UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Handini Graha Norma Putri Tanda Tangan
NIM 09711190
Tanggal Ujian 6 januari 201
!umah "akit !#UD Pa$itan
Gelom%ang Periode 2& okt 201'(11 januari 201
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Alamat : Pacitan
II. ANAMNESIS
Jika allanamnesis! tuliskan
I"entitas sum#er in$rmasi
Nama : N%. P
Umur : 4& Tahun
Alamat : Pacitan
'u#un(an "en(an )asien : Istri
Anamnesis "ilakukan )a"a tan((al : * Januari +,-4 )ukul : -4.,,
.esume anamnesis :
/eluhan Utama :
Demam
.i0a%at Pen%akit Sekaran(:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1 hari yang
lalu Demam dimulai sejak s!re hari kemarin se"ulang kerja Demam dirasakan
ti#a$ti#a sehingga mem#uat "asien menggigil hingga mengeluarkan keringat
dingin Demam dirasakan terus menerus sejak 1 hari yang lalu Pasien #elum
minum !#at hingga di#a%a ke rumah sakit Keluhan demam disertai dengan
keluhan lainnya diantaranya nyeri ke"ala Nyeri ke"ala dirasakan sejak 1 hari yang
lalu& nyeri dirasakan se"erti terikat dan tertindih #e#an #erat dan dirasakan
#erdenyut Nyeri ke"ala semakin mem#erat saat "asien mem#uka mata dan
ter#angun
Pasien juga mengeluhkan nyeri "ada daerah kemaluan "ada saat #uang air
ke'il sejak ( hari se#elum mun'ul demam Keluhan dirasakan terus menerus
setia" #uang air ke'il Namun urin #er%arna kuning se"erti #iasanya& tidak ada
darah dan tidak ada nanah "ada urinnya Pasien juga mengeluhkan nyeri "ada
"inggang se#elah kanan sejak ( hari yang lalu Nyeri dirasakan semakin lama
semakin mem#erat dan terus menerus Pasien "ernah memiliki ri%ayat sakit "ada
ginjalnya ) tahun yang lalu namun "asien tidak mengetahui a"a "enyakitnya
Pasien mengeluhkan nyeri "ada sendi$sendi dan !t!t yang mun'ul #ersamaan
dengan demam Pasien mengeluhkan #atuk "ilek yang mun'ul #ersamaan saat
demam *atuk #erdahak #er%arna "utih #ening& nyeri tengg!r!k saat #atuk namun
tidak ada nyeri telan
Anamnesis Sistem
+ere#r!s"inal , Demam -./& Nyeri ke"ala -./
+ardi!0askuler , Nyeri dada -$/& #erde#ar$de#ar -$/
Res"irasi , *atuk -./& Pilek -./& Sesak na1as -$/
Digesti , Na1su makan menurun& #elum *A* 2 hari yang lalu& 3ual -$/&
muntah -$/& nyeri "erut -$/
Ur!genital , Nyeri "ada saat *AK-./&Urin #er%arna kuning -./& nyeri
"inggang se#elah kanan -./
Ekstremitas , Nyeri sendi seluruh tu#uh -./& nyeri !t!t -./& akral hangat -./&
4ntegumentum , Ruam -$/
.i0a%at Pen%akit Dahulu
Keluhan seru"a -./ "asien sering demam saat kelelahan
Ri%ayat sakit "inggang -./
Ri%ayat Dia#etes 3elitus -$/
Ri%ayat 5i"ertensi -$/
Ri%ayat Asma -$/
Ri%ayat Alergi -$/
Ri%ayat Penyakit keluarga
Ri%ayat keluhan seru"a -$/
Ri%ayat sakit "inggang -$/
Ri%ayat Dia#etes 3elitus -$/
Ri%ayat 5i"ertensi -./ Ayah
Ri%ayat Asma -$/
Ri%ayat Alergi -$/
Ke#iasaan dan Lingkungan
Per!k!k akti1 -./
Teman kerja mengalami keluhan seru"a -./
III. PEME.I/SAAN TANDA 1ITAL 21ITAL SI3N4
Dilakukan )a"a tan((al : * 5anuari +,-4 )ukul : -4.,, 6I7
Tekanan "arah : --,89, )sisi #er#arin( )a"a len(an kanan "an
men((unakan manset "e0asa.
Suhu tu#uh : *8!&
,
: )a"a suhu aksilar
;rekuensi "en%ut na"i : 84<8menit! tera#a kuat "an re(ular.
;rekuensi na$as :-=<8menit! re(ular.
I1. PEME.I/SAAN ;ISI/ DIA3N>STI/ :
I1. A. /EADAAN UMUM
/esa"aran : :m)s mentis 2E41&M?4
Tin((i #a"an : -?& cm 2estimasi4
7erat #a"an : && k( 2estimasi4
Status (i@i : 7MI A +,!+ 2nrmal4
Skema manusia
3am#arkan )a"a skema "i atas 5ika a"a kelainan lkal "an #erikan
keteran(an secuku)n%a
I1.7. PEME.I/SAAN /EPALA :
*entuk Ke"ala -N!rm!'he"hal/
K!njungti0a anemis -$/
S'lera ikterik -$/
I1.:. PEME.I/SAAN LE'E.
