LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KLIEN

SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI LETAK LINTANG
DI RUANG IBS RSUP SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
PENYUSUN:
Catur Singgih Mahari!a" S#K$%
&'(&)&*
PROGRAM PENDIDIKAN PRO+ESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
')(,
LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH KLIEN
SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI LETAK LINTANG
DI RUANG IBS RSUP SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disahkan Pada :
Hari/Tanggal :
Oleh :
Pembimbing Klinik, Mahasiswa,

- ) (Catur Singgih Mahardika, SKe!)

Pembimbing "kademik,
( )
SECTIO SAECAREA
A# P$ng$rtian
Se#ti$ #aesaria adalah #ara melahirkan %anindengan membuat sa&atan !ada dinding uterus
melalui dinding de!an !erut atau 'agina atau suati histerekt$mi untuk %anin dari dalam
rahim (m$#htar, ())*)
Se#ti$ #aesaria adalah #ara melahirkan %anin dengan menggunakan insisi !ada !erut dan
uterus (+abak, ()),) Se#ti$ #aesaria adalah !embedahan untuk melahirkan %anin dengan
membuka dinding !erut dan dinding uterus ( -inkn%$sastr$, ())*)
Se#ti$ Cesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan ba&i dengan berat diatas .)) gr,
melalui sa&atan !ada dinding !erut dan dinding rahim &ang masih utuh (Prawirr$, Sarw$n$
())* Pela&anan Kesehatan Maternal dan ne$natal)
+ S$.ti/ .$0aria i1agi 2$n3ai :
/ Se#ti$n #esaria klasik / #$r!$ral : insisi mean%ang !ada segmen atas uterus
( Se#ti$n #esaria trans!erineals !r$0unda: insisi !ada bawah rahim, bisa dengan
teknik melintang atau meman%ang
1 Se#ti$n #esaria e2tra !erit$nilis: 3$ngga !erit$neum tak dibuka, dilakukan !ada
!asien in0eksi uterin berat
4 Se#ti$n #esaria H&ster$#t$mi : Setelah se#ti$ #esaria dilakukan h&ster$kt$m&
dengan indikasi: "t$nia uteri, !lasenta a##rete, m&$ma uteri, in0eksi intra uterin berat
5ang !aling ban&ak dilakukan saat ini adalah SC trans!erit$neal !r$0unda dengan insisi
dari segmen bawah uterus
Keunggulan dari SC trans!erit$neal !r$0unda :
a Perdarahan luka insisi tidak terlalu ban&ak
b +aha&a !erit$nitis tidak terlalu besar
# Parut !ada uterus umumn&a kuat sehingga baha&a ter%adi ru!tur uteri di kemudian
hari tidak besar karena dalam masa ni0as segmen bawah uterus tidak sebera!a ban&ak
mengalami k$ntraksi se!erti k$r!us uteri sehingga luka da!at sembuh lebih
sem!urna
C# Eti/4/gi 5 Ini!a0i
/ 6ndikasi 6bu :
a Panggul sem!it
b Tum$r %alan lahir &ang menimbulkan $bstruksi
# Sten$sis ser'iks uteri atau 'agina
d Plassenta !rae'ia
e Dis!r$!$rsi %anin !anggul
0 3u!ture uteri membakat
g Partus tak ma%u
h 6n#$rdinate uterine a#ti$n
( 6ndikasi 7anin
a Kelainan 8etak :
/) 8etak lintang
() 8etak sungsang ( %anin besar,ke!ala de0leksi)
1) 8atak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang
4) Presentasi ganda
.) Kelainan letak !ada gemelli anak !ertama
b 9awat 7anin
1 6ndikasi K$ntra(relati'e)
a 6n0eksi intrauterine
b 7anin Mati
# S&$k/anemia berat &ang belum diatasi
d Kelainan k$ngenital berat
D# Pat/6i0i/4/gi
6nsu0isiensi !lasenta
Kadar k$rtis$l menurun
(meru!akan
metab$lisme
karb$hidrat, !r$tein dan
lemak)
Cemas !ada %anin Sirkulasi uter$!lasenta menurun
SC
P$st date
Kelahiran terhambat
Tidak ada !erubahan
!ada ser'iks
Tidak timbul H6S
Persalinan tidak
n$rmal
:str$gen
meningkat
Kurang
!engetahuan
;i0as
(!$st !embedahan)
<akt$r !redis!$sisi :
Ketidak seimbangan
se!al$ !el'i#
Kehamilan
kembar/letak %anin
Distress %anin
Presentsi %anin
Pembendungan
laktasi
Penurunan laktasi
;&eri
6m$bilisasi
3esti 6n0eksi
"nsietas
3esik$
"nsietas
E# T$!ni! P$4a!0anaan
/ +edah Caesar klasik /#$r!$ral
a +uatlah insisi membu%ur se#ara ta%am dengan !isau !ada garis tengah k$r!us uteri
