Paragraf 6

embolisasi transcatheter telah terbukti menjadi terapi yang aman dan efektif untuk
mengendalikan perdarahan aktif vaskular ginjal pada trauma sekunder hingga trauma tumpul dan
pada kasus tertentu pada trauma tembus (Dinkel et al, 2002;. Bent et al, 2008;. Breyer et al.,
2008). Ini juga merupakan pengalaman di institusi kami dimana serangkaian pasien mengalami
keberhasilan embolisasi pada perdarahan ginjal akut pada trauma tumpul dan dan trauma tembus
(Gambar 1 (a) - (d)). Baru-baru ini, Brewer et al. (2009) melaporkan bahwa tindakan embolisasi
mendesak pada trauma ginjal grade 5 pada pasien hemodinamik yang tidak stabil merupakan
tindakan yang aman dan efektif. Selain itu, pada follow-up jangka menengah menunjukkan
bahwa tidak ada kejadian buruk yang signifikan, tidak ada komplikasi yang dilaporkan seperti
hipertensi refrakter, perubahan fungsi ginjal, Urolitiasis baru, sakit kronis, kebocoran urin, AVF
atau PSA (Stewart et al., 2010).Beberapa studi telah dievaluasi mengenai akibat embolisasi
transcatheter pada fungsi dan morfologi ginjal akibat trauma, menunjukkan terpeliharanya fungsi
ginjal dan parenchyma (Chatzioannou et al., 2004), filtrasi glomerulus tetap terjaga yang
dievaluasi oleh dynamic scintigraphy (Morita et al., 2010) dan perbaikan fungsional dan
morfologi akhir dalam unit embolisasi ginjal (Mohsen et al., 2007).

Prinsip peran tim IR dalam pengelolaan trauma tumpul dan trauma tusuk ginjal adalah untuk
menghentikan perdarahan yang mengancam kehidupan. Konsep ini bukanlah hal baru.
Embolisasi arteri ginjal ini pertama disebutkan tahun 1964 (Edling dan Ovenfors, 1964) dan
lebih dari tiga decade yang lalu, beberapa kasus menggunakan bekuan darah autologous telah
berhasil pada kasus perdarahan ginjal akibat trauma (Chuang et al., 1975). Sejak itu telah ada
kemajuan yang signifikan dalam peralatan, teknologi dan teknik IR. Ada berbagai macam bahan
emboli tersedia sekarang di armamentarium IR dan munculnya sistem microcatheter coaxial
memungkinkan proses kateterisasi yang superselective pada segmental arteri jantung yang
memungkinkan pengiriman yang akurat dari emboli. Hal ini dapat menangkap perdarahan dari
cabang arteri ginjal dengan efektif dan dapat memelihara nefron. Tantangan bagi tim trauma
adalah mengidentifikasi pasien cedera ginjal dengan cepat dan akurat yang akan mendapat
manfaat dari teknik transcatheter dan memastikan rujukan tepat waktu kepada tim IR.

Tim IR harus membangun hubungan yang kuat dengan tim trauma dan idealnya memberikan
layanan 24 jam dengan waktu respon yang cepat. Pada lembaga kami, delapan IRs, semua
embolisasi untuk perdarahan akut, dengan dukungan dari IR radiographer berdedikasi dan
perawat menyediakan layanan yang komprehensif dengan waktu respon 30 menit. Lokasi IR
harus dekat dengan CT Scann dan ruang trauma resusitasi untuk meminimalkan keterlambatan.
