Koma Hepatikum

Hati merupakan salah satu organ yang sangat penting peranannya dalam mengatur metabolisme
tubuh, yaitu dalam proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting untuk kehidupan
manusia seperti sintesis protein dan pembentukan glukosa ; sedangkan dalam proses
katabolisme dengan melakukan detoksikasi bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon
dan obat-obatan. Di samping itu hati juga berperan sebagai gudang tempat penyimpanan bahan-
bahan seperti glikogen dan beberapa vitamin dan memelihara aliran normal darah splanknikus.
Oleh karena itu jika terjadi kerusakan sel-sel parenkhim hati akut maupun kronik yang berat,
fungsi-fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau kekacauan, sehingga dapat timbul
kelainan seperti ensefalopati hepatikum (kil, !""#$.
%eberapa menyebutkan ensefalopati hepatic dengan istilah koma hepatikum. &arena
manifestasinya tidak selalu dalam bentuk koma, melainkan terdiri atas beberapa tingkat
perubahan kesadaran maka untuk selanjutnya dipakai istilah ensefalopati hepatic ('H$.
(eskipun patogenesis yang tepat tentang terjadinya 'H belum diketahui sepenuhnya, namun
hipotesa-hipotesa yang ada menekankan peranan dari sel-sel parenkim hati yang rusak dengan
atau tanpa adanya by pass sehingga bahan-bahan yang diduga toksis terhadap otak tidak dapat
dimetabolisir seperti ) ammonia, merkaptan, dan lain-lain dapat menumpuk dan mencapai otak.
*aktor lain adalah terjadinya perubahan pada neutransmitter, gangguan keseimbangan sam
mino romatik ($ dan sam mino +antai ,abang (+,$ yang akhir-akhir ini
banyak dibicarakan. -elain itu perlu disimak perubahan yang terjadi pada otak misalnya edema
dan peningkatan tekanan intra kranial, serta perubahan-perubahan pada strosit terutama
terjadi pada 'H akut (*ulminant Hepatic *ailure$. Hal . hal tersebut perlu dicermati agar
pengelolaan penderita-penderita 'H lebih terarah dengan hasil optimal (%lei., !"""$.
. Definisi
'nsefalopati hepatik adalah suatu kompleks suatu gangguan susunan saraf pusat yang
dijumpai yang mengidap gagal hati. &elainan ini ditandai oleh gangguan memori dan
perubahan kepribadian (,or/in., 011!$.
'nsefalopati hepatik (ensefalopati sistem portal, koma hepatikum$ adalah suatu kelainan
dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat 2at-2at racun di dalam darah, yang dalam
keadaan normal dibuang oleh hati (-tein 011!$.
'nsefalopati hepatik merupakan sindrom neuropsikiatrik pada penderita penyakit hati berat.
-indrom ini ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping tremor yang dinamakan
asteriksis (3rice et al., !""4$.
B. Klasifikasi
&lasifikasi 'H yang banyak dianut adalah )
!. (enurut cara terjadinya
a. 'H tipe akut )
5imbul tiba-tiba dengan perjalanan penyakit yang pendek, sangat cepat memburuk jatuh
dalam koma, sering kurang dari 06 jam. 5ipe ini antara lain hepatitis virus fulminan, hepatitis
karena obat dan racun, sindroma reye atau dapat pula pada sirosis hati.
b. 'H tipe kronik )
5erjadi dalam periode yang lama, berbulan-bulan sampai dengan bertahun-tahun. -uatu
contoh klasik adalah 'H yang terjadi pada sirosis hepar dengan kolateral sistem porta yang
ekstensif, dengan tanda-tanda gangguan mental, emosional atau kelainan nueurologik yang
berangsur-angsur makin berat.
0. (enurut faktor etiologinya
a. 'H primer 7 'ndogen
5erjadi tanpa adanya faktor pencetus, merupakan tahap akhir dari kerusakan sel-sel hati yang
difus nekrosis sel hati yang meluas. 3ada hepatitis fulminan terjadi kerusakan sel hati yang
difus dan cepat, sehingga kesadaran terganggu, gelisah, timbul disorientasi, berteriak-teriak,
kemudian dengan cepat jatuh dalam keadaan koma, sedangkan pada siridis hepar disebabkan
fibrosi sel hati yang meluas dan biasanya sudah ada sistem kolateral, ascites. Disini gangguan
disebabkan adanya 2at racun yang tidak dapat dimetabolisir oleh hati. (elalui sistem portal 7
kolateral mempengaruhi susunan saraf pusat.
b. 'H -ekunder 7 'ksogen
5erjadi karena adanya faktor-faktor pencetus pada pederita yang telah mempunyai kelainan
hati.