diatas segmen bawah rahim Perlebar insisi dengan gunting sam!ai se!an%ang kurang
lebih /( #m saat menggunting lindungi %anin dengan dua %ari $!erat$r
b Setelah #a'um uteri terbuka kulit ketuban di!e#ah 7anin dilahirkan dengan
melun#urkan ke!ala %anin keluar melalui irisan tersebut
# Setelah %anin lahir se!enuhn&a tali !usat diklem ( dua tem!at) dan di!$t$ng diantara
kedua klem tersebut
d Plasenta dilahirkan se#ara manual kemudian segera disuntikkan uter$t$nika kedalam
mi$metrium dan intra'ena
e 8uka insisi dinding uterus di%ahit kembali dengan #ara :
8a!isan 6 : Mi$metrium te!at diatas end$metrium di%ahit se#ara silang dengan
menggunakan benang #hr$mi# #atgut n$/ dan (
8a!isan 66 : la!isan mi$metrium diatasn&a di%ahit se#ara kasur h$ri=$ntal
( lambert) dengan benang &ang sama
8a!isan 666 : Dilakukan re!erit$nealisasi dengan #ara !erit$neum di%ahit se#ara
%elu%ur menggunakan benang !lain #atgut n$/ dan (
0 :ks!l$rasi kedua adneksa dan bersihkan r$ngga !erut dari sisa>sisa darah
dan air ketuban
g Dinding abd$men di%ahit la!is demi la!is
( +edah Caesar trans!erit$neal !r$0unda
a Plika 'esik$uterina diatas segmen bawah rahim dile!askan se#ara melintang,
kemudian se#ar tum!ul disisihkan kearah bawah dan sam!ing
b +uat insisi se#ara ta%am dengan !isau !ada segmen bawah rahim kurang lebih / #m
dibawah irisan !lika 'esik$uterina 6risan kemudian di!erlebar dengan gunting
sam!ai kurang lebih se!an%ang /( #m saat menggunting lindungi %anin dengan dua
%ari $!erat$r
# Stetlah #a'um uteri terbuka kulit ketuban di!e#ah dan %anin dilahirkan dengan #ara
melun#urkan ke!ala %anin melalui irisan tersebut
d +adan %anin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiakn&a
e Setelah %anin dilahirkan seluruhn&a tali !usat diklem ( dua tem!at) dan di!$t$ng
diantara kedua klem tersebut
0 Plasenta dilahirkan se#ara manual kemudian segera disuntikkan uter$t$nika kedalam
mi$metrium dan intra'ena
g 8uka insisi dinding uterus di%ahit kembali dengan #ara :
8a!isan 6 : Mi$metrium te!at diatas end$metrium
di%ahit se#ara silang dengan menggunakan benang #hr$mi# #atgut n$/ dan (
8a!isan 66 : la!isan mi$metrium diatasn&a di%ahit se#ara
kasur h$ri=$ntal (lambert) dengan benang &ang sama
8a!isan 666 : Perit$neum !lika 'esik$uterina di%ahit
se#ara %elu%ur menggunakan benang !lain #atgut n$/ dan (
h :ks!l$rasi kedua adneksa dan bersihkan r$ngga !erut dari sisa>sisa darah dan air
ketuban
i Dinding abd$men di%ahit la!is demi la!is
1 +edah Caesar ekstra!erit$neal
a Dinding !erut diiris han&a sam!ai !ada !erit$neum Perit$neum kemudia digeser
kekranial agar terbebas dari dinding #ranial 'esika urinaria
b Segmen bawah rahim diris melintang se!erti !ada bedah Caesar trans!erit$neal
!r$0unda demikian %uga #ara menutu!n&a
4 Histerekt$mi Caersarian ( Caesarian h&stere#t$m&)
a 6risan uterus dilakukan se!erti !ada bedah Caesar klasik/#$r!$ral demikian %uga #ara
melahirkan %aninn&a
b Perdarahan &ang terda!at !ada irisan uterus dihentikan dengan menggunakan klem
se#uku!n&a
# Kedua adneksa dan ligamentum r$tunda dile!askan dari uterus
d Kedua #abang arteria uterina &ang menu%u ke k$r!us uteri di klem (() !ada te!i
segmen bawah rahim Satu klem %uga ditem!atkan diatas kedua klem tersebut
e ?terus kemudian diangkat diatas kedua klem &ang !ertama Perdarahan !ada
tunggul ser'iks uteri diatasi
0 7ahit #abang arteria uterine &ang diklem dengan menggunakan benang sutera n$ (
g Tunggul ser'iks uteri ditutu! dengan %ahitan ( menggunakan #hr$mi# #atgut ( n$/
atau ( ) dengan sebelumn&a diberi #airan antise!ti#
h Kedua adneksa dan ligamentum r$tundum di%ahitkan !ada tunggul ser'iks uteri
i Dilakukan re!erit$nealisasi sert&a eks!l$rasi daerah !anggul dan 'isera abd$minis
