INFEKSI SAL.

KEMIH (ISK)
URINARY TRACT INFECTION (UTI)

DEF : - Terdapatnya mikro organisme
patogen dlm sal. Kemih, dg CFU
(Colony Forming Unit) > 10
5
/cc urin,
atau lekosituri > 10 /LPB
- Bakteriuria + reaksi radang dr host,
dg atau tanpa gejala klinis


EPIDEMIOLOGI

- Sering - uretra pendek & dekat vagina
- hamil : insiden
- Insiden dg umur
- Diperkirakan
1
/
3
wanita usia 24 thn pernah
ISK

ISTILAH :
- ISK sederhana (uncomplicated UTI)
- ISK tanpa kelainan anatomi & fgs ginjal
- ISK tdk sederhana (complicated UTI)
- ISK dg kel. Anatomi & fgs sal. kemih
- ISK berulang (rekuren UTI)
- reinfeksi sal. Kemih oleh bakteri yang
berbeda
- ISK resistensi / relaps
- reinfeksi sal. Kemih oleh bakteri yg sama
- Urosepsis
- sepsis yg disebabkan bakteri sal. kemih






- LOKASI - atas
- ginjal - pielonefritis
- pielitis
- ureteritis

- bawah
- sistitis
- prostatitis
- uretritis
ETIOLOGI
- Kuman sal. Cerna (E. Coli), + > 80 %
- strain uro patogen (E. Coli patogen ekstr
intestinal)
- E Coli pylogenic grup B
2
& D

Presentase E. Coli me dari tahun ke tahun



BACTERIAL ISOLATE FROM URINE AT
MICRO 2002
E Coli 19 %
Kleb Pnemoni 13 %
Alkaligenes fecalis 11 %
Staph. Epidermis 10 %
d.s.t
(Pratiwi Sudarmono) 2004
- Disamping mikro org diatas, ISK bisa di sbbkan :
- M. tbc
- Jamur
- Virus

FAKTOR RISIKO ISK
1. Umur tua - inkontinensia
- penggunaan kateter
- Renal insuf - BPH
2. Wanita - uretra pendek & dekat vagina /
Perineum
3. Riwayat ISK berulang
4. Genetik






5. Anatomi - uretra : striktur, batu, prostat
- FK sirkumsisi
6. FK kebiasaan - frequent sexual intercourse
- KB : spermaticid / diaphragma
- Anal inercourse
- Delayed micturition after interc
7. Pengobatan - terlalu sering mendpt A. biotik
FK RISIKO ISK TDK SEDERHANA
1. Kelainan anatomi, fgs atau defek metabolik
- semua faktor yg menghambat urin flow
2. Umur (muda / tua)
- < 15 th & 65 th
3. Wanita
4. Hamil statis urin, protein uria, glukosuria
5. Post menopause
- estrogen gangguan sal kencing bawah
6. Imunosuppresion
- HIV AIDS
7. Kista ginjal
8. Renal insuf / transpl
9. Peny penyerta - DM
- Prostatitis
10. Pemakaian kateter


PATOGENESIS
1. Infeksi menaik / Asendering tipe
- Bakteri sal cerna (E Coli) berkembang
biak di sekitar perineum, vagina, uretra
- Sewaktu miksi, uretra terbuka dan E coli
secara aktif akan naik keatas (dg
mempergunakan flagel)
- Setelah selesai miksi, akan ada sebg
kecil urine kembali ke vesika urinaria, (reflux)
yg diikuti oleh E. Coli
2. Hematogen : sepsis ginjal
3. Limfogen : jarang
4. Trauma

GEJALA
1. Disuria Nyeri Panas tdk enak waktu
kencing
2. Polakisuria dg volume urin sedikit
3. Urgency - rasa terdesak kencing
4. Nokturia
5. Supra pubic pain
6. Feeling of fullnes of the rectum (men)
7. L.B.P
8. Nyeri perut bag bawah
9. Hematuria


Pada yg berat / ISK tdk sederhana
10. Nyeri C.V.A
11. Nyeri perut yg hebat
12. Demam, keringat, gigil
13. Mual, muntah, diare
14. Anoreksia
15. Urosersis

Gejala klinis tdk selalu lengkap, bahkan ada
yg tanpa gejala (BTG = Bakteriuria tanpa
gejala)



