Validasi* (Diisi oleh panitia)

No. Pendaftaran
:
Pengambilan Formulir :
Pengembalian Form
:

KTP
Surat Izin Orang Tua
Surat Keterangan Sehat
Bukti Pembayaran

Lembar Pendaftaran (diisi oleh calon peserta)

I.

BIODATA
1. Nama Lengkap
2. Tempat/tanggal Lahir

: _____________________________________________________
Foto 4 x 6
: _____________________________________________________

3. Alamat Lengkap

: _____________________________________________________

Kota/Kecamatan

: _____________________________________________________

Kode POS

: _____________________________________________________

4. No. Telp

: _____________________________________________________

5. No. Hp

: _____________________________________________________

6. Agama

: _____________________________________________________

7. Golongan Darah

: _____________________________________________________

8. Nama Orang Tua

: _____________________________________________________

9. Alamat Lengkap

: _____________________________________________________

10. Nomor Telp./HP

: _____________________________________________________

11. Riwayat penyakit

: _____________________________________________________

II. BIODATA
1. Nomor Pokok Mahasiswa

: ____________________________________________________

2. Program

: S1 Reguler

3. Jurusan

Epidemiologi

AKK

Kesehatan Lingkungan

K3

Kespro

PKIP

Biostatistika

Gizi

S1 Ekstensi

S-2

III. PENGALAMAN
1. Pengalaman Bergiat Di Alam Bebas (sebutkan dengan keterangan tempat dan waktu)
____________________________________________________________________________________
2. Apakah Saudara memiliki kemampuan teknis lapangan yang bermanfaat untuk kegiatan alam bebas?
____________________________________________________________________________________
3. Apakah Saudara Pernah mengikuti pendidikan alam bebas (sebutkan dengan keterangan tempat dan
waktu). _____________________________________________________________________________
4. Motivasi mengikuti EKSAM 8 PASATWA FKM UI 2014
____________________________________________________________________________________

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA

Orang Tua/Wali dari

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Fun Hiking ke Gunung Lawu
3265 Mdpl, perbatasan jateng dan jatim yang diselenggarakan oleh Panitia EKSPEDISI ALAM 8 Pencinta
Alam Satya Wasistha Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (EKSAM 8 PASATWA FKM
UI).
Kami tidak akan menuntut PASATWA FKM UI apabila selama mengikuti kegiatan EKSAM 8 PASATWA
FKM UI 2014 tersebut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap anak kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

....................................., ...........2014

(_________________)
Nama Jelas