea ' "ari lateral mi$klaCikula sinistra.
/atas atas : !CS !! linea parasternal sinistra
uskultasi : /unyi "antung !3!! reguler0 murmur 6370 gall,p 637
P/lm*
!nspeksi : simetris saat statis $an $inamis
Palpasi : ti$ak teraba ben",lan0 stem 9remitus sama kuat
Perkusi : s,n,r
uskultasi : suara $asar Cesikuler ?#?0 r,nkhi 3#30 whee:ing 3#3
A,!*men
!nspeksi : simetris0 $atar0 ti$ak a$a lesi0 ti$ak a$a bekas ,perasi0 $ilatasi Cena 637
uskultasi : bising usus n,rmal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel0 nyeri tekan 6?7 $aerah epigastrium0 lumbaris sinistra0 inguinalis
sinistra
5ati : ti$ak teraba
1impa : ti$ak teraba
2in"al : nyeri ket,k su$ut 8,st,Certebra 637
An--*ta Gera+
Len-an Kanan Kiri
<t,t T,nus : baik baik
Massa : ti$ak a$a ti$ak a$a
Sen$i : ti$ak a$a kelainan ti$ak a$a kelainan
2erakan : baik baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
)
&ekuatan : baik baik
<e$em : ti$ak ti$ak
Pete8hie : ti$ak a$a ti$ak a$a
kral $ingin : ti$ak a$a ti$ak a$a
.
T/n-+ai !an Ka+i Kanan Kiri
1uka : ti$ak a$a ti$ak a$a
;arises : ti$ak a$a ti$ak a$a
<t,t T,nus : baik baik
Massa : ti$ak a$a ti$ak a$a
Sen$i : baik baik
2erakan : baik baik
&ekuatan : kuat kuat
<e$ema : Ti$ak a$a Ti$ak a$a
Pete8hie : ti$ak a$a ti$ak a$a
kral $ingin : ti$ak a$a ti$ak a$a
III. PEMERIKSAAN PENUN9ANG
PEMERIKSAAN LA3ORATORIUM
La,. Darah 6 &# 9/li <$&# 8 :
Darah r/tin
Hasil Nilai N*rmal Sat/an
H, ;1' '*3'6 g#$1 g#$l
Ht &%1% >)3 ()G G
1euk,sit -0* (.43'+.4 #u1 :@L
Tr,mb,sit *+-.+++ '-+3(++ '+
>
#u1 '+
>
# H1
Kimia Klini+ Hasil Nilai N*rmal Sat/an
2%S '+6 )+ 3''- mg#$l
Im/n*l*-i Hasil
Nilai N*rmal Sat/an
5bsg Negati9 Negati9

EKG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
4
RESUME
Telah $iperiksa pasien perempuan berusia 69 tahun $atang ke Unit 2awat
%arurat RSU% &,ta Semarang $engan keluhan // $an muntah berwarna hitam.
Pasien memiliki riwayat // berwarna hitam berkali3kali. /iasanya ber,bat ke bi$an
setempat0 lalu $iberi ,bat $an berhenti. Namun semen"ak 4 hari SMRS pasien
kembali mengalami // hitam lagi. ( hari SMRS keluhan // hitam $irasakan
semakin memberat. %isertai ge"ala tambahan berupa muntah yang berwarna hitam.
&eluhan lain yang menyertai berupa lemas0 mual0 pusing0 nyeri ulu hati. Pasien
memiliki riwayat suka minum "amu. Pasien ti$ak mer,k,k maupun minum alk,h,l.
Pasien "uga mengatakan ti$ak pernah men$erita penyakit hepatitis atau sakit kuning.
Riwayat 5T0 %M0 sakit "antung $isangkal. Suami pasien su$ah meninggal0 memiliki
riwayat %M $an str,ke.
Pa$a pemeriksaan 9isik $itemukan nyeri tekan pa$a regi, epigastrium0 lumbar
sinistra0 $an hyp,8,n$ria8a sinistra. Pa$a pemeriksaan lab $itemukan tan$a3tan$a
anemia $engan 5/ -0>0 5t '606 pa$a saat masuk $irawat. Pa$a pemeriksaan =&2
ti$ak $itemukan kelainan
DIAGNOSIS KER9A
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
9
5ematemesis Melena
%asar $iagn,sis: e8. gastritis
3 namnesis: // hitam0 muntah hitam
3 Pemeriksaan 9isik: nyeri tekan perut
nemia
%asar $iagn,sis: e8. hematemesis melena
3 namnesa : lemas0 pusing
3 Pemeriksaan 9isik : 8,n"un8tiCa anemis
3 1ab : 5b -0> 5t '606
REN4ANA PENGELOLAAN
N,n Me$ikament,sa
n"urkan pasien makan se$ikit tapi sering
n"urkan be$ rest
/eri p,sisi nyaman
Me$ikament,sa
!n9us asering *+ tpm
!n". Ce9,taDim *D'
!n". &alneD >D-++
!n". 2astr,9er # <MI *D' amp
Su8ral9at syr >DC'
%iet 8air ! %iet 8air !! # $iet saring
Trans9usi !; k,l9 preme$ $ipenhi$ramin # $ela$ryl0 *D per hari
PROGNOSIS
$ Citam : a$ b,nam
$ 9un8ti,nam : a$ b,nam
$ sanati,nam : a$ b,nam
FOLLO UP
1ab,rat,rium '- Juli *+'(
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
'+
5emat,l,gi
5asil Nilai N,rmal Satuan
Reti+/l*sit #1#) $1< A <1$ B
Hem*-l*,in ;1% &<1$ C &%1$ -:!L
Hemat*+rit &(1= ') A #) B
Jumlah 1euk,sit -0+ (04 @ '+04 #u1
Jumlah Tr,mb,sit '99 '-+ 3 (++ '+J> # u1
Hit/n- 9enis Hasil Sat/an Nilai N*rmal
Netr,9il 6906 G -+0+ @ )+0+
Lim5*sit &=1( B <;1$ C #$1$
M,n,sit 60+ G *0+ @ 40+
E*sin*5il #1< B < C #
/as,9il +0( G + @ '
1ab,rat,rium '- Juli *+'(
5emat,l,gi 5asil Satuan Nilai N,rmal
Hem*-l*,in &&1' -:!L &<1$ C &%1$
Hemat*+rit '#1'$ B ') C #)
Jumlah 1ek,sit 60( #u1 (04 @ '+04
Jumlah Tr,mb,sit '94 '+J>#u1 '-+ @ (++
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
''