GAMBARAN ULTRASONOGRAFI PADA KEGANASAN TIROID

(Jenny K. Hoang, MBBS, FRANZCR Wai Kit Lee, MBBS, FRANZCR

Michael Lee, MBBS Daryl Johnson, MBBS Stephen Farrell, MBBS,
FRACS)
Nodul tiroid adalah hal yang umum terjadi pada sampai 50% populasi
orang dewasa, namun kurang dari 7% dari nodul tiroid bersifat ganas.
Ultrasonografi resolusi tinggi (USG) umumnya digunakan untuk mengevaluasi
kelenjar tiroid, namun USG sering disalahartikan tidak membantu untuk
mengidentifikasi ciri-ciri yang membedakan lesi jinak dan nodul ganas.
Microcalcifications adalah salah satu temuan USG yang paling spesifik dari
keganasan tiroid. Gambaran lain yang berguna pada USG termasuk
hypoechogenesitas bermakna, tepi tidak teratur, dan tidak adanya halo hypoechoic
sekitar nodul. Limfadenopati dan invasi lokal pada struktur yang berdekatan
adalah gambaran yang sangat spesifik keganasan tiroid tetapi kurang sering
terlihat.
Jumlah, ukuran, dan interval pertumbuhan nodul adalah gambaran yang
kurang spesifik. Fitur USG yang mencurigakan mungkin berguna untuk memilih
pasien untuk dilakukan fine needle aspiration biopsy ketika nodul insidentil
ditemukan dan ketika ditemukan nodul multipel. Kesalahan interpretasi yang
umum yang dapat menyebabkan kegagalan untuk mengenali keganasan termasuk
kesalahan menilai kistik atau kalsifikasi nodal metastasis sebagai nodul dalam
tiroid multinodular, kesalahan menilai karsinoma tiroid difus infiltrative dan
karsinoma multifokal sebagai lesi jinak, dan gagal untuk mengenali
microcalcifications pada kanker tiroid papiler.
PENDAHULUAN
Nodul tiroid sangat umum dan dapat diamati dengan ultrasonografi (USG)
pada 50% populasi orang dewasa. Keganasan tiroid relatif langka dan didiagnosis
pada sekitar 25.000 pasien per tahun di Amerika Serikat. Penyebab paling umum
nodul tiroid jinak adalah hiperplasia nodular. Meskipun kurang dari 7% dari nodul
tiroid bersifat ganas, sangat penting bahwa mereka secara akurat teridentifikasi.
Tekhnik pencitraan pilihan untuk penyelidikan nodul tiroid adalah USG resolusi
tinggi. USG sering disalahartikan sebagai tidak membantu dalam membedakan
antara nodul tiroid jinak dan ganas. Meskipun gambaran USG secara tunggal
mungkin memberi manfaat terbatas, ketika beberapa tanda-tanda keganasan tiroid
muncul dalam kombinasi adalah mungkin untuk membuat prediksi yang akurat.
Nodul kemudian selanjutnya dapat dinilai dengan aspirasi jarum halus (Fine
needle aspiration).
Skintigrafi tidak digunakan secara rutin untuk menilai nodul tiroid.
Pemeriksaan ini terutama digunakan pada pasien dengan penurunan tingkat
thyroid-stimulating hormone, sehingga memungkinkan penilaian aktivitas
fungsional suatu nodul tiroid dan seluruh kelenjar. Nodul tiroid yang berfungsi,
atau panas jarang bersifat ganas, dengan hanya sedikit kasus yang dilaporkan
bersifat ganas. Meskipun nodul yang tak berfungsi, atau "dingin pada skintigrafi
secara umum diperkirakan menunjukkan peningkatan risiko keganasan tiroid,
sebanyak 77% dari nodul dingin mungkin jinak. Oleh karena itu,tiroid
Scintigraphy tidak membantu untuk membedakan nodul jinak dari ganas, dan
kegunaan pemeriksaan ini terbatas untuk evaluasi rutin tiroid.
TIPE PATOLOGIS UNTUK KEGANASAN TIROID
Tipe patologis utama pada karsinoma tiroid adalah papiler, folikular,
meduler, dan anaplastik (Gambar 1). Karsinoma tiroid papiler dan tiroid folikuler
memiliki prognosis yang sangat baik, dengan kelangsungan hidup 20 tahun
masing-masing sebesar 90% -95% dan 75%. Karsinoma tiroid meduler lebih
agresif, dengan kelangsungan hidup 10 tahun antara 42% -90%. Karsinoma tiroid
anaplastik memiliki prognosis buruk, dengan kelangsungan hidup 5 tahun sebesar
5%. Faktor risiko karsinoma tiroid termasuk usia kurang dari 20 tahun atau lebih
dari 60 tahun, riwayat radiasi leher, dan riwayat kanker tiroid pada keluarga.