LABORATORIUM
1. Darah : lekositosis
2. Urin : proteinuria
piuria (penting)
- lekosituria > 10 / mm
3
urin 24 jam
- lekosituria > 5 / LBB
3. Biakan / Uji kepekaan
Indikasi - Hamil - ISK berulang
- ISK tak sederhana - Imunokompromise
- Pielonefritis - Gej. Menetap
- Anak / orang tua stlh 3 hari terapi
PENGOBATAN
ISK SEDERHANA
1. Sistitis Akut
- Menurut IDSA (infectious disease society
of America)
- First line treatment :
- 3 hari dg trimetofrin sulfa metoxazole
atau amok, as klavulanat, fluorokuinolon,
fosmisin
2. Pielonefritis Akut
- IDSA : 7 14 hr, anti biotika S. D. A



ISK TDK SEDERHANA
- Sebaiknya berdasar hasil biakan & uji
kepekaan
- A. Biotik dg spektrum luas : 14 hari
- ISK berulang : A. Biotika : 6 minggu
- Pada gagal ginjal : dosis A. biotika
disesuaikan

PENCEGAHAN
Banyak minum
Kencing bila terdesak
Kencing setelah sek. Interc.
Bersihkan anus dr depan ke belakang
Hindari pemakaian feminime hyegine spray
Bersihkan genital sebelum sek. interc
Minum cranberry juice
- mengandung hipuric acid, antiseptik
yg menurunkan bakteri uria
SISTITIS AKUT
Definisi : Radang mukosa kandung kemih akut,
biasanya ringan & sembuh sendiri
atau berat disertai penyulit pielonefritis

Predisposisi - infeksi menurun / menaik
- trauma
- sisa urin
- pengantin (honeymoon cystitis)
GAMBARAN KLINIS
- Anamnesis
- Polakisuria
- Nokturia
- Disuria
- Pd : 36 48 jam setelah koitus
- Pd dg prostatitis terselubung akan
manifes setelah koitus
- Pemeriksaan fisis
- Nyeri tekan sop
- Lab
- Umumnya tdk terdapat lekositosis
- Urin : sedimen lekosit
PENGOBATAN
- Pencegahan
: dg sistitis akut rekuren setelah koitus :
diberi 1 gram sulfonamid
- Umum - alkalinisasi urin : bikarbonat
- antispasme
- Khusus : anti biotika


SISTITIS KRONIS
Definisi : radang kandung kemih berulang yg
dpt mengakibatkan penyulit ke ginjal
Etiologi & patogenesis
- ISK atas
- Residual urin
- Reflux / stenosis uretra
- Th / sistitis akut tidak adekuat
GAMBARAN KLINIS
- Umumnya : tanpa keluhan
: = akut tp lebih ringan

PENYULIT - Pielonefritis
- Fibrosis kandung kemih
LAB : Lekosit : + normal
Anemi ringan
Urine : sedimen lekosit
TH / Pencegahan : berantas predisposisi
Pengobatan = akut


PIELONEFRITIS AKUT
Definisi : Radang akut ginjal, ditandai : primer
dg radang jar. intersisial & sekunder
mengenai tubulus kapiler glom

ETIOLOGI
1. Predisposisi
- TU tipe komplikasi adalah infeksi sekunder
- dr perjalanan peny ginjal
2. Mikroorganisme aerob
- E. Coli >> - Proteus
- Klebsiela - Pseudomonas
3. Mikroorg. An Aerob
PATOGENESIS
- PNA lbh sering ditemui pd pas obstr. Sal kemih
- Infeksi lebih sering tipe menaik

GAMBARAN KLINIS
- Demam, menggigil
- Nyeri pinggang peregangan kapsul ginjal
KK menyebar ke perut bawah
DD / Apendisitis
- Pem. Fisik
- Tampak sakit berat
- Demam intermiten
- Taki kardi
- Nyeri ketok CVA

- LABORATORIUM
- Lekositosis hebat (SP 40.000 / mm
3
)
- Neutrofilia
- Urin - keruh
- proturia 1-3 gr/HR
- piuria (lekosituria)
- biakan urine > 10
5
CFU / cc urin
- faal ginjal : normal

RADIOLOGI
- Polos ABD : Perinefrik Fat
Perkapuran

TERAPI

- Hindari / obati Fk predisposis
- Istirahat fase akut
- KP nutrisi parenteral
- Banyak minum
- Keuntungan
- Menghambat pertumb E Coli
- Me risiko anuria
- Mikroorg dieksresikan selama
miksi


- Kerugian
- pas kurang istirahat
- mengurangi konsentrasi A. biotik
- Anti biotika
- sebaiknya sesuai uji kepekaan kuman
- lama : 2 minggu

