Dokumen yang digunakan untuk laporan

pertanggungjawaban adalah :
a. Untuk pengadaan dengan nilai diatas Rp10.000.000,00 (Sepuluh juta rupiah)
menggunakan kwitansi pembayaran, Nota Faktur Pembelian dengan meterai
secukupnya;
Untuk pengadaan dengan nilai di atas Rp.250.000,- s.d Rp. 1.000.000,dikenakan bea meterai Rp.3.000,- sedangkan pengadaan dengan nilai di atas
Rp.1.000.000,- dikenakan bea meterai Rp.6.000,-.
b. Untuk pengadaan dengan nilai di atas Rp10.000.000,00 (Sepuluh juta rupiah)
sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), menggunakan Surat
Pesanan Barang (SPB) kwitansi pembayaran, Nota Faktur Pembelian dengan
meterai secukupnya;
c. Nota faktur/bukti pembelian yang ditandatangani/stempel oleh pihak ketiga
(rekanan);
d. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Jasa;
e. Berita Acara Serah Terima Barang dan Jasa;
f. Foto/buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan (0 %, 30%,
70% dan 100%)
g. Kwitansi dan Daftar Pembayaran Upah Pekerja;
h. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan;
i. Surat Pernyataan Lapangan;
j. SSP disertai faktur pajak yang telah ditandatangani oleh wajib pajak dan wajib
pungut.

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) TAHAP .........

PEMBANGUNAN/REHABILITASI BANGUNAN SEKOLAH SD/SMP.

(DAK BIDANG PENDIDIKAN) KABUPATEN SUMBAWA TAHUN ANGGARAN 2013
NAMA SEKOLAH : ..................................................

NO.

URAIAN
PEKERJAAN

VOLUME

HARGA SAT
UPAH/BAHAN
(Rp)

VOLUME
BAHAN

LAINLAIN

UPAH

JUMLAH HARGA
SAT.

UPAH

BAHAN

LAINLAIN

JUMLAH
HARGA
(RP)

JUMLAH
TERBILANG : (Dengan huruf)

Lokasi, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui :

Diperiksa :

Dibuat oleh :

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

KABUPATEN SUMBAWA

KONSULTAN PENGAWAS

KETUA P2S
SD/SMP......................

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama lengkap)
NIP. .................

(Nama lengkap)
Jabatan

(Nama lengkap)
NIP. .................

Kode Rekening
Dibukukan tgl
Nomor Buku

:
:
:

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI

: Ketua P2S SD/SMP ..

BANYAKNYA UANG

: ....

UNTUK PEMBAYARAN

: ....
....

=========================
TERBILANG Rp.
=========================
, ..
SETUJU DIBAYAR
Ketua P2S

Tanda tangan & Stempel

LUNAS DIBAYAR
Bendahara Sekolah

Yang Menerima uang

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan
Meterai

(Nama Lengkap)
NIP.

(Nama Lengkap)
NIP.

(Nama Lengkap)
NIP.

MENGETAHUI/MENYETUJUI
Kepala Sekolah,
Komite Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)

BARANG-BARANG TERSEBUT TELAH DITERIMA

DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP
Yang menerima barang,

(Nama Lengkap)

NOTA FAKTUR

NO.

NAMA BARANG

VOLUME

HARGA
SATUAN

JUMLAH

JUMLAH

................................, ...............................
Rekanan,
Tanda tangan & Stempel
(Nama Lengkap)
Jabatan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA

Nomor : ........................................................
Pada hari ini .............. tanggal ...............bulan
0000), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .......................................... JABATAN :
2. .......................................... JABATAN :
3. .......................................... JABATAN :

..................tahun ....................(00-00KETUA
SEKRETARIS
ANGGOTA

Berdasarkan Keputusan Kepala SD/SMP ..Nomor .Tahun

. tanggal .. selaku Panitia Pembangunan Sekolah, telah
memeriksa/meneliti barang-barang yang diserahkan oleh :
REKANAN
ALAMAT
SPK

:
:
:

BARANG-BARANG

No

..............................................................................
..............................................................................
Nomor : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................