% Dinding abd$men di%ahit la!is demi la!is
+# HAL7HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA SC
/ SC elekti0 : !embedahan diren#anakan terlebih dahulu , karena
segala !ersia!an da!at dilakukan dengan baik
( "nestesia : anestesia umum akan mem!engaruhi de0ensi0 !ada
!usat !erna0asan %anin, anestesi s!inal aman buat %anin teta!i ada kemungkinan tekanan
darah ibu menurun &ang bisa berakibat bagi ibu dan %anin sehingga #ara &ang !aling
aman adalah anestesi l$#al, teta!i sering tidak dilakukan karena mengingat sika! mental
!enderita
1 Trans0usi darah : !ada umumn&a SC !erdarahann&a lebih ban&ak
disbanding !ersalinan !er'aginam, sehingga !erlu di!ersia!kan
4 Pemberi$an antibi$tik : !emberian antibi$tik sangat dian%urkan
mengingat adan&a resik$ in0eksi !ada ibu
G# P$2$ri!0aan P$nun3ang
/ Darah lengka!, g$l$ngan darah ("+O)
( ?rinalis untuk mengetahui kadar albumin
1 Kultur mengidenti0ikasi adan&a 'irus her!es sim!le2 66
4 ?ltras$n$gra0i mel$kalisasi !lasenta, menentukan !ertumbuhan dan !resentasi %anin
H# K/2%4i!a0i
5ang sering ter%adi !ada ibu SC adalah :
/ 6n0eksi !uer!erial : kenaikan suhu selama bebera!a hari dalam
masa ni0as (ringan), atau sedang, &ang berat bisa beru!a !erit$nitis, se!sis
( Perdarahan : !erdarahan ban&ak bisa ter%adi %ika !ada saat
!embedahan #abang>#abang arteri uterine ikut terbuka atau karena at$nia uteri
1 K$m!likasi>k$m!likasi lainn&a antara lain luka kandung
ken#inmg, emb$lisme !aru &ang sangat %arang ter%adi
4 Kurang kuatn&a !arut !ada dinding uterus, sehingga !ada
kehamilan berikutn&a bisa ter%adi ru!tur uteri
(# P$r0ia%an a4at an ruang
a Persia!an Kamar O!erasi
> me%a instrumen
> lam!u $!erasi
> m$nit$r
> mesin su#ti$n
> O(
> mesin anastesi dan $bat>$batan anastesi
> #airan anastesi
> tr$m$l kassa (besar/ke#il) /
> tr$m$l de!!er /
> k$rentang steril /
> k$tak benang steril 6
> tr$m$l duk steril /
> selang su#t$n /
> standart in0use /
> tem!at sam!ah (
b Persia!an tenun
> Duk besar buntu (
> Duk besar lubang /
> Duk ke#il buntu (
> Duk me%a instrumen /
> Duk tanggung (
# 6nstrumen
> K$#her /
> Pean / arteri klem 4
> Pinset anat$mis /
> Pinset #hirurgis (
> 9unting %aringan (
> 9unting benang (
> S#a!el mess /
> $'arium klem /
> Hak d$uble/ langen ba#k /
> Duk klem 4
> bisturi n$ (4 /
> Klem !erit$neum 4
> Kasa besar dan ke#il /)/ /)
> Kasa de!!ers /)
> +engk$k /
> 7arum ( r$und, ta%am )
> benang %ahit : >#at gut !lain n$ (, #at gut #hr$mi# n$ (, seide (/)
'# Pr/0$ur O%$ra0i
a Pasien masuk ruang $!erasi !ukul )*1) -6+
b Pasien dilakukan !embiusan 3egi$nal "nestesi dengan teknik s!inal anestesi dengan
!$sisi membungkuk
# Sebelum dilakukan $!erasi, !asien di!$sisikan su!ine
d 7enis O!erasi &ang dilakukan adalah SC
e O!erat$r melakukan disin0eksi !ada daerah &ang di$!erasi dengan kasa betadine dari
!r$sesus 2i!$idus sam!ai !aha
0 Mem!ersem!it daerah $!erasi dengan mnemasang du#k steril (lubang dan buntu)
g O!erat$r membuat sa&atan dengan !isau $!erasi dengan irisan 0anenstil sam!ai !ada
la!isan 0asia, 0asia di!erlebar dengan gunting %aringan Perdarahan dirawat dengan
klem arteri Ot$t di!isahkan/ dibuka dengan !inset anat$mis, !asang s!e#ulum
Perit$nium di%e!it dengan d$uble !inset, digunting dengan gunting met=embum dam
di!erlebar
h 8a!isan !erimetrium di%e!it dengan !iset anat$mis digunting dengan gunting
met=embum, la!isan mi$metrium dan end$metriun uterus diinsisi dengan !isau
$!erasi !ada segmen bawah rahim, di!erlebar debgab !inset anat$mis hingga
tam!ak ketuban
i Ketuban di!e#ah dengan !inset #hirurgis dan dihisa! dengan su#ti$n
% O!erat$r mengeluarkan ke!ala ba&i dengan dibantu asisten mend$r$ng dinding !erut
