OLEH

Suhardimansyah, S.Ked
K1A1 09 003

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
RSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARA
KENDARI
2014
IDENTITAS
Nama : Tn. S
JenisKelamin : Laki-laki
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Bebenggasu,
Konawe Selatan
Tanggal MRS : 12 April 2014
Tanggal Pemeriksaan : 12 April
2014
Rekam Medis : 39 41 48
ANAMNESIS
KeluhanUtama
Nyeri seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Dialami sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri ini timbul secara tiba-tiba. Awalnya dirasakan di sekitar daerah
epigastrium, kemudian menyebar keseluruh lapang abdomen. Nyeri
dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas,
batuk atau mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain
nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan
menurun. Demam dirasakan 15 jam SMRS. Mual dan muntah 4
kali 1 hari SMRS dengan warna muntah berwarna kehitaman.
Nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. BAK lancar, namun
berwarna pekat. Pasien juga merasakan perut terasa kembung. BAB
terkhir 1 hari SMRS dengan konsistensi pasta berwarna coklat.
Sampai saat dilakukan anamnesis, pasien belum pernah kentut
maupun BAB. Beberapa bulan terakhir os mengeluh sering timbul
nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu hati, dirasakan hilang timbul.
Terutama sering kambuh sejak 1 bulan terakhir. Nyeri ulu hati disertai
rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya
muncul bila pasien terlambat makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat
trauma atau operasi dibagian abdomen
sebelumnya (-).
Pasien sering mengalami nyeri ulu hati
sejak usia muda, sehingga pasien sering
mengkonsumsi jamu dan obat yang dibeli
di warung. Dalam 1 bulan terakhir, pasien
mengkonsumsi jamu secara terus-
menerus.

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Status Present
Keadaan umum : Sakit berat, tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 101 kali/menit
Frekuensi napas : 24 kali/menit
Suhu : 38,9 C axiller
Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala-Leher
Kepala : Kulit pucat (-), normochepali, turgor kulit normal.
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-,
edema palpebra (-)
THT : Otorea (-), rinorea (-)
Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), lidah kotor (-).
Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris,
pelebaran sela iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.
Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba
sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (+), pelebaran vena colateral
(-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm
steifung (-).
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun
Perkusi : Hipertimpani (+), pekak hepar menghilang, nyeri
ketuk (+)
Palpasi : Abdomen distensi (+) pada regio epigastrik,
massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular
(+) seluruh kuadran abdomen.
Inguinal
Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).
Ekstremitas atas:
Warna kulit normal, turgor kulit baik, edema -/-, akral hangat
+/+.
Ekstremitas bawah:
Warna kulit normal, turgor kulit baik, edema -/-, akral hangat
+/+.

Rectal Touche
Inspeksi : Tidak tampak adanya
massa, maupun hiperemis
Sfingter ani kurang mencekik
Ampulla tidak kolaps
Mukosa licin
Tidak teraba adanya feses
Nyeri tekan dinding rektum segala
arah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin, WBC 9,59x 10
3
/ul
RBC 3,34 x 10
6
/ul
HGB 15,6 gr/dl
PLT 272 x 10
3
/ul
Kimia Darah
SGOT 37,8
SGPT 25,2
Kreatinin 1,63 H
GDS 118
Urea 98,7 H

Radiologi
Kesan pneumoperitoneum
RESUME
Pasien laki-laki, 40 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh
lapang abdomen.
Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
Riwayat dyspepsia terutama memberat 1 bulan terakhir.
Demam +/- 15 jam sebelum masuk Rumah Sakit
Nafsu makan menurun
Muntah kehitaman
Riwayat defekasi berwarna coklat.
Dari status generalis didapat sakit berat, lemah, tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 101 kali/menit, pernapasan 24 kali/menit, suhu
38,9 C
Dari status lokalis didapatkan distensi abdomen, peristaltik menurun,
pekak hepar menghilang, defans muscular seluruh kuadran.
Rectal touch: Sfingter ani kurang mencekik, nyeri tekan dinding
rektum segala arah, tidak teraba adanya feses
Pemeriksaan penunjang radiologi kesan peneumoperitoneum