Gambar 1. Tipe Patologis Keganasan Tiroid
Limfoma tiroid, biasanya dari tipe Non-Hodgkin, jarang terjadi. Ini dapat
terjadi sebagai bagian dari limfoma umum atau sebagai tumor primer, biasanya
dalam kasus tiroiditis Hashimoto. Metastasis ke tiroid jarang terjadi dan biasanya
berasal dari karsinoma primer pada paru, payudara, dan sel ginjal. Metastatis
harus dicurigai ketika nodul tiroid padat ditemukan pada pasien dengan keganasan
nonthyroid.
GAMBARAN ULTRASONOGRAFI YANG DAPAT DIPERKIRAKAN
SEBAGAI KEGANASAN
Kalsifikasi
Kalsifikasi tiroid dapat terjadi pada penyakit jinak dan penyakit ganas.
Kalsifikasi tiroid dapat diklasifikasikan sebagai Mikrokalsifikasi, kalsifikasi
kasar, atau kalsifikasi perifer. Mikrokalsifikasi Thyroid adalah badan
psammoma, berbentuk deposit Kristal kalsifikasi bulat laminar berukuran 10-100
m (Gambar 2a). Gambaran ini adalah salah satu yang paling spesifik untuk
keganasan tiroid, dengan spesifisitas dari 85,8% -95% (2,15-17) dan prediksi nilai
positif dari 41,8% -94,2% (1). Mikrokalsifikasi ditemukan di 29% -59% dari
semua karsinoma tiroid primer, paling sering pada karsinoma tiroid papiler.
Keberadaan gambaran itu telah ditemukan pada karsinoma tiroid folikel dan
anaplastik serta dalam kondisi jinak sepert folikel adenoma dan tiroiditis
Hashimoto. Pada USG, microcalcifications muncul sebagai fokus punctate
hyperechoic tanpa accoustic shadow (Gambar 2b).
Kalsifikasi distrofik berukan besar berbentuk tidak teratur juga dapat terjadi
dan merupakan bentuk sekunder untuk jaringan nekrosis. Mereka mungkin
muncul sebagai spikula, fragmen berbentuk piring, atau deposit granular dalam
fibrosa dalam kelenjar tiroid. Mereka umumnya hadir dalam gondok multinodular,
namun ketika ditemukan pada nodul soliter, mereka dapat berhubungan dengan
tingkat keganasan hampir 75%.
Kalsifikasi kasar dapat hadir berdampingan dengan mikrokalsifikasi pada
kanker papiler,dan mereka adalah jenis yang paling umum dari kalsifikasi di
karsinoma tiroid medular. Di USG, kalsifikasi padat kasar menyebabkan accoustic
shadow posterior (Gambar 3).
Kalsifikasi koloid pada lesi jinak tiroid dapat menyerupai mikrokalsifikasi
dalam keganasan tiroid, tetapi kalsifikasi pada lesi jinak dapat dibedakan dari
kalsifikasi ganas dengan mengamati ring-down atau ereverberation artefak
(Gambar 4). Kalsifikasi perifer adalah salah satu pola yang paling umum terlihat
dalam tiroid multinodular tetapi juga mungkin terlihat pada keganasan.