ibu diatas 0undus uteri ke arah bawah untuk mengeluarkan ba&i Setelah ke!ala ba&i
lahir $!erat$r menarik bahu ba&i dan tubuh ba&i sam!ai keluar keseluruhan
k Setelah ba&i keluar mulut ba&i dihisa! dengan su#ti$n untuk membebaskan %alam
ma0asba&i, tali !usat diklem dengan ( k$#her digunting diantaran&a 8alu ba&i
diberikan !ada bidan untuk tindakan selan%utn&a
l Mengeluarkan !la#enta dan membran !la#enta dari r$ngga utrus dan diberikan !ada
sirkulasi
m 8a!isan m&$metrium dan end$ metrium di%e!it dengan 4 ring klem, ( di atas dan
bawah ( di kanan dan kiri, r$ngga uterus dibersihkan dengan kasa besar steril dari
membran !la#enta di%e!it
n Men%ahit sudut kiri m&$metrium dan end$metrium dengan #ut gut #r$mi# n$ ( lalu
diklem, end$metrium di%ahit dengan #ut gut #r$mi# n) (, mi$metrium di%ahit dengan
benang #ut gut #r$mi# n$ (, !erimetrium di%ahit dengan benang !lain n$ (/)
$ Memeriksa ulang !ada %ahitan ada !erdarahan atau tidak, bilas dengan larutan P@
sam!ai bersih Perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen &ang di!akai dan
mela!$rkan kelengka!ann&a !ada $!erat$r
! 8uka $!erasi ditutu! dan di%ahit la!is demi la!is :
> la!isan !erit$nium di%ahit dengan #ut gut !lain n$ )
> la!i$san $t$t di%ahit dengan #ut gut !lain n$ (/)
> la!isan 0asia di%ahit dengan de2$n n$ /
> la!isan kulit di%ahit dengan de2$n 1/) se#ara sub#utan
A 8uka insisi &ang telah di%ahit dibersihkan denagn kasa basah steril dan dikeringkan
dengan kasa kering kemudian ditutu! dengan kasa &ang dibasahi is$dine lalu
di0iksasi dengan $!side (. #m
r Setelah selesai !asien dira!ikan dan di!indahkan ke tem!at tidur !asien dengan
trans0er bed kemudian !akaian $!erasi !asien diganti dengan !akaian dari ruangan
s "lat>alat !erlengka!an $!erasi dira!ikan dan dikembalikan k!ada tem!at semula,
alat>alat instrument direndam dengan sa'l$n dan di#u#i kemudian dikeringkan
I# P$nata4a!0anaan
Teknik SC trans!eritaneal !r$0unda
a) Persia!an !asien
Pasien dalam !$sisi trandenburg ringan Dilakukan anastesi s!inal / !eridural !ada $!rasi
elekti0 / anastesi umum !ada darurat alat $!erasi, $bat dan darah di!ersia!kan
b) Pelaksanaan
/ Mula>mula dilakukan disin0eksi !ada dinding !erut dan la!angan $!rasi di!ersem!it
dengan kain su#i hama / steril
( Pada dinding !erut dibuat insisi mediana mulai dari atas sim!isis am!ai dibawah
umbilikus la!is demi lais sehingga ka'um !erit$nium terbuka
1 dalam r$ngga !erut disekitar rahim dilingkari dengan kasa la!ar$t$m& / besar steril
4 Dibuat bladder 0la! &aitu dengan menggunting !erit$nium kandung ken#ing di de!an
segmen bawah rahim se#ara melintang !ada 'esik$uterina ini disisihkan se#ara
tum!ul ke arah bawah dan sam!ing dilindungi dengan s!ekulum kandung ken#ing
. Dibuat insisi !ada segmen bawah rahim / #m dibawah irisan !lika'esik$uretra tadi s#
ta%am dengan !isau sedang B ( #m Kemudian di!erlebar s# melintang se#ara tum!ul
dengan !inset anat$mis "rah insisi !ada segmen bawah rahim da!at melintang
(trans'ersal)
C Setelah ka'um uteri terbuka sela!ut ketuban di!e#ahkan, %anin dilahirkan +adan
%anin dilahirkan dengan mengait kedua ketiakn&a Tali !usat di%e!it dan di!$t$ng,
!lasenta dilahirkan se#ara manual dari #a'um uterus
8a!isan dinding rahim di%ahit la!is demi la!is:
8a!isan 6 : Di%ahit %elu%ur !ada end$metrium
8a!isan 66 : Di%ahit %elu%ur han&a !ada mi$metrium sa%a
8a!isan 666: Di%ahit %elu%ur !ada !erimetrium
D Setelah dinding rahim selesai di%ahit kedua admeksa dieks!l$rasi untuk mengetahui
a!akah ada tum$r atau !erdarahan
, 3$ngga !erut dibersihkan dari sisa>sisa darah dan akhirn&a luka dinding !erut di%ahit
la!is demi la!is mulai dari la!isan !erit$nium, la!isan $t$t, la!isan 0asia, la!isan
lemak, la!isan kulit