Nama, Jenis, Merk, Ukr.Barang

Banyaknya

Panitia berkesimpulan bahwa barang-barang yang diperiksa telah CUKUP dan BAIK
sesuai dengan Surat Perintah Kerja dan selanjutnya diserahkan oleh Rekanan
kepada : Penerima Barang.
Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, tanggal tersebut di atas.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
SD/SMP .
Rekanan

1.

(Nama Lengkap)

(Tanda Tangan)

Tanda tangan & Stempel

2.

(Nama Lengkap)

(Tanda Tangan)

(Nama Lengkap)

3.

(Nama Lengkap)

(Tanda Tangan)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

Nomor : ........................................................
Pada hari ini .............. tanggal ...............bulan ..................tahun ....................(00-000000), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. N a m a
: ...............................................
Jabatan
: ...............................................
perusahaan)
Alamat
: ...............................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

(Nama

jabatan

dalam

II. N a m a
Jabatan

: ...............................................
: ............................................... (salah satu anggota panitia,
yang tidak ikut menandatangani Berita Acara Pemeriksaan
Barang)
Alamat
: ...............................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ................. tanggal .................;
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Jasa Nomor : .................
tanggal .................;
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Barang dan
Jasa :

No

Nama, Jenis, Merk, Ukr.Barang

Banyaknya

Sesuai
dengan
Berita
Acara
Pemeriksaan
tanggal ... sebagaimana terlampir.

Barang

Nomor : ...

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang dan Jasa ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA

YANG MENYERAHKAN
Rekanan,

Tanda tangan

Tanda tangan & Stempel

Nama Lengkap

Nama Lengkap
Jabatan

MENGETAHUI :
Kepala SD/SMP .........................
Tanda tangan & Stempel
Nama Lengkap
NIP. ............................

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : ...........................................
Pada hari ini .............. tanggal ...............bulan ..................tahun ....................(00-000000), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: .......................................................................
: Ketua Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi
: .......................................................................

Berdasarkan hasil pelaksanaan pekerjaan di lapangan terhadap :

a.
b.
c.
d.

Pekerjaan
: .......................................................................
Lokasi
: SDN ..............................................................
Jumlah Anggaran
: Rp..................................................................
Tahap Pencairan Hibah : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kemajuan pekerjaan fisik adalah sebesar : ............ %
dari total pekerjaan sebagaimana rincian berikut :

NO.

URAIAN
PEKERJAAN

BIAYA
(Rp)

BOBOT
FISIK (%)

KEMAJUAN
PEK.THD.
BAG.
PEKERJAAA
N (%)
5

KEMAJUAN
PEK.THD.
SELURUH
PEKERJAAN
(%)
6 = 4X5

JUMLAH

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui :
Kepala Sekolah,

Diperiksa :
Konsultan Pengawas,

Tanda tangan & Stempel Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP
Mengetahui :
Komite Sekolah,
Tanda tangan & Stempel
(Nama Lengkap)

Dibuat oleh :
Ketua Panitia
Tanda tangan
(Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN LAPANGAN

Nomor : ...........................................
Pada hari ini .............. tanggal ...............bulan ..................tahun ....................(00-000000), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. N a m a
Jabatan
Alamat

: .......................................................................
: Kepala Sekolah
: .......................................................................

iI. N a m a
Jabatan
Alamat

: .......................................................................
: Konsultan Pengawas
: .......................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penelitian di lapangan terhadap :

a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Jumlah Anggaran

: .......................................................................
: SD/SMP ..............................................................
: .......................................................................

Dengan ini menyatakan :

a. Pelaksanaan pekerjaan di lapangan berjalan lancar;
b. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan gambar/RAB dan
standar/spesifikasi teknis pembangunan/rehabilitasi gedung dan meubelair
sekolah dasar sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Pendidikan.
c. Pekerjaan telah mencapai prestasi fisik ........... % ( ........... persen);
Demikian Surat Pernyataan Lapangan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Konsultan Pengawas

Ketua P2S,

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP......................
Mengetahui :

Komite Sekolah,

Kepala Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP......................

LAPORAN REALISASI FISIK

(LAPORAN BULANAN)
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA SEKOLAH
BULAN
No.
1.
2.