PROGNOSIS BAIK

PIELONEFRITIS KRONIS
ETIOLOGI = AKUT
PATOGENESIS = AKUT


GAMBARAN KLINIS

- Ringan / Tanpa Kel s/d Berat
1. Proteinuria Asimptomatis
- Ditemukan wkt pem urin
2. Eksaserbasi Akut
- Dg gejala
2
akut
3. Hipertensi
- Ringan berat dg penyulit CVA
- Jenis : hipertensi sekunder (renovaskuler)
4. Gagal ginjal kronis

LABORATORIUM
- Proteinuria < 2 gr / HR
- Ureum & kreatinin
- Sedimen urin
- lekosit
- silinder hialin



TERAPI

- Pencegahan
- Berantas FK predisposis
- PH Urin E Coli tumbuh pd suasana asam

- Pengobatan
- Antibiotika
- 3 minggu
GLOMERULONEFRITIS
- Penyakit ginjal dg gambaran
histologi yg khas, etio ?
- Penyebab terbanyak PGTA
- 55 % dari penderita yg di HD
KLASIFIKASI
1. KLINIS - Sindr. Nefrotik
- Sindr. Nefritik
- Kelainan urin persisten
- Glomerulonefritis progresif


2. ETIOLOGI

- Inflamasi GN
- Idiopatik
- Sekunder
- Antigen eksogen - Antigen endogen
- streptokokus - SLE
- obat
- Non Inflamasi (Glomerulopati)
- DM, Amiloid

3. PATOLOGI
A. Glomerulonfretis
I. Non proliferatif (masif pretein uria)
a. Minimal lesion
b. Fokal / segmental glomerulosklerosis
c. Nefroti membranosa

II. Proliferatif (hematuria)
a. G.N proliferatif eksudatif
b. G.N proliferatif mesangial
c. G.N kresentik
d. G.N mesangiokapiler

B. Lain
- Diabetik glomerulosklerosis
- Glomerulopati Amiloid

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI
- Pada G.N umumnya terjadi proses imunologis
- Dapat dibagi 2 kelompok
1. Nefritis kompleks imun (tipe eksogen)
- Antigen yg berasal dr luar + anti bodi
imun kompleks sirkulasi menyangkut
di glom & mengendap

- Faktor yg mempengaruhi pengendapan

a. Kecepatan eleminasi komp. imun oleh tubuh
makin besar ukuran molekul komp. imun
makin cepat dihancurkan tubuh makin
sedikit kerusakan glom
b. Aliran darah ke ginjal (RBF)
GFR , kompl. imun ke ginjal
kemungkinan pengendapan

2. Nefritis anti membran basal glomerulus
tipe endogen = good pastures syndrome
- jarang
- terjadi reaksi abadi dg antigen yg
berasal dr dalam tubuh
- terdapat pengendapan kompl imun dan
imunoglobulin
Kompl imun yg mengendap akan mendesak glomerulus
dg cara 1. permeabelitas vaskuler
2. Aktifitas kemotaktik penumpukan
Netrofil & makrofag
Netrofil mengeluarkan enzim proteolitik dan Hidroksi
radikal yg tepat merusak glom

SINDROMA NEFRITIK AKUT

Sindr ini ditandai dg
- edem yg mendadak
- hipertensi
- hematuria
- kadang
2
oliguria
- insuf ginjal

Hipertensi biasanya berat & bisa timbul kompl
serius spt - edem paru
- stroke
- uremi
Sebagian penderita gagal ginjal akut (GGA)
Dan lain berkembang menjadi
- Sindr Nefrotik
- Gagal Ginjal Kronik (GGK)
- Hematuria yg menetap
Biasanya didahului infeksi sal nafas oleh
Streptokokus

LABORATORIUM :
- Urin - Protein uria
Hematuria
- Darah - Peningkatan ureum dan kreatinin
KELAINAN URIN PERSISTEN TAK BERGEJALA

- ditandai dg proteinuria dan hematuria
tanpa disertai gejala lain
- ditemukan pd waktu check up
- DD - Keganasan
- Batu sal kencing
- Infeksi sal kencing
- Histopatologi
- Didapatkan gambaran iga nefropati
- G N mesangial proliferatif
- G N difus / fokal
- G N membranoproliferatif
GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT

- Ditandai dg menurun fungsi ginjal secara cepat
(dl waktu 6 bl memerlukan HD)
- Awal penyakit insioius
keluhan biasanya lemah, nosea, anoreksia
diikuti - Pe fungsi ginjal secara cepat
- Hematuria, oligo / anuria
- Edem
- Sindroma nefrotik

LAB : Urin : Hematuria
Silinder eri, Granul, Lekosis
Darah: Anemia, ureum & kreatinin

HISPATOLOGI : PEMBENTUKAN KRESEN
(Spt bulan sabit di sekitar glom)