J# A0uhan K$%$ra8atan
P$ng!a3ian +/!u0
b Sirkulasi
Kehilangan darah selama !r$sedur !embedahan kira>kira C))>,)) ml
# 6ntegritas eg$
Mem!erlihatkan ketidakmam!uan menghada!i sesuatu
Menun%ukkan labilitas em$si$nal dari kegembiraan sam!ai ketakutan, marah atau
menarik diri
Klien / !asangan da!at memiliki !ertan&aan atau salah terima dalam !engalaman
kelahiran
d :liminasi
"dan&a kateter urinar&
+ising usus
e Makanan / Cairan
"bd$men lunak / tak ada distensi awal
0 ;eur$ sens$ri
Kerusakan gerakan dan sens$ri dibawah tingkat anastesi s!inal e!idural
g ;&eri / ketidakn&amanan
Mulut mungkin kering
Menun%ukkan sika! tak n&aman !as#a $!rasi, n&eri !en&erta
Distensi kandung kemih / abd$men
h Perna0asan
+un&i !aru %elas dan 'esi#ular
i Keamanan
+alutan abd$men da!at tam!ak sedikit n$da / kering dan utuh
7alur !arenteral, bila digunakan, !aten dan sisi bekas eritema bengkak /
n&eri tekan
% Seksualiatas
<undus k$ntraksi kuat dan terletak di umbilikus
"liran l$khea sedang dan bebas bekuan berlebihan / ban&ak
K Diagn$sa ke!erawatan &ang mungkin mun#ul
/ ;&eri akut berhubungan dengan agen #idera 0isik
( De0isit E$lume Cairan berhubungan dengan kehilangan #airan se#ara akti0
1 9angguan m$bilitas 0isik berhubungan dengan kelemahan
4 3esik$ in0eksi dengan 0akt$r resik$ !r$sedur in'asi'e
. De0i#it !engetahuan berhubungan dengan kurangn&a !a!aran in0$rmasi
8 3en#ana Ke!erawatan
;$ Diagn$sa Ke!erawatan Tu%uan dan Kriteria Hasil 6nter'ensi
/ ;&eri akut
De0inisi :
Sens$ri &ang tidak
men&enangkan dan
!engalaman em$si$nal
&ang mun#ul se#ara
aktual atau !$tensial
kerusakan %aringan atau
menggambarkan adan&a
kerusakan ("s$siasi
Studi ;&eri
6nternasi$nal): serangan
mendadak atau !elan
intensitasn&a dari ringan
sam!ai berat &ang da!at
diantisi!asi dengan
akhir &ang da!at
di!rediksi dan dengan
durasi kurang dari C
bulan
;OC :
Pain 8e'el,
Pain #$ntr$l,
C$m0$rt le'el
Kriteria Hasil :
Mam!u meng$ntr$l
n&eri (tahu !en&ebab
n&eri, mam!u
menggunakan tehnik
n$n0armak$l$gi untuk
mengurangi n&eri,
men#ari bantuan)
Mela!$rkan bahwa n&eri
berkurang dengan
menggunakan
mana%emen n&eri
Mam!u mengenali n&eri
(skala, intensitas,
0rekuensi dan tanda
;6C :
Pain Management
8akukan !engka%ian n&eri
se#ara k$m!rehensi0
termasuk l$kasi,
karakteristik, durasi,
0rekuensi, kualitas dan
0akt$r !resi!itasi
Obser'asi reaksi
n$n'erbal dari
ketidakn&amanan
9unakan teknik
k$munikasi tera!eutik
untuk mengetahui
!engalaman n&eri !asien
Ka%i kultur &ang
mem!engaruhi res!$n
n&eri
:'aluasi !engalaman
n&eri masa lam!au
+atasan karakteristik :
> 8a!$ran se#ara
'erbal atau n$n
'erbal
> <akta dari $bser'asi
> P$sisi antalgi#
untuk menghindari
n&eri
> 9erakan melindungi
> Tingkah laku
berhati>hati
> Muka t$!eng
> 9angguan tidur
(mata sa&u, tam!ak
#a!ek, sulit atau
gerakan ka#au,
men&eringai)
> Ter0$kus !ada diri
sendiri
> <$kus men&em!it
(!enurunan !erse!si
waktu, kerusakan
!r$ses ber!ikir,
!enurunan interaksi
dengan $rang dan
lingkungan)
> Tingkah laku
distraksi, #$nt$h :
%alan>%alan,
menemui $rang lain
dan/atau akti'itas,
akti'itas berulang>
ulang)
> 3es!$n aut$n$m
(se!erti dia!h$resis,
!erubahan tekanan
darah, !erubahan
na0as, nadi dan
dilatasi !u!il)
> Perubahan
n&eri)
Men&atakan rasa n&aman
setelah n&eri berkurang
Tanda 'ital dalam
rentang n$rmal
:'aluasi bersama !asien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidake0ekti0an
k$ntr$l n&eri masa
lam!au
+antu !asien dan
keluarga untuk men#ari
dan menemukan
dukungan
K$ntr$l lingkungan &ang
da!at mem!engaruhi
n&eri se!erti suhu
ruangan, !en#aha&aan
dan kebisingan
Kurangi 0akt$r !resi!itasi
n&eri
Pilih dan lakukan
!enanganan n&eri
(0armak$l$gi, n$n
0armak$l$gi dan inter
!ers$nal)
Ka%i ti!e dan sumber
