TRAUMA GINJAL

IWAN ASMARA ACHMAD

PENDAHULUAN
Trauma saluran kemih 10-15 % trauma
abdomen
Waspada trauma ginjal bila :
hematuria,
trauma tumpul/ tajam daerah
kostovetebra
patah tulang iga


PENDAHULUAN
Secara patologis trauma pada ginjal dapat
dibagi atas:
Kontusio ginjal: + 80 % trauma tumpul
ginjal. Perdarahan di parenkim ginjal tanpa
kerusakan kapsul, kematian jaringan maupun
kerusakan kaliks.
Laserasi ginjal: robekan parenkim mulai dari
kapsul ginjal berlanjut sampai pelviokaliks.
Cedera pedikel ginjal: cedera pada arteri
maupun vena utama ginjal ataupun cabang
segmentalnya.
PENDAHULUAN
American Association for
Surgery of Trauma
membagi trauma ginjal atas
5 gradasi
PENDAHULUAN
Grade 1 :
Kontusio renis
terdapat perdarahan di ginjal tanpa
kerusakan jaringan, kematian jaringan
maupun kerusakan kaliks
Hematuria dapat mikroskopik/
makroskopik
Pemeriksaan imajing normal
PENDAHULUAN
Grade 2
Hematom subkapsular atau perirenal
yang tidak meluas, tanpa adanya
kelainan parenkim.
PENDAHULUAN
Sub kapsular hematom
PENDAHULUAN
Grade 3
Laserasi ginjal tidak melebihi 1 cm
Tidak mengenai pelviokaliks
Tidak terjadi ekstravasasi.
PENDAHULUAN
Laserasi superfisial
PENDAHULUAN
Grade 4 :
Laserasi lebih dari 1 cm dan tidak
mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi
urin
Laserasi yang mengenai korteks,
medulla, dan pelviokaliks

PENDAHULUAN
Laserasi dalam/ profunda
PENDAHULUAN
Ekstravasasi kontras pada CT scan (tanda panah)
PENDAHULUAN
Grade 5 :
Cedera pembuluh darah utama
Avulsi pembuluh darah gangguan
perdarahan ginjal
Laserasi luas pada beberapa tempat
Ginjal yang terbelah
PENDAHULUAN
Infark renal segmental
PENDAHULUAN
Infark renal total
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Gradasi ini didasarkan atas (berturut-turut
paling tepat ) :
1. Autopsi
2. Penemuan intraoperatif
3. Pemeriksaan imajing

PENDAHULUAN
Makin tepat gradasi ini
ditetapkan maka kita dapat
mengurangi angka laparotomi,
angka eksplorasi ginjal dan
angka nefrektomi
PENDAHULUAN
Eksplorasi ginjal pada trauma
nefrektomi karena perdarahan tak
terkendali
Eksplorasi ginjal untuk
menyelamatkan parenkim ginjal
PENDAHULUAN
Masalah di Indonesia:
Hanya tersedia IVP
CT scan atau arteriografi terbatas
Akurasi gradase preoperatif akan
berkurang
Algoritma berikut ini hanya berdasarkan
imajing IVP

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Riwayat trauma daerah kostovetebra
Nyeri + jejas daerah kostovetebra
gejala tersering
Massa retroperitoneal hematome dan
urinoma.
Imbibisi darah ke intraperitoneal gejala
rangsang peritoneal.


Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Syok
Mengatasi syok harus dilakukan.
Bila syok tidak teratasi atau berulang,
laparotomi segera.
Bila ada fasilitas, dapat dilakukan
pembuatan single shot IVP
Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Hematuria
Pada trauma tumpul, mikroskopik tanpa
syok tak memerlukan pemeriksaan imajing
apapun kecuali terdapat trauma penyerta
(intraabdominal) / trauma deselerasi cepat

Pada trauma tembus semua hematuria
memerlukan pemerikasaan imajing

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Indikasi pemeriksaan imajing:
Trauma tajam dengan hematuria imajing
Trauma tumpul
Hematuria gross
Syok (sistolik < 90 mmHg)
Jelasnya: trauma tumpul, hematuria
mikroskopik, tanpa syok tidak perlu
pemeriksaan imajing
Trauma pada anak dengan segala derajat
hematuri
Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Imajing
Pemeriksaan IVP (dosis tinggi & tomografi )
pilihan pertama.
Trauma ginjal terlihat berupa :
1. Ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan
kontralateral)
2. Garis psoas / kontur ginjal hilang (tertutup
ekstravasasi urin hematoma)
3. Skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma
kontraksi otot psoas
4. Ekstravasasi kontras
Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Imajing
CT-scan terbaik
Dapat menentukan :
o Adanya laserasi ginjal
o Kerusakan arteri
o Ekstravasasi
o Hematoma retroperitoneal
o Jaringan ginjal non-vital
o Trauma penyerta

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Imajing
Arteriografi
Pilihan kedua bila IVP tidak informatif dan
CT-scan tidak ada
Yang dapat ditemukan pada arteriografi :
- Adanya ekstravasasi
- Bagian ginjal yang avaskuler
- Oklusi total arteri renalis