C. Patogenesis
%elum ada patagonesis yang diterima untuk menjelaskan proses terjadinya 'H. %eberapa
hipotesis yang paling sering dijadikan acuan penatalaksanaan 'H adalah )
(!$ Hipotesis ammonia
(0$ Hipotesis neurotoksi sinergis
(8$ Hipotesis neurotransmitter palsu
(6$ Hipotesis 9% 7 ben2odia2epine (%udihusodo., 0110$.
-edangkan faktor-faktor yang sangat mungkin terlibat dalam terjadinya 'H adalah )
!. 3engaruh neurotoksin endogen yang tidak cukup didetoksifisikasikan oleh hati sirotik.
0. *ungsi astroglia yang abnormal disertai gangguan sekunder fungsi neuron.
8. &elainan permeablitas sa/ar darah-otak.
6. 3erubahan neurotransmiter intraserebral beserta reseptornya.
Dalam arti yang sederhana, 'H dapat dijelaskan sebagai suatu bentuk intosikasi otak yang
disebabkan oleh isi usus yang tidak di metabolisme oleh hati. &eadaan ini dapat terjadi bila
terdapat kerusakan sel hati akibat nekrosis, atau adanya pirau (pataologis atau akibat
pembedahan$ yang memungkinkan adanya darah porta mencapai sirkulasi sistemik dalam
jumlah besar tanpa mele/ati hati (3rice et al., !""4$. (etabolit yang bertanggung ja/ab atas
timbulnya 'H tidak diketahui dengan pasti. (ekanisme dasar tampaknya adalah karena
intosikasi otak oleh hasil pemecahan metabolisme protein oleh bakteri dalam usus. Hasil-hasil
metabolisme ini dapat memintas hati karena adanya penyakit pada sel hati atau karena pirau
(3rice et al., !""4$.
'H pada penyakit hati kronik biasanya dipercepat oleh keadaan seperti ) perdarahan saluran
cerna, asupan protein berlebihan, pemberian diuretik, parasentesis, hipokalemia, infeksi akut,
pembedahan, a2otemia dan pemberian morfin, sedatif, atau obat-obatan yang mengandung
ammonia (bou-assi., 011!$.
Hingga kini belum seluruhnya dapat dipahami patogenesis 'H, namun pengetahuan yang
diperoleh berdasarkan penelitian terhadap penderita maupun dari binatang percobaan, telah
mengungkapkan beberapa masalah penting tentang patogenesisnya. 'H tidak disebabkan oleh
salah satu faktor tunggal, melainkan oleh beberapa faktor yang sekaligus berperan bersama
(%lei., !"""$.
-ebagian besar penelitian menunjukkan bah/a 'H terdapat hubungan sirkulasi porto sistemik
yang langsung tanpa melalui hati, serta adanya kerusakan dan gangguan faal hati yang berat.
&edua keadaan ini menyebabkan bahan-bahan tosik yang berasal dari usus tidak mengalami
metabolisme di hati, dan selanjutnya tertimbun di otak (blood brain barrier$ pada penderita
'H yang memudahkan masuknya bahan-bahan tosik tersebut ke dalam susunan saraf pusat.
&etika pasien sirosis hati telah mengalami hipertensi portal, terbuka kemungkinan untuk
terjadinya pintasan portosistemik, yang dapat berakibat masuknya neurotoksin yang berasal
dari saluran cerna (merkaptan, amonia, mangan, dll$ ke dalam sirkulasi sistemik. 3intasan
portosistemik dapat juga terjadi akibat tindakan bedah anastomosis portokaval atau 5:3-
(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt$ yang dilakukan untuk mengatasi
hipertensi portal.
;eurotoksin yang dapat menembus sa/ar darah otak akan berakumulasi di otak dan
menimbulkan gangguan pada metabolisme otak. 3ermeabilitas sa/ar darah - otak memang
mengalami perubahan pada pasien sirosis hati dekompensasi, sehingga lebih mudah ditembus
oleh metabolit seperti neurotoksin (%udihusodo., 011!$.
5erdapat 4 proses yang terjadi di otak yang dianggap sebagai mekanisme terjadinya 'H7koma
hepatik, yaitu )
!. 3eningkatan permeabilitas sa/ar otak (%%%$.