n&eri untuk menentukan
inter'ensi
"%arkan tentang teknik
n$n 0armak$l$gi
+erikan analgetik untuk
mengurangi n&eri
:'aluasi kee0ekti0an
k$ntr$l n&eri
Tingkatkan istirahat
K$lab$rasikan dengan
d$kter %ika ada keluhan
dan tindakan n&eri tidak
berhasil
M$nit$r !enerimaan
!asien tentang
mana%emen n&eri
"nalgesi# "dministrati$n
aut$n$mi# dalam
t$nus $t$t (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
> Tingkah laku
eks!resi0 (#$nt$h :
gelisah, merintih,
menangis, was!ada,
iritabel, na0as
!an%ang/berkeluh
kesah)
> Perubahan dalam
na0su makan dan
minum
<akt$r &ang
berhubungan :
"gen in%uri (bi$l$gi,
kimia, 0isik,
!sik$l$gis)
Tentukan l$kasi,
karakteristik, kualitas,
dan dera%at n&eri sebelum
!emberian $bat
Cek instruksi d$kter
tentang %enis $bat, d$sis,
dan 0rekuensi
Cek riwa&at alergi
Pilih analgesik &ang
di!erlukan atau
k$mbinasi dari analgesik
ketika !emberian lebih
dari satu
Tentukan !ilihan
analgesik tergantung ti!e
dan beratn&a n&eri
Tentukan analgesik
!ilihan, rute !emberian,
dan d$sis $!timal
Pilih rute !emberian
se#ara 6E, 6M untuk
!eng$batan n&eri se#ara
teratur
M$nit$r 'ital sign
sebelum dan sesudah
!emberian analgesik
!ertama kali
+erikan analgesik te!at
waktu terutama saat n&eri
hebat
:'aluasi e0ekti'itas
analgesik, tanda dan
ge%ala (e0ek sam!ing)
( De0isit E$lume Cairan
De0inisi : Penurunan
#airan intra'askuler,
interstisial, dan/atau
intrasellular 6ni
mengarah ke dehidrasi,
;OC:
<luid balan#e
H&drati$n
;utriti$nal Status : <$$d
and <luid 6ntake
Kriteria Hasil :
;6C : <luid management
Timbang !$!$k/!embalut
%ika di!erlukan
Pertahankan #atatan
intake dan $ut!ut &ang
akurat
kehilangan #airan
dengan !engeluaran
s$dium
+atasan Karakteristik :
> Kelemahan
> Haus
> Penurunan turg$r
kulit/lidah
> Membran
muk$sa/kulit kering
> Peningkatan den&ut
nadi, !enurunan
tekanan darah,
!enurunan
'$lume/tekanan nadi
> Pengisian 'ena
menurun
> Perubahan status
mental
> K$nsentrasi urine
meningkat
> Tem!eratur tubuh
meningkat
> Hemat$krit meninggi
> Kehilangan berat
badan seketika
(ke#uali !ada third
s!a#ing)
<akt$r>0akt$r &ang
berhubungan:
> Kehilangan '$lume
#airan se#ara akti0
> Kegagalan
mekanisme
!engaturan
Mem!ertahankan urine
$ut!ut sesuai dengan usia
dan ++, +7 urine n$rmal,
HT n$rmal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas n$rmal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, :lastisitas
turg$r kulit baik,
membran muk$sa lembab,
tidak ada rasa haus &ang
berlebihan
M$nit$r status hidrasi
( kelembaban membran
muk$sa, nadi adekuat,
tekanan darah $rt$statik ),
%ika di!erlukan
M$nit$r hasil l"b &ang
sesuai dengan retensi
#airan (+?; , Hmt ,
$sm$lalitas urin )
M$nit$r 'ital sign
M$nit$r masukan
makanan / #airan dan
hitung intake kal$ri
harian
K$lab$rasi !emberian
#airan 6E
M$nit$r status nutrisi
+erikan #airan
+erikan diuretik sesuai
interuksi
+erikan #airan 6E !ada
suhu ruangan
D$r$ng masukan $ral
+erikan !enggantian
nes$gatrik sesuai $ut!ut
D$r$ng keluarga untuk
membantu !asien makan
Tawarkan sna#k ( %us
buah, buah segar )
K$lab$rasi d$kter %ika
tanda #airan berlebih
mun#ul meburuk
"tur kemungkinan
tran0usi
Persia!an untuk tran0usi
1 Kurang !engetahuan
De0inisi :
;OC :
K$wlwdge : disease
;6C :
Tea#hing : disease Pr$#ess
/ +erikan !enilaian tentang
Tidak adan&a atau
kurangn&a in0$rmasi
k$gniti0 sehubungan
dengan t$!i#
s!esi0ik
+atasan karakteristik :
mem'erbalisasikan
adan&a masalah,
ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
!erilaku tidak sesuai
<akt$r &ang
berhubungan :
keterbatasan
k$gniti0, inter!retasi
terhada! in0$rmasi
&ang salah,
kurangn&a keinginan
untuk men#ari
in0$rmasi, tidak
mengetahui sumber>
sumber in0$rmasi
!r$#ess
K$wledge : health
+eha'i$r