Tepat waktu rujukan sangat penting untuk memastikan hasil yang optimal. Keterlambatan waktu
untuk mencapai embolisasi telah terbukti menjadi faktor penting dalam kelangsungan hidup
pasien pada beberapa pasien yang menjalani embolisasi arteri untuk mengendalikan perdarahan
akibat fraktur pelvic dengan mengembangkan koagulopati sebagai alasan penting untuk hasil
yang rendah (Agolini et al., 1997). Baru-baru ini, Howell et al. (2010) melaporkan bahwa di
pasien trauma dengan haemodinamic tidak stabil yang menjalani terapi berbasis prosedur kateter
IR, penundaan untuk IR melebihi 60 menit adalah berkaitan secara tidak langsung dengan dua
kali lipat peningkatan risiko kematian. Selain itu, untuk setiap jam penundaan, risiko kematian
meningkat hampir 50%. Sekali pada IR, akses diperoleh dari sistem arteri yang biasanya melalui
Common Femoral Artery pada pangkal paha. CT angiography sering meniadakan kebutuhan
untuk flush aorta angiografi sebagai sumber pendarahan telah diidentifikasi menyediakan
roadmap pada IR untuk secara langsung menuju kateterisasi secara selektif pada pendarahan
pembuluh darah. Angiografi mungkin menunjukkan ekstravasasi kontras menunjukkan
perdarahan aktif tak terkendali, terdapat PSA atau AVF.Arteri ginjal merupakan arteri akhir dan
oleh karena itu ada tidak perlu mempertimbangkan jaminan pasokan seperti di wilayah-wilayah
vaskular lainnya seperti arcade gastro-duodenum-pankreas. Kateterisasi superselective
meminimalkan kerusakan iskemik sekunder untuk embolisasi. Embolisasi paling sering dengan
sejenis kawat, namun, kami telah menggunakan Gelfoam (spongiostan) atau emboli liquid
seperti lem (N-butil cyanoacrylate) dalam kasus tertentu, misalnya, pada pasien yang telah terjadi
koagulopati.
Konsekuensi yang tak terelakkan dari manajemen trauma ginjal oleh nephrectomy adalah
kebutuhan untuk mengelola komplikasi yang berhubungan dengan kerusakan ginjal. Kebutuhan
untuk melakukan evaluasi pencitraan ulang pada pasien trauma ginjal masih kontroversial, tapi
itu mungkin tidak perlu untuk trauma tumpul ginjal grade I hingga III (Malcolm et al., 2008).
Namun, komplikasi setelah trauma ginjal dilaporkan terjadi di antara 3% dan 33% kasus (Al-
Qudah dan Santucci, 2006) dan dapat terjadi langsung, awal atau terlambat. Komplikasi paling
sering adalah berhubungan dengan cedera vaskular ginjal seperti yang dibahas diatas.
Komplikasi dini biasanya didefinisikan terjadi dalam waktu 4 minggu trauma dan termasuk
ekstravasasi urin dan pembentukan urinoma, perinephric dan perdarahan sekunder yang sering
disebabkan karena PSA atau AVF. Ekstravasasi urin adalah komplikasi paling sering pada
trauma ginjal (Matthews et al., 1997). Fase tertunda ekskretori CT imaging mungkin
menunjukkan kebocoran urin secara aktif dari sistem pengumpulan yang terganggu. Mayoritas
pasien ini dapat diobati dengan hanya sebagian kecil yang membutuhkan intervensi. IR dapat
menyediakan pengalihan urin dalam kasus ini dengan melakukan nephrostomy tube insertion dan
dalam kasus tertentu, antegrade ureteric stenting dan/atau image-guided percutaneous drainage
pada urinomas. Perdarahan tertunda adalah komplikasi serius trauma ginjal dan paling sering
disebabkan karena PSA atau AVF. Ketika secara klinis telah terduga, ini mudah diidentifikasi
oleh CT imaging dan dapat secara efektif diobati dengan embolisasi selektif transcatheter paling
sering dengan sejenis kawat atau sejenis lem N-butil cyanoacrylate (Miller et al., 2002;
Cantasdemir et al., 2003; Yazdi dan Moharramzadeh, 2008). PSA dan AVF dapat hadir beberapa
bulan atau tahun setelah mengalami cedera (Chazen dan Miller, 1997). Komplikasi akhir
termasuk hipertensi, hidronefrosis dan pembentukan kalkulus. Page kidney adalah istilah yang
diterapkan untuk hipertensi sekunder untuk kompresi ginjal yang mungkin disebabkan karena
hematoma perirenal atau urinoma atau jaringan parut kapsul ginjal. Fenomena ini pertama kali
dijelaskan oleh Page (1939) pada tahun 1939 dan kasus klinis pertama dilaporkan pada tahun
1955 oleh Engel dan halaman (1955) pada pasien muda dengan hipertensi disembuhkan oleh
menghilangkan hematoma calcified subcapsular.