0. 9angguan keseimbangan neurotransmitter
8. 3erubahan (energi$ metabolisme otak.
6. 9angguan fungsi membran neuron.
4. 3eningkatan <endogenous %en2odia2epin<
Diduga toksin serebral berperan melalui satu atau lebih daripada mekanisme ini.
3atogenesis di atas merupakan konsep yang uniform, namun antara koma pada 3-' dan *H*
terdapat beberapa perbedaan-perbedaan. (isalnya pada 3-', toksin serebral tertimbun secara
perlahan-lahan, apabila disertai faktor pencetus terjadinya koma. -ebaliknya pada 'H7koma
akibat *H*, karena proses begitu akut, maka faktor yang berperan adalah masuknya bahan
toksis ke dalam otak secara tiba-tiba, menghilangnya bahan pelindung, perubahan
permeablitas dan integrasi selular pembuluh darah otak serta edema serebral.
%eberapa bahan toksik yang diduga berperan )
!. mmonia
mmonia merupakan bahan yang paling banyak diselidiki. =at ini berasal dari penguraian
nitrogen oleh bakteri dalam usus, di samping itu dihasilkan oleh ginjal, jaringan otot
perifer, otak dan lambung.
-ecara teori ammonia mengganggu faal otak melalui)
o 3engaruh langsung terhadap membran neuron
o (empengaruhi metabolisme otak melalui siklus peningkatan sintesis glutamin
dan ketoglutarat, kedua bahan ini mempengaruhi siklus kreb sehingga
menyebabkan hilangnya molekul 53 yang diperlukan untuk oksidasi sel.
3eneliti lain mendapatkan bah/a kadar ammonia yang tinggi tidak seiring dengan
beratnya kelainan rekaman ''9. Dilaporkan bah/a peran ammonia pada 'H tidak
berdiri sendiri. 5etapi bersama-sama 2at lain seperti merkaptan dan asam lemak rantai
pendek. Diduga kenaikan kadar ammonia pada 'H hanya merupakan indikator non
spesifik dari metabolisme otak yang terganggu (%lake ., 0118$.
0. sam amino neurotoksik (triptofan, metionin, dan merkaptan$
5riptopan dan metabolitnya serotonin bersifat toksis terhadap --3. (etionin dalam usus
mengalami metaolisme oleh bakteri menjadi merkaptan yang toksis terhadap --3. Di
samping itu merkaptan dan asam lemak bebas akan bekerja sinergistik mengganggu
detoksifikasi ammonia di otak, dan bersama-sama ammonia menyebabkan timbulnya
koma (%lake ., 0118$
8. 9angguan keseimbangan asam amino
sam mino romatik ( $ meningkat pada 'H karena kegagalan deaminasi di hati
dan penurunan san mino +antai ,abang (+,$ akibat katabolisme protein di otot
dan ginjal yang terjadi hiperinsulinemia pada penyakit hati kronik (%lake ., 0118$.
ini bersaing dengan +, untuk mele/ati sa/ar otak, yang permeabilitasnya
berubah pada 'H. 5ermasuk adalah metionin, fenilalanin, tirosin, sedangkan yang
termasuk +, adalah valin, leusin, dan isoleusin (%lake ., 0118$
6. sam lemak rantai pendek
3ada 'H terdapat kenaikan kadar asam lemak rantai pendek seperti asam butirat, valerat,
oktanoat, dan kaproat, diduga sebagai salah satu toksin serebral penyebab 'H. %ahan-
bahan ini bekerja dengan cara menekan sistem retikuler otak, menghemat detoksifikasi
ammonia (9itlin., !"">$
4. ;eurotramsmitter palsu
;eurotrasmitter palsu yang telah diketahui adalah 9amma minobutyric cid (9%$,
oktapamin, histamin, feniletanolamin, dan serotonin. ;eurotransmitter palsu merupakan
inhibitor kompepetif dari true neurotrasmitter (dopamine dan norephinephrine$ pada
sinaps di ujung saraf, yang kadarnya menurun pada penderita 3-' maupun *H* (9itlin.,
!"">$. 3enelitian menunjukkan bah/a 9% bekerja secara sinergis dengan
ben2odiasepine membentuk suatu kompleks, menempati reseptor ionophore chloride di
otak, yang disebut reseptor 9%7%=. 3engikatan reseptor tersebut akan menimbulkan
hiperpolarisasi sel otak, di samping itu juga menekan fungsi korteks dan subkorteks,
rangkaian peristi/a tersebut menyebabkan kesadaran dan koordinasi motorik terganggu.