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
men&atakan !emahaman
tentang !en&akit,
k$ndisi, !r$gn$sis dan
!r$gram !eng$batan
Pasien dan keluarga
mam!u melaksanakan
!r$sedur &ang di%elaskan
se#ara benar
Pasien dan keluarga
mam!u men%elaskan
kembali a!a &ang
di%elaskan !erawat/tim
kesehatan lainn&a
tingkat !engetahuan
!asien tentang !r$ses
!en&akit &ang s!esi0ik
( 7elaskan !at$0isi$l$gi
dari !en&akit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anat$mi dan 0isi$l$gi,
dengan #ara &ang te!at
1 9ambarkan tanda dan
ge%ala &ang biasa mun#ul
!ada !en&akit, dengan
#ara &ang te!at
4 9ambarkan !r$ses
!en&akit, dengan #ara
&ang te!at
. 6denti0ikasi kemungkinan
!en&ebab, dengna #ara
&ang te!at
C Sediakan in0$rmasi !ada
!asien tentang k$ndisi,
dengan #ara &ang te!at
D Hindari %aminan &ang
k$s$ng
, Sediakan bagi keluarga
atau SO in0$rmasi tentang
kema%uan !asien dengan
#ara &ang te!at
* Diskusikan !erubahan
ga&a hidu! &ang mungkin
di!erlukan untuk
men#egah k$m!likasi di
masa &ang akan datang
dan atau !r$ses
!eng$ntr$lan !en&akit
/) Diskusikan !ilihan tera!i
atau !enanganan
// Dukung !asien untuk
mengeks!l$rasi atau
menda!atkan se#$nd
$!ini$n dengan #ara &ang
te!at atau diindikasikan
/( :ks!l$rasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan #ara &ang te!at
/1 3u%uk !asien !ada gru!
atau agensi di k$munitas
l$kal, dengan #ara &ang
te!at
/4 6nstruksikan !asien
mengenai tanda dan
ge%ala untuk mela!$rkan
!ada !emberi !erawatan
kesehatan, dengan #ara
&ang te!at
4 9angguan m$bilitas
0isik b/d
De0inisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk
!ergerakan 0isik
tertentu !ada bagian
tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
+atasan karakteristik :
> P$stur tubuh
&ang tidak stabil
selama
melakukan
kegiatan rutin
harian
> Keterbatasan
kemam!uan
untuk melakukan
keteram!ilan
m$t$rik kasar
> Keterbatasan
kemam!uan
;OC :
7$int M$'ement :
"#ti'e
M$bilit& 8e'el
Sel0 #are : "D8s
Trans0er !er0$rman#e
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
akti'itas 0isik
Mengerti tu%uan dari
!eningkatan m$bilitas
Mem'erbalisasikan
!erasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemam!uan
ber!indah
Mem!eragakan
!enggunaan alat +antu
untuk m$bilisasi
(walker)
;6C :
:2er#ise thera!& : ambulati$n
M$nit$ring 'ital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat res!$n !asien
saat latihan
K$nsultasikan dengan
tera!i 0isik tentang
ren#ana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
+antu klien untuk
menggunakan t$ngkat
saat ber%alan dan #egah
terhada! #edera
"%arkan !asien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Ka%i kemam!uan !asien
dalam m$bilisasi
8atih !asien dalam
!emenuhan kebutuhan
"D8s se#ara mandiri
untuk melakukan
keteram!ilan
m$t$rik halus
> Tidak ada
k$$rdinasi atau
!ergerakan &ang
tersentak>sentak
> Keterbatasan
3OM
> Kesulitan
berbalik (bel$k)
> Perubahan ga&a
ber%alan (Misal :
!enurunan
ke#e!atan
ber%alan,
kesulitan
memulai %alan,
langkah sem!it,
kaki diseret,
g$&angan &ang
berlebihan !ada
!$sisi lateral)
> Penurunan
waktu reaksi
> +ergerak
men&ebabkan
na0as men%adi
!endek
> ?saha &ang kuat
untuk !erubahan
gerak
(!eningkatan
!erhatian untuk
akti'itas lain,
meng$ntr$l
!erilaku, 0$kus
dalam angga!an
ketidakmam!uan
akti'itas)
sesuai kemam!uan
Dam!ingi dan +antu
!asien saat m$bilisasi dan
bantu !enuhi kebutuhan
"D8s !s
+erikan alat +antu %ika
klien memerlukan
"%arkan !asien
bagaimana merubah
!$sisi dan berikan
bantuan %ika di!erlukan
> Pergerakan &ang
lambat
> +ergerak
men&ebabkan
trem$r
<akt$r &ang
berhubungan :
> Peng$batan
> Tera!i
!embatasan
gerak
> Kurang
!engetahuan
tentang
kegunaan
!ergerakan 0isik
> 6ndeks massa
tubuh diatas D.