Pertimbangan lainnya
cedera iatrogenik
cedera iatrogenik merupakan penyebab penting dari trauma ginjal, yang merupakan penyebab
paling umum yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah ginjal secara signifikan (Mohsen et
al., 2007; Mavili et al., 2009). Hal ini didukung oleh analisis seluruh embolisasi arteri ginjal yang
dilakukan di institusi kami selama dekade terakhir. Dalam seri ini, cedera vaskular ginjal yang
memerlukan embolisasi percutaneous transcatheter pada kejadian akut adalah tiga kali lebih
banyak penyebab sekunder untuk iatrogenik daripada kombinasi trauma tumpul dan trauma
tembus. Biopsi ginjal adalah penyebab paling umum cedera (gambar 2(a)(c)), dengan
nephrectomy partial dan prosedur akses ginjal menjadi penyebab lainnya. Gambar 3 (a) dan (b)
menunjukkan embolisasi selektif pada pasien yang status hemodinamiknya tidak stabil pada
periode post operative segera termasuk nephrectomy parsial. Kateter atau CT angiography
menunjukkan ekstravasasi kontras secara aktif, dengan PSA, AVF atau kombinasi dari mereka,
dengan PSA menjadi temuan yang paling sering. Lesi ini aman dan efektif diobati dengan
embolisasi transcatheter dengan embolisasi superselective untuk memastikan kerusakan terhadap
ginjal yang minimal.
Cedera pada ginjal dengan kelainan yang sudah ada sebelumnya
Kerusakan ginjal yang sudah ada sebelumnya (PERLs) tampaknya meningkatkan kerentanan
ginjal pada trauma ginjal (Santucci et al., 2004). Mereka ditemukan dalam proporsi yang lebih
besar pada anak-anak yang menderita cedera ginjal dibandingkan orang dewasa, dengan satu seri
melaporkan adanya PERLs di 36% dari anak-anak dengan trauma tumpul ginjal (Onen et al.,
2002). Lesi ginjal predisposisi menjadi cedera termasuk hidronefrosis, secara sekunder menjadi
obstruksi atau batu pada pelviureteric junction, kista ginjal, tumor dan kelainan perkembangan
ginjal seperti ektopia ginjal longitudinal (misalnya panggul ginjal) atau ginjal fusi (misalnya
horseshoe ginjal). Ini sering terdiagnosis pada saat
Transplantasi ginjal
transplantasi ginjal umumnya berlokasi dalam pelvic dan oleh karena itu, seperti ektopik ginjal
pelvic, berpotensi lebih rentan terhadap trauma. Cedera iatrogenik, sering sekunder untuk biopsi
percutaneous (gambar 2(a)(c)),, merupakan penyebab penting dari kerusakan pembuluh darah
transplantasi ginjal. Diagnosa awal terhadap cedera ini, idealnya dengan CT angiography,
memungkinkan untuk memberikan arahan yang tepat untuk melakukan tindakan embolisasi
percutaneous atau teknik transcatheter lainnya. Gambar 4(a)(d) menunjukkan keberhasilan
penggunaan covered stent-graft untuk memisahkan PSA di anastomosis arteri pada transplantasi
ginjal dan untuk menggambarkan alat lain dalam armamentarium IR.