DIAGNOSIS PRE OPERATIF
Peritonitis generalisata e.c. Susp. Perforasi
Gaster
DD/ Peritonitis generalisata e.c. Perforasi
Duodenum
TERAPI
Terapi Simptomatik
Observasi keadaan umum dan vital
sign
IVFD RL 20 tpm
Pasang NGT
Stop intake oral
Pasang kateter urine
Inj Ketorolac 1 ampul / 8 jam
Inj Ranitidin 1 ampul / 8 jam
Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Terapi Definitif
Laparatomi :
Dilakukan insisi midline +/- 25 cm.
Didapatkan perforasi pada duodenum
pars I, usus dilatasi dan peristaltik (-).
Dilakukan pemasangan NGT 18 F dari
gaster dan 12 F dari jejunum.
Dilakukan eksisi dan penjahitan pada
perforasi duodenum (Repair
duodenum)

DIAGNOSIS POST OPERATIF:
Peritonitis Generalisata et causa
Perforasi Duodenum Pars I

PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam

FOLLOW UP
13/4/2014
Kesadaran komposmentis
Pasien mengeluh sesak dan
nyeri post op.
Flatus (-), Defekasi (-)
TV: TD = 115/62, SB=36 C,
N=123 P=28
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan menurun
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
- Rawat ICU
- Puasa
- RL : D5 1 : 1cc/24 jam
- Tramadol 150 mg/8 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Metronidazole 500 mg/12
jam
FOLLOW UP
14/4/2014
Kesadaran komposmentis
Pasien gelisah dan mengeluh
sesak dan nyeri post op.
Flatus (+), Defekasi (-)
TV: TD = 145/83 SB=38 C,
N=88 P=30
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan menurun
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


NGT 30 cc
Drain 100 cc
Terapi:
- O2 6 lpm
- Puasa
- RL : D5 1 : 1cc/24 jam
-Tramadol 150 mg/8 jam
- Omeprazole 1 amp/24 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Metronidazole 500 mg/12 jam
FOLLOW UP
15/4/2014
Kesadaran komposmentis
Pasien gelisah dan mengeluh
sesak dan nyeri post op.
Flatus (+), Defekasi (-)
TV: TD = 127/66 SB=37,8 C,
N=75 P=28
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan menurun
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


NGT 30 cc
Drain 400 cc
Terapi:
- O2 6 lpm
- Puasa
- RL : D5 1 : 1cc/24 jam
- Tramadol 150 mg/8 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Metronidazole 500 mg/12 jam
FOLLOW UP
16/4/2014
Kesadaran komposmentis
Pasien gelisah dan mengeluh
sesak dan nyeri post op.
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 145/83 SB=38 C,
N=88 P=30
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan membaik
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


NGT (-)
Drain 180 cc
Terapi:
- O2 6 lpm
- RL 2000 cc : D5 1000 cc
- Tramadol 150 mg/8 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
-Metronidazole 500 mg/12 jam
-Sonde D5 via NGT kecil 4 x 100 cc
FOLLOW UP
17/4/2014
Kesadaran komposmentis
Pasien gelisah dan mengeluh
sesak dan nyeri post op.
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 145/83 SB=38 C,
N=88 P=30
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
-O2 6 lpm
- RL 2000 cc : D5 1000 cc
- Tramadol 150 mg/8 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
-Metronidazole 500 mg/12 jam
-Sonde D5 via NGT kecil 4 x 100 cc
FOLLOW UP
19/4/2014
Keadaan umum tampak baik
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 138/82 SB=36,8 C,
N=80 P=26
Luka basah (+)
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
- O2 6 lpm
- Boleh minum
- RL 2000 cc : D5 1000 cc
- Tramadol 150 mg/8 jam
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
-Metronidazole 500 mg/12 jam
-Sonde susu 4 x 100 cc
-Pindah ruangan
FOLLOW UP
21/4/2014
Keadaan umum tampak baik
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 138/82 SB=36,9 C,
N=80 P=24
Luka basah (+)
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
- Aff NGT, kateter, Drain
- RL 20 tpm
-Tramadol 150 mg/8 jam
- Diet bubur
- Ketorolac/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
-Metronidazole 500 mg/12 jam
-GV setiap hari
FOLLOW UP
22/4/2014
Keadaan umum tampak baik
Pasien mengeluh sesak
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 120/82 SB=37 C,
N=80 P=24
Luka kering (+)
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
-Aff infus
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
-Paracetamol 3 x 500 mg
-Omeprazole 1 x 1
FOLLOW UP
23/4/2014
Keadaan umum tampak baik
Pasien mengeluh sesak
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 130/86 SB=37 C,
N=90 P=26
Luka kering (+)
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
-Ciprofloxacin 2 x 500 mg
-Paracetamol 3 x 500 mg
-Omeprazole 1 x 1
FOLLOW UP
23/4/2014
Keadaan umum tampak baik
Flatus (+), Defekasi (+)
TV: TD = 135/86 SB=37 C,
N=92 P=24
Luka kering (+)
Abdomen:
I: Distensi (-), datar ikut gerak
napas
A: Peristaltik kesan normal
P: Nyeri tekan (-)
P: Timpani (+), Nyeri ketuk (-)