Ins)eksi : Pem#esaran lim1!n!di -$/
Pem#esaran Kelenjar Tir!id -$/
Distensi 0ena leher -$/
3assa -$/
Pal)asi : Tera#a hangat -./
3assa -$/
Nyeri tekan -$/
Pem#esaran kelenjar tir!id -$/
Pemeriksaan trakea : De0iasi tra'hea -$/

Pemeriksaan kelen5ar tiri" : Pem#esaran kelenjar tir!id -$/
Pemeriksaan tekanan Bena sentral : 67P ).2
I1.D. PEME.I/SAAN T'>.A/S
Ins)eksi : *entuk dada n!rmal& diameter anter!"!steri!r 8 lateral&
retraksi muskulus interk!stalis -$/& i'tus '!rdis tak tam"ak -$/&
gerakan dinding dada simetris dan dinamis
Perkusi :
Pulm:
Anteri!r, s!n!r .9.
P!steri!r, s!n!r .9.
:r :
*atas jantung kanan , S4+ 47 linea sternalis de:tra
*atas jantung kiri , S4+ 7 linea mid'la0i'ula sinistra
*atas jantung atas , S4+ 44 linea sternalis sinistra
*atas "inggang jantung , S4+ 444 linea "arasternal sinistra
Pal)asi : Nyeri tekan -$/& S4+ mele#ar -$/
Pulm! , 0!'al 1remitus -.9./
+!r , 4'tus '!rdis tera#a di S4+ 7 linea mid'la0i'ula sinistra
Auskultasi :
Pulm! , suara dasar 0esikuler -.9./
R!nkhi -$9$/
;hee<ing -$9$/
+!r , s1 s2 reguler& murni
A18A2 T1=T2
P18P2 31=32
I1.E. PEME.I/SAAN A7D>MEN :
Ins)eksi : Distensi dinding "erut -$/& dinding "erut tak tam"ak massa
Auskultasi : *ising usus -./ 1>:9menit
Perkusi : tim"ani -./ diseluruh la"ang "erut
*atas "aru he"ar di S4+ 74 th!ra: de:tra
Pal)asi : Nyeri tekan -$/
Tera#a massa -$/
Pemeriksaan n%eri ketk (in5al : -.9$/
Pemeriksaaan he)ar :
Perkusi , l!#us kanan he"ar 11 'm
L!#us kiri he"ar ) 'm
Pal"asi , 5e"ar tera#a li'in namun tidak mem#esar
Pemeriksaan lien : lien tak tera#a
Pemeriksaan asites : tes undulasi -$/
Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan , rum"le leed -$/
Edema -$/
5angat -./
3assa -$/
Tangan , rum"le leed -$/
Edema -$/
5angat -./
3assa -$/
Tungkai , rum"le leed -$/
Edema -$/
5angat -./
3assa -$/
Kaki , rum"le leed -$/
Edema -$/
5angat -./
3assa -$/
1. .ESUME PEME.I/SAAN ;ISI/ :
Kesadaran '!m"!s mentis -E>7)3?/
Keadaan umum #aik
7ital sign, 1e#ris
Status gi<i #aik
Pemeriksaan ke"ala tak tam"ak kelainan
Pemeriksaan leher tera#a hangat
Pemeriksaan th!raks& '!r& "ulm! tak tam"ak kelainan
Pemeriksaan a#d!men tak tam"ak kelainan
Pemeriksaan ekstremitas tera#a hangat
Tak ada tanda dehidrasi
Nyeri ket!k ginjal -.9$/
Tak ada kelainan "ada "emeriksaan he"ar dan lien
Tak ada tanda a'ites
1I. DA;TA. MASALA' PASIEN 27E.DASA./AN DATA ANAMNESIS
DAN PEME.I/SAAN ;ISI/4
74A 3asalah akti1 ,
1 Demam tinggi hari ke 2
2 Nyeri ke"ala #erdenyut se"etri terikat dan tertindih #e#an #erat
( Nyeri "ada kedua mata
> *atuk #erdahak #er%arna "utih
) Pilek
? Nyeri "ada tengg!r!kan saat #atuk
@ Nyeri dan "anas "ada kemaluan saat #uang air ke'il
A Nyeri sendi dan !t!t
B Nyeri "ada "inggang #agian kanan
1C Keringat dingin
11 Nyeri ket!k '!st!0erte#ra -.9$/
74 * 3asalah "asi1 ,
1 Ri%ayat keluhan seru"a -./
2 Ri%ayat sakit ginjal -./
( Ri%ayat teman kerja mengalami keluhan seru"a -./
1I. DIA3N>SIS DAN DIA3N>SIS 7ANDIN3
Demam hari ke 2
D:, 4n1eksi saluran kemih
DD, 4SPA
Dengue Fe0er
1II. .EN:ANA
A T4NDAKAN TERAP4 ,
1 Diet tinggi kal!ri tinggi "r!tein 1@CC kal!ri
2 Tera"i 'airan, in1use RL (C t"m in1use makr!
( 4njeksi , Antrain )CC mg (:1
+e1tria:!ne 1 g92> jam
> Oral , Para'etam!l )CC mg (:1
De:tr!metr!"han (:1
7it *+ (:1
) N!n medikament!sa
*ed rest
K!nsumsi makanan #ergi<i dan 'airan yang 'uku"
K!m"res dingin saat demam
3engganti "akaian dalam yang #ersih
* T4NDAKAN D4ADNOST4K 9PE3ER4KSAAN PENUN6AND ,
1 Darah Rutin
2 Urin rutin
( NS1Ag
> Ser!l!gi 4gD 4g3
) Kimia darah
? R!ntgen *NO
Pern%ataan :
7ah0a semua "ata %an( sa%a tulis "alam status u5ian ini a"alah #er"asarkan
)emeriksaan %an( sa%a lakukan sen"iri
Pacitan! ? 5anuari +,-4
Mahasis0a! Dsen )em#im#in(
'an"ini 3raha Nrma Putri Pr$. "r. 7arma0i 'is%am! S).PD