Hipotesis ini membuka jalan untuk penelitian lebih lanjut untuk keperluan (9itlin., !"">$.
>. 9lukagon
3eningkatan pada 'H7 koma hepatik mempunyai hubungan erat dengan tingginya
kadar glukagon. 3eninggian glukagon turut berperan atas peningkatan beban nitrogen.
&arena hormon ini melepas sam mino romatis dari protein hati untuk mendorong
terjadinya glukoneogenesis. &adar glukagon meningkat akibat hipersekresi atau
hipometabolisme pada penyakit hati terutama bila terdapat sirkulasi kolateral (%lake .,
0118$.
?. 3erubahan sa/ar darah otak
3embuluh darah otak dalam keadaan normal tidak permiabel terhadap berbagai macam
substansi. 5erdapat hubungan kuat antara endotel kapiler otak, ini merupakan sa/ar yang
mengatur pengeluaran bermacam-macam substansi dan menahan beberapa 2at essensial
seperti neurotrasmitter asli. 3ada koma hepatikum khususnya *H* ditemukan kerusakan
kapiler, rusaknya hubungan endotel, terjadi edema serebri sehingga bahan yang biasanya
dikeluarkan dari otak akan masuk dengan mudah seperi fenilalanin dalam jumlah besar,
sehingga kadar asam amino lainnnya meningkat di dalam otak (9itlin., !"">$.
D. Manifestasi klinik
-pektrum klinis 'H sangat luas yang sama sekali asimtomatik hingga koma hepatik. -imptom
yang acap kali dijumpai pada 'H klinis antara lain perubahan personalitas, iritabilitas, apati,
disfasia, dan rasa mengantuk disertai tanda klinis seperti asteriksis, iritabilitas, gelisah, dan
kehilangan kesadaran (koma$. (anifestasi klinis 'H biasanya didahului oleh dekompensasi
hati dan adanya faktor pencetus yang berupa keadaan amoniaagenik seperti makan protein
berlebih, perdarahan gastrointestinal atau program obat sedatif.
(anifestasi 'H adalah gabungan dari ganguan mental dan neurologik. 9ambaran klinik 'H
sangat bervariasi, tergantung progresivitas penyakit ini, penyebab, dan ada tidaknya
berdasarkan status mental, adanya asteriksis,serta kelainan ''9, manifestasi neuropsikiatri
pada 'H dapat dibagi atas stadium (5abel.!$. Di luar itu terdapat sekelompok pasien yang
asimtomatik, tetapi menunjukkan adanya kelainan pada pemeriksaan ''9 dan 7 atau
psikometrik. ,ontoh uji piskometrik yang populer ialah ;,5 (;umber ,onection 5est$.
&elompok inilah yang digolongkan sebagai ensefalopatia hepatik subklinis atau laten ('H-$.
3ara peneliti mendapatkan bah/a proporsi 'H- jauh lebih besar daripada 'H klinis (akut
maupun kronik$, yaitu mencapai ?1-#1@ dari seluruh kasus sirosis hati dengan hipertensi
portal (%udihusodo., 011!$.
E. Pengelolaan
!. 'H tipe akut
3engelolaan baik tipe7endogen maupun tipe sekunder7eksogen, pada prinsipnya sama yaitu
terdiri dari tindakan umum dan khusus. %agi tipe sekunder7eksogen diperlukan pengelolaan
faktor pencetusnya (9itlin., !"">$.
Tindakan umum
!. 3enderita stadium :::-:A perlu pera/atan suportif nyang intensif ) perhatikan posisi
berbaring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter forley.
0. 3emantauan kesadaran, keadaan neuropsikiatri, system kardiopulmunal dan ginjal
keseimbangan cairan, elektrolit serta asam dan basa.
8. 3emberian kalori 0111 kal7hari atau lebih pada fase akut bebas protein gram7hari (peroral,
melalui pipa nasogastrik atau parental$.
b. Tindakan khusus
!. (engurangi pemasukan protein (9itlin., !"">$
- Diet tanpa protein untuk stadium :::-:A
- Diet rendah protein (nabati$ (01gram7hari$ untuk stadium :-::. -egera setelah fase akut
terle/ati, intake protein mulai ditingkatkan dari beban protein kemudian ditambahkan !1
gram secara bertahap sampai kebutuhan maintanance (61->1 gram7 hari$.