SINDROMA NEFROTIK
- Suatu peny. dg etiolosi ganda & kumpulan gejala
- proteinuria masif (> 3,5 gr/1.73 m
3
/hari)
- Hipoalbuminemia (< 3 gr %)
- Lipiduria (oval fat bodies)
- Peningkatan - kholesterol total & trigliserida
- globulin, lipoprotein
- Sembab


Dalam Klinis, dibagi

- S. N Primer
- Etio ?
- + 75 80 %
- S. N Sekunder
ETIOLOGI
1. Peny. Ginjal primer
- Glomerulonefritis (Pasca infeksi streptokok)
- Idiopatik (Membranoproliferatif)
2. Peny. Metab / Sistemik
- DM - SLE
- Amiloidosis - Henoch-schonlein purpura
3. Gangguan sirkulasi
- Payah jtg, perikarditis
- Trombosis vena renalis


4. Keganasan Hodkin, Multiple mieloma
5. Peny. Infeksi Malaria, sifilis, tifoid
6. Toksin spesifik
- Logam berat (merkuri, emas, bismuth)
- Obat (trimetadion, penisilin)
7. Kel. Kongenital (sindr. Nefr. Kongenital)
8. Lain : sirosis hati, obes, hamil, cangkok
ginjal

PATOFISIOLOGI
1. PROTEINURIA / ALBUMINURIA
-Permeabilitas memb. Basalis glom alb.
lolos > 3.5 gr/1.72 m
2
/HARI
2. HIPOALBUMINEMIA
- Kehilangan melalui urin
- intake yg kurang (mual)
- Katabolisme albumin (prot) OK intaker



3. EDEM (ANASARKA)

a. - HIPOALB
EMI
Tek. Koloid osmotik
plasma cairan berdifusi ke jar intertitial
edem
b. - HIPOALB
EMI
Tek. Kol. Osm. Pl
vol plasma efektif retensi Na & AIR
Edem
4. HIPERLIPOPROTEINEMIA

- Khol terikat dg protein plasma yg terdiri dari
HDL & LDL
- Khol Total, HDL Khol
- ALB merangsang hati utk mensintesa
lipoprotein yg lebih banyak Khol LDL
- Khol HDL
- Eks melalui urin


P.A
Dewasa : Anak :

- Difus prolif glom
is
- Lesi minimal
- Glom
is
membranosa - Fokal glomskel
- Lesi minimal - Glom
is
mesangiokap
- Glom
is
mesangiokap - Difus prolif glom
is

- Fokal glomskler - Glom
is
membranosa
LAB
- URIN : Urin N mengandung 100
mg/m2/HR Protein
: Sindr Nef : > 3.5 gr/m
2
/HR
: Sedimen - Benda
2
lemak
- Hematuria mikroskopis
- DARAH - Khol total, LDL & Triglis
- HDL Khol
- Hipoalbuminemia
- Faal ginjal normal / sedikit


PENGOBATAN
PRINSIP - Kerusakan Glom - Imunosupresif
- Antikoagulan
- Anti platelet agreg
- Hipoalb - Diit tinggi prot
- Retensi air, natrium & edem
- Diit rendah garam
- Diuretik
- Drainase / Ultrafiltrasi (HD)
IMUNOSUPRESIF
1. KORTIKO STEROID
- Indikasi : Lesi minimal, lupus &
Poliarteritis nodusa
- Prednison
- Dosis : 1-2 mg/BB/hr selama 2 4 mg
tap. of

Dilanjutkan intermiten 4-6 BL

- Respon Klinis
- Remisi lengkap - Proteinuria minimal
- ALB serum > 39 %
- Kholest < 300 mg/dl
- Edem hilang
- Remisi tak lengkap
- Proteinuria < 3,5 g/HR
- ALB serum > 2,5 g %
- Khol < 350 mg/dl
- Edem hilang
- Remisi Parsial - Proteinuria < 3,5 gr/hr
- Kimia drh tetap
- Edem tdk hilang
- Resistensi tak ada perbaikan stlh 6-8 mg
2. SITOSTATIKA

- Indikasi - Gagal dg kort str
- Relaps
- Tdk tahan kort str
- Siklofosfamid
- Dosis 1,5 mg/BB/HR, selama 2 mg, kmd
dosis disesuaikan dg jlh lekosit

3. ANTI PLATELET AGREGASI
- Dipiridamol
- Asetosal
PROGNOSIS

- Tergantung - Umur
- Penyulit
- Gbran PA
- PD Anak & Wanita : Prog lbh baik
- Penyulit : Hipertensi Prog jelek
: Gagal ginjal
- PA : lesi minimal : prog baik