Terapi:
-Ciprofloxacin 2 x 500 mg
-Paracetamol 3 x 500 mg
-Omeprazole 1 x 1
DEFINISI PERITONITIS
Peritonitis adalah peradangan pada
peritoneum yang merupakan pembungkus
visera dalam rongga perut. Peritonitis dapat
terjadi akibat suatu respon inflamasi atau
supuratif dari peritoneum yang disebabkan
oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.
ANATOMI
Peritoneum adalah mesoderm lamina
lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan
dinding dari sepasang rongga yaitu
coelom. Di antara kedua rongga terdapat
entoderm yang merupakan dinding
enteron. Enteron didaerah abdomen
menjadi usus.
Sedangkan kedua rongga mesoderm,
bagian dorsal dan ventral usus saling
mendekat, sehingga mesoderm tersebut
kemudian akan menjadi peritoneum.
ORGAN ORGAN PADA CAVUM
PERITONEUM
Gaster, hepar, vesica fellea, lien,
ileum, jejenum, kolon transversum,
kolon sigmoid, sekum, dan appendix
(intraperitoneum)

Pankreas, duodenum, kolon
ascenden & descenden, ginjal dan
ureter (retroperitoneum).
ETIOLOGI
1. Penyebab primer : peritonitis spontan (pada pasien
dengan penyakit hati kronik, dimana 10-30% pasien
dengan sirosis hepatis yang mengalami asites akan
mengalami peritonitis bakterial spontan)

2. Penyebab sekunder : berkaitan dengan proses
patologis dari organ visera (berupa inflamasi, nekrosis
dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis,
perforasi ulkus peptikum atau duodenum, perforasi tifus
abdominalis, perforasi kolon akibat divertikulitis,
volvulus, atau kanker dan strangulasi kolon asenden).