0. (engurangi populasi bakteri kolon (urea splitting organism$.
- Baktulosa peroral untuk stadium :-:: atau pipa nasogastrik untuk stadium :::-:A, 81-41
cc tiap jam, diberikan secukupnya sampai terjadi diare ringan.
- Bacticol (%eta 9alactoside -orbitol$, dosis ) 1,8-1,4 gram7hari.
- 3engosongan usus dengan lavement !-0C7hari ) dapat dipakai katartik osmotic seperti
(g-O6 atau laveman (memakai larutan laktulosa 01@ atau larutan neomisin !@
sehingga didapat pH D 6$
- ntibiotika ) neomisisn 6C!-0gram7hari, peroral, untuk stadium :-::, atau melalui pipa
nasogastrik untuk stadium :::-:A.
- +ifaCimin (derifat +imycin$, dosis ) !011 mg per hari selama 4 hari dikatakan cukup
efektif.
8. Obat-obatan lain
- 3enderita koma hepatikum perlu mendapatkan nutrisi parenteral. -ebagai langkah
pertama dapat diberikan cairan dektrose !1@ atau maltose !1@, karena kebutuhan
karbohidrat harus terpenuhi lebih dahulu. Bangkah selanjutnya dapat diberikan cairan
yang mengandung +, (,omafusin hepar$ atau campuran sedikit dalam +,
(minoleban$ ) !111 cc7hari. 5ujuan pemberian +, adalah untuk mencegah
masuknya ke dalam sa/ar otak, menurunkan katabolisme protein, dan mengurangi
konsentrasi ammonia darah. ,airan ini banyak dibicarakan akhir-akhir ini.
- B-dopa ) 1,4 gram peroral untuk stadium :-:: atau melalui pipa nesogastrik untuk
stadium :::-:A tiap 6 jam.
- Hindari pemakaian sedativa atau hipnotika, kecuali bila penderita sangat gelisah dapat
diberikan diimenhidrimat (Dramamine$ 41 mg i.m) bila perlu diulangi tiap >-# jam.
3ilihan obat lain ) fenobarbital, yang ekskresinya sebagian besar melalui ginjal.
- Ait & !1-01 mg7hari i.m atau peroral atau pipa nasogastrik.
Obat-obatan dalam taraf eksperimental )
o %romokriptin (dopamine reseptor antagonis$ dalam dosis !4 mg7hari dapat memberi
perbaikan klinis, psikometrik dan ''9.
o ntagonis ben2odiaepin reseptor (*luma2enil$, memberi hasil memuaskan, terutama
untuk stadium :-::.
6. 3engobatan radikal
'Cchange tranfusio, plasmaferesis, dialysis, charcoal hemoperfusion, transpalantasi hati
(9itlin., !"">$.
c. Pengobatan radikal
!. &oreksi gangguan keseimbangan cairan, elekrtrolit, asam basa.
0. 3enggulangan perdarahan saluran cerna
8. tasi infeksi dengan antibiotika yang tepat dalam dosis adekuat.
6. Hentikan obat-obatan pencetus 'H; obat-obatan hepatotoksik, diuretika atau yang
menimbulkan konstipasi.
0. 'H tipe &ronik
3rinsip-prinsip pengobatan 'H tipe kronik (%lei., !"""$.
a. Diet rendah protein, maksimal ! gram 7 kg %% terutama protein nabati.
b. Hindari konstipasi, dengan memberikan laktulosa dalam dosis secukupnya (0-8 C !1 cc7hari$.
c. %ila gejala ensefalopati meningkat, ditambah neomisin 6C! gram 7 hari.
d. %ila timbul aksaserbasiakut, sama seperti 'H tipe akut.
e. 3erlu pemantauan jangka panjang untuk penilaian keadaan mental dan neuromuskulernya.
f. 3embedahan elektif ) colony by pasis, transplantasi hati, khususnya untuk 'H kronik stadium
:::-:A.
F. Prognosis
3erbaikan atau kesembuhan sempurna dapat terjadi bila dilakukan pengeloaan yang cepat dan
tepat. 3rognosis penderita 'H tergantung dari )
a. 3enyakit hati yang mendasarinya.
b. *aktor-faktor pencetus
c. Esia, keadaan gi2i.
d. Derajat kerusakan parenkim hati.
e. &emampuan regenerasi hati.