3.

4.
5.

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................

JENIS KEGIATAN

SATUAN

VOLUME
VOLUME
KETERANGAN
RENCANA REALISASI

Rehabilitasi Ruang Kelas

Ruang
Pengadaan/Rehabilitasi Sumber
Air Bersih serta kamar mandi dan
Unit
WC
a.Pengadaan/perbaikan
Unit
Sumber Air Bersih
b.Pengadaan/perbaikan Sarana
Paket
Sanitasi Air Bersih
c. Pengadaan/Perbaikan kamar
Unit
mandi dan WC
Pengadaan/perbaikan Meubelair
Buah
a.Meja
Buah
b. Kursi
Buah
c. Lemari Perpustakaan
Buah
d. Papan Tulis
Buah
Pembangunan Ruang Perpustakaan Ruang
Pembangunan Ruang UKS
Ruang

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Diperiksa :
Konsultan Pengawas,

Dibuat :
Kepala Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP......................

LAPORAN REALISASI FISIK

(LAPORAN TRIWULAN)
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA SEKOLAH
BULAN

No.
1.
2.

3.

4.
5.

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................

JENIS KEGIATAN

SATUAN

VOLUME
VOLUME
KETERANGAN
RENCANA REALISASI

Rehabilitasi Ruang Kelas

Ruang
Pengadaan/Rehabilitasi Sumber
Air Bersih serta kamar mandi dan
Unit
WC
a.Pengadaan/perbaikan
Unit
Sumber Air Bersih
b.Pengadaan/perbaikan Sarana
Paket
Sanitasi Air Bersih
c. Pengadaan/Perbaikan kamar
Unit
mandi dan WC
Pengadaan/perbaikan Meubelair
Buah
a. Meja
Buah
b. Kursi
Buah
c. Lemari Perpustakaan
Buah
d. Papan Tulis
Buah
Pembangunan Ruang Perpustakaan Ruang
Pembangunan Ruang UKS
Ruang

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Diperiksa :
Konsultan Pengawas,

Dibuat :
Kepala Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP......................
Mengetahui :
Komite Sekolah
Tanda tangan & Stempel
(Nama Lengkap)
BUPATI SUMBAWA

JAMALUDDIN MALIK

LAPORAN REALISASI FISIK

(LAPORAN AKHIR)
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA SEKOLAH
BULAN

No.
1.
2.

3.

4.
5.

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................

JENIS KEGIATAN

SATUAN

VOLUME
VOLUME
KETERANGAN
RENCANA REALISASI

Rehabilitasi Ruang Kelas

Ruang
Pengadaan/Rehabilitasi Sumber
Air Bersih serta kamar mandi dan
Unit
WC
a. Pengadaan/perbaikan
Unit
Sumber Air Bersih
b.Pengadaan/perbaikan Sarana
Paket
Sanitasi Air Bersih
c. Pengadaan/Perbaikan kamar
Unit
mandi dan WC
Pengadaan/perbaikan Meubelair
Buah
a. Meja
Buah
b. Kursi
Buah
c. Lemari Perpustakaan
Buah
d. Papan Tulis
Buah
Pembangunan Ruang Perpustakaan Ruang
Pembangunan Ruang UKS
Ruang

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Diperiksa :
Konsultan Pengawas,

Dibuat :
Kepala Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan & Stempel

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
NIP......................
Mengetahui :
Komite Sekolah
Tanda tangan & Stempel
(Nama Lengkap)
BUPATI SUMBAWA

JAMALUDDIN MALIK

LAPORAN KEUANGAN
(LAPORAN BULANAN)
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
NAMA SEKOLAH
BULAN
Nomor

Bukti
Tanggal

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
Uraian Transaksi

Penerimaan
(Rp)

Pengeluaran
(Rp)

Saldo (Rp)

....................,..........................
Mengetahui
Ketua Panitia

....................., ........................
Dibuat Oleh,
Bendahara Sekolah

Tanda tangan & Stempel

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)
Menyetujui :
Kepala Sekolah
Tanda tangan & Stempel
(Nama Lengkap)
NIP.

BUPATI SUMBAWA

JAMALUDDIN MALIK