3. Penyebab tersier : infeksi rekuren atau persisten
sesudah terapi awal yang adekuat, timbul pada pasien
dengan kondisi komorbid sebelumnya, dan pada pasien
yang imunokompromais (riwayat sirosis hepatis, TB).
Bila dilihat dari organ yang menyebabkan peritonitis, maka
penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Esofagus: keganasan, trauma, iatrogenik dan sindrom
Boerhaave;
2. Lambung: perforasi ulkus peptikum, adenokarsinoma,
limfoma, tumor stroma GIT, trauma dan iatrogenik;
3. Duodenum: perforasi ulkus peptikum, trauma (tumpul dan
penetrasi), dan iatrogenik;
4. Traktus bilier: kolesistitis, perforasi kolelithiasis, keganasan,ta
duktus koledokus, trauma dan iatrogenik;
5. Pankreas: pankreatitis (alkohol, obat-obatan batu empedu),
trauma dan iatrogenik;
6. Kolon asendens: iskemia kolon, hernia inkarserata, obstruksi
loop, penyakit crohn, keganasan, divertikulum meckel, dan
trauma;
7. Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon, divertikulitis,
keganasan, kolitis ulseratif, penyakit crohn, appendisitis, volvulus
kolon, trauma dan iatrogenik;
8. Salping, uterus dan ovarium: radang panggul, keganasan dan
trauma.
Sedangkan menurut agen-nya,
peritonitis dapat dibedakan menjadi
dua kelompok sebagai berikut:
1. Peritonitis steril atau kimiawi
Peritonitis yang disebabkan karena iritasi
bahan-bahan kimia, misalnya getah lambung,
dan pankreas, empedu, darah, urin, benda
asing (talk, tepung, barium) dan substansi
kimia lain atau proses inflamasi transmural dari
organ-organ dalam (misalnya penyakit crohn)
tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga
abdomen
2. Peritonitis bakterial:
a) Peritonitis bakterial spontan, 90% disebabkan
monomikroba, tersering adalah bakteri gram
negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella-
pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus
dan lain-lain. Sementara bakteri gram positif,
yakni Streptococcus pneumoniae 15%
Streptococcus yang lain 15%, golongan
Staphylococcus 3%, dan kurang dari 5% kasus
mengandung bakteri anaerob.

b) Peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan
bakteri gram positif yang berasal dari saluran
cerna bagian atas, dapat pula gram negatif, atau
polimikroba, dimana mengandung gabungan
bakteri aerob dan anaerob yang didominasi
bakteri gram negatif.

Susunan lapisan dari dalam keluar,
terdin dari:
Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini
dikosongkan, lapisan ini akan berlipat-lipat
yang disebut rugae.
Lapisan otot melingkar (muskulus
aurikularis).
Lapisan otot miring (muskulus obliqus).
Lapisan otot panjang (muskulus
longitudinal).
Lapisan jaringan ikat/serosa (peritonium).
Hubungan antara pilorus terdapat spinter
pilorus.

GEJALA KLINIS
Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan
peritoneum yang mulai di epigastrium dan meluas
keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata.
Perforasi lambung dan duodenum bagian depan
menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang
mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat seperti
ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama
dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan
peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau enzim
pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perut
menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal perforasi,
belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase
peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan
rangsangan peritoneum berupa mengenceran zat asam
garam yang merangsang, ini akan mengurangi keluhan
untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis
bacteria
PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-
tanda eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. Amati
pasien: lihat pola pernafasan dan pergerakan perut saat
bernafas, periksa adanya distensi dan perubahan warna kulit
abdomen. Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau
bergerak, biasanya dengan posisi flexi pada lutut, dan
abdomen seperti papan.
b) Pada auskultasi : Suara usus dapat bervariasi dari yang
bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai hamper
tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat dengan
ileus
c) Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan
peritoneum
d) Palpasi dengan halus, Nyeri tekan lepas timbul akibat iritasi
dari peritoneum oleh suatu proses inflamasi.
e) Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis :
pemeriksaan ini dapat membantu menilai kondisi seperti
appendicitis acuta, abscess tuba ovarian yang ruptur dan
divertikulitis acuta yang perforasi.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan tergantung penyakit yang
mendasarinya. Intervensi bedah hampir
selalu dibutuhkan dalam bentuk
laparotomi explorasi dan penutupan
perforasi dan pencucian pada rongga
peritoneum (evacuasi medis).
Terapi konservatif di indikasikan pada
kasus pasien yang non toxic dan secara
klinis keadaan umumnya stabil dan
biasanya diberikan cairan intravena,
antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan
pasiennya
PROGNOSIS
Tingkat mortalitas dari peritonitis
generalisata adalah sekitar 40%. Faktor-
faktor yang mempengaruhi tingginya
tingkat mortalitas antara lain tipe
penyakit primer dan durasinya,
keterlibatan kegagalan organ multipel
sebelum pengobatan, serta usia dan
kondisi kesehatan awal pasien. Tingkat
mortalitas sekitar 10% pada pasien
dengan ulkus perforata atau apendisitis,
pada usia muda, pada pasien dengan
sedikit kontaminasi bakteri, dan pada
pasien yang terdiagnosis lebih awal