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Indikasi operasi / eksplorasi ginjal:
Syok yang tidak teratasi dan syok
berulang
Pada laparotomi hematoma yang
meluas / berdenyut
Pada IVP :
1. Ekstravasasi kontras
2. Adanya bagian ginjal yang tidak
tervisualisasi
Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Indikasi operasi / eksplorasi ginjal:
CT scan : serial hematom yang meluas
Arteriografi
1. Bagian ginjal avaskuler
2. Oklusi total arteri renalis
3. Ekstravasasi luas

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Trauma tembus
Hematuria
> 5/LPB
Stabil
IVP
Tidak stabil
Laparatomi
eksplorasi
Abnormal/
Tidak informatif
Normal
eksplorasi Observasi
Hematom retroperitoneal
Meluas/berdenyut
Observasi eksplorasi
Tidak meluas
Hubungan IVP dengan Penemuan
Intra-operatif untuk Trauma Tembus
(n = 127)
Sensitifitas 78%
Spesifisitas 81%

Ekstravasasi
Sensitifitas 11,6%
Spesifisitas 90,9%

J Urol 151, 1994
Trauma tembus
Penderita stabil
IVP normal observasi
IVP undetermined ( CT-scan)
eksplorasi

Penilaian preoperatif dan
diagnosis
Trauma tumpul
Hematuria
Gross/mikroskopik dengan syok
Stabil
IVP
Tidak stabil
Laparatomi
eksplorasi
Abnormal/

Normal
eksplorasi
Observasi
Hematom retroperitoneal
Meluas/berdenyut
Observasi eksplorasi
Tidak meluas
Hematuria
mikroskopik
tanpa syok
Imajing () Kec:
Trauma penyerta
Deselerasi cepat
Tidak informatif
Trauma penyerta
(-) (+)
Observasi
Hubungan IVP dan Penemuan Intra-
operatif untuk Trauma Tumpul
(n = 1279)

Cedera bermakna (laserasi grade IV & V)

Sensitifitas 96%
Spesifisitas 89%

Ekstravasasi (+)
Sensitifitas 35%
Spesifisitas 78%

J Urol 151, 1994
Trauma tumpul
Penderita stabil
IVP normal observasi
Ekstravasasi (+) eksplorasi
Undetermined (CT-scan)
Trauma penyerta (+) eksplorasi
Trauma penyerta (-) observasi
Teknik Operasi
Approach: Transperitoneal
Mengenali dan menanggulangi
trauma intraabdominal lain
Isolasi pembuluh darah ginjal

Teknik Operasi
Isolasi pembuluh darah ginjal (prosedur Mc Anninch)
A. Insisi
retroperitoneal
diatas aorta
medial dari v.
mesenterika
inferior
B. Hubungan
anatomi dari
pembuluh darah
ginjal
C. Insisi
retroperitoneal
lateral dari kolon
memperlihatkan
ginjal
A. Insisi
retroperitoneal
diatas aorta
medial dari v.
mesenterika
inferior
Hubungan anatomi
dari pembuluh
darah ginjal
Insisi retroperitoneal
lateral dari kolon
memperlihatkan
ginjal
Teknik Operasi
Rekonstruksi
Bila dapat memapar seluruh bagian ginjal
Bila klem arteri renalis > 30 menit es
Debridement
Diseksi tajam
30% ginjal cukup
Sisakan kapsul ginjal
Hemostasis
Kromik 4-0
Jangan pakai non-absorbabale

Teknik Operasi
Rekonstruksi
Penutupan pelviokalises
Kromik 4-0
Kedap air

Nefrektomi parsial
Tutup defek omentum flap
Renorrhaphy
Pinggir parenkhim kromik 3-0
Total renal exposure
Pemotongan
Secara tajam
Untuk jaringan
Yang non viabel
Teknik renorafi
A. Cidera khas pada ginjal tengah
B. Debridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpul
C. Aproksimasi tepi parenkim
D. Penjahitan dengan gelfoam
Teknik renorafi
A. Cidera khas pada ginjal tengah
B. Debridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpul
Teknik renorafi
C. Aproksimasi tepi parenkim
D. Penjahitan dengan gelfoam
Cedera pembuluh darah
Kiri : Cedera pada pembuluh darah utama/ cabang segmental
Tengah: perbaikan pada vena utama ginjal
Kanan : Dilakukan ligasi pada cabang vena
Observasi/ perawatan pasca
bedah

Tirah baring
Mobilisasi bila hematuria (-)
Drain banyak hari 5-7 obstruksi distal
Observasi/ perawatan pasca
bedah
Komplikasi:
Perdarahan ulang
Abses perirenal
Urinoma
Tanda komplikasi:
Nyeri kostovertebra
Demam
Massa retroperitoneal
Penurunan hematokrit tiba-tiba

Penutup
Penanganan trauma ginjal : fasilitas
CT scan/ arteriografi / single shot IVP:
mengurangi jumlah laparatomi
Isolasi dan oklusi sementara pembuluh
darah ginjal mengurangi nefrektomi
prosedur baku
Kadang-kadang untuk mengurangi
nefrektomi : bedah mikro