tahun !er#entil
sesuai dengan
usia
> Kerusakan
!erse!si sens$ri
> Tidak n&aman,
n&eri
> Kerusakan
muskul$skeletal
dan
neur$muskuler
> 6nt$leransi
akti'itas/!enurun
an kekuatan dan
stamina
> De!resi m$$d
atau #emas
> Kerusakan
k$gniti0
> Penurunan
kekuatan $t$t,
k$ntr$l dan atau
masa
> Keengganan
untuk memulai
gerak
> 9a&a hidu! &ang
meneta!, tidak
digunakan,
de#$nditi$ning
> Malnutrisi
selekti0 atau
umum
. 3esik$ in0eksi
De0inisi : Peningkatan
resik$ masukn&a
$rganisme !at$gen
<akt$r>0akt$r resik$ :
> Pr$sedur 6n0asi0
> Ketidak#uku!an
!engetahuan untuk
menghindari
!a!aran !at$gen
> Trauma
> Kerusakan %aringan
dan !eningkatan
!a!aran lingkungan
> 3u!tur membran
amni$n
> "gen 0armasi
(imun$su!resan)
> Malnutrisi
> Peningkatan
!a!aran lingkungan
!at$gen
> 6m$nusu!resi
> Ketidakadekuatan
imum buatan
> Tidak adekuat
!ertahanan sekunder
(!enurunan Hb,
8euk$!enia,
!enekanan res!$n
;OC :
6mmune Status
Kn$wledge : 6n0e#ti$n
#$ntr$l
3isk #$ntr$l
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan ge%ala in0eksi
Mendeskri!sikan !r$ses
!enularan !en&akit,
0a#t$r &ang
mem!engaruhi !enularan
serta
!enatalaksanaann&a,
Menun%ukkan
kemam!uan untuk
men#egah timbuln&a
in0eksi
7umlah leuk$sit dalam
batas n$rmal
Menun%ukkan !erilaku
hidu! sehat
;6
6n0e6n0e#ti$n C$ntr$l (K$ntr$l
in0eksi)
+ersihkan lingkungan
setelah di!akai !asien
lain
Pertahankan teknik
is$lasi
+atasi !engun%ung bila
!erlu
6nstruksikan !ada
!engun%ung untuk
men#u#i tangan saat
berkun%ung dan setelah
berkun%ung meninggalkan
!asien
9unakan sabun
antimikr$bia untuk #u#i
tangan
Cu#i tangan setia!
sebelum dan sesudah
tindakan k!erawtan
9unakan ba%u, sarung
tangan sebagai alat
!elindung
Pertahankan lingkungan
ase!tik selama
!emasangan alat
in0lamasi)
> Tidak adekuat
!ertahanan tubuh
!rimer (kulit tidak
utuh, trauma
%aringan, !enurunan
ker%a silia, #airan
tubuh statis,
!erubahan sekresi
!H, !erubahan
!eristaltik)
> Pen&akit kr$nik
9anti letak 6E !eri0er dan
line #entral dan dressing
sesuai dengan !etun%uk
umum
9unakan kateter
intermiten untuk
menurunkan in0eksi
kandung ken#ing
Tingktkan intake nutrisi
+erikan tera!i antibi$tik
bila !erlu
6n0e#ti$n Pr$te#ti$n (!r$teksi
terhada! in0eksi)
M$nit$r tanda dan ge%ala
in0eksi sistemik dan l$kal
M$nit$r hitung
granul$sit, -+C
M$nit$r kerentanan
terhada! in0eksi
+atasi !engun%ung
Saring !engun%ung
terhada! !en&akit
menular
Partahankan teknik
as!esis !ada !asien &ang
beresik$
Pertahankan teknik
is$lasi k/!
+erikan !erawatan kuliat
!ada area e!idema
6ns!eksi kulit dan
membran muk$sa
terhada! kemerahan,
!anas, drainase
6s!eksi k$ndisi luka /
insisi bedah
D$r$ng masukkan nutrisi
&ang #uku!
D$r$ng masukan #airan
D$r$ng istirahat
6nstruksikan !asien untuk
minum antibi$tik sesuai
rese!
"%arkan !asien dan
keluarga tanda dan ge%ala
in0eksi
"%arkan #ara menghindari
in0eksi
8a!$rkan ke#urigaan
in0eksi
Da0tar Pustaka
D$eng$es, Maril&nn, : ())/ 3en#ana Perawatan Maternal / +a&i 7akarta : :9C
Huda&a, ())D Ke!erawatan Maternitas "erlangga : +andung
;ur%annah 6ntansari ()/) Pr$ses Ke!erawatan ;";D", ;OC F;6C 5$g&akarta :
m$#aMedia
3ustam M, ()), Pela&anan Kesehatan Maternal, edisi ( 7akarta : :9C
-ilkins$n M 7udith ())C +uku Saku Diagn$sa Ke!erawatan dengan 6nter'ensi ;6C
dan Kriteria Hasil ;OC, :disi D 7akarta::9C