Invasi Lokal Dan Metastasis Kelenjar Limfe
Invasi tumor langsung jaringan lunak yang berdekatan dan metastasis ke
kelenjar getah bening adalah tanda yang sangat spesifik keganasan tiroid. Ekstensi
ekstrakapsular dibuktikan dalam 36% dari keganasan tiroid pada analisis
histologis. Gejala klinis yng ditemukan dapat berupa dyspnea, suara serak, dan
disfagia, yang disebabkan oleh invasi trakea atau laring, saraf laring reccurent,
atau esofagus. Invasi lokal agresif umum ditemukan pada karsinoma tiroid
anaplastik, limfoma, dan sarkoma. Di USG, invasi tumor langsung pada jaringan
lunak sekitar mungkin muncul sebagai ekstensi halus dari tumor di luar kontur
kelenjar tiroid atau sebagai invasi struktur yang berdekatan (Gambar 5, 6).


Metastasis ke kelenjar getah bening leher regional telah dilaporkan terjadi
pada 19,4% dari semua keganasan tiroid. Tanda ini adalah yang paling umum di
karsinoma tiroid papiler dan terjadi pada sampai 40% orang dewasa dan 90%
anak-anak yang terjangkit jenis keganasan tipe ini. Karsinoma tiroid meduler juga
menunjukkan metastasis nodul awal pada 50% pasien. Metastasis kelenjar getah
bening pada karsinoma tiroid folikel adalah langka, bahkan dalam kasus-kasus
yang sangat invasif. Pemeriksaan pada rantai jugularis internal kelenjar getah
bening leher, terutama pada sisi ipsilateral dari lesi tiroid, harus menjadi bagian
rutin dari evaluasi tiroid pada USG. Gambaran USG yang harus membangkitkan
kecurigaan tentang metastasis kelenjar getah bening meliputi bentuk
menggembung bulat, peningkatan ukuran, penggantian hilus lemak, batas tidak
teratur, echotexture heterogen, kalsifikasi, area kistik (Gambar 7), dan
vaskularisasi pada seluruh kelenjar getah bening simpul menggantikan gambaran
pembuluh darah normal hilus pusat pada Pencitraan Doppler (Gambar 8).

Metastasis kelenjar getah bening adalah fitur USG yang mungkin bersifat
prognostik karsinoma tiroid berulang. Ito et al menunjukkan tingkat kekambuhan
lokal yang lebih tinggi dengan metastasis ke kelenjar getah bening kompartemen
lateral dibandingkan dengan hanya metastasis kompartemen sentral yang
diidentifikasi pada preoperative USG pada pasien dengan microcarcinomas (6,0%
vs 1,1%). Lateral kompartemen meliputi kelompok kelenjar limfe internal
jugularis, spine accessory (posterior triangle), dan transverse cervical
(supraklavikula) tingkat nodal 2-5. Kompartemen sentral terletak di antara kanan
dan kiri arteri karotis dan terdiri delphian atau nodus pretracheal, nodus
paratrakeal (berada di samping saraf recurrent laring), dan nodus thymic dan
perithymic terletak di jaringan lemak di bagian anterior bawah leher.
Tepi, Kontur, dan Bentuk
Halo atau pinggiran hypoechoic di sekitar nodul tiroid diproduksi oleh
pseudocapsule dari jaringan ikat fibrosa, parenkim tiroid terkompresi, dan infiltrat
inflamasi kronis (Gambar 9). Sebuah halo seragam sekitar nodul merupakan
penanda lesi benigna, dengan spesifisitas 95%. Namun, halo absen pada USG di
lebih dari setengah dari semua nodul tiroid jinak. Selain itu, 10% -24% dari
karsinoma tiroid papiler memiliki halo lengkap atau tak lengkap.
Sebuah nodul tiroid dianggap tidak jelas ketika lebih dari 50% dari
batasnya tidak jelas. Selanjutnya, nodul dapat diklasifikasikan sesuai kontur
mereka sebagai halus dan bulat atau tidak teratur dengan tepi bergerigi. Sebuah
lesi tidak jelas dan batas tidak teratur dalam tumor tiroid menunjukkan infiltrasi
maligna pada parenkim tiroid yang berdekatan tanpa pembentukan pseudocapsule
(Gambar 10). Sensitivitas batas yang tidak jelas dan batas yang tidak teratur,
bagaimanapun, berkisar luas (masing-masing 53% - 89% dan 7% -97%).
Beberapa karsinoma tiroid papiler mungkin memiliki batas tegas yang
menyesatkan pada USG dan dapat ditemukan ditutupi kapsul pada pemeriksaan
histologis. Gambaran USG karsinoma folikular invasif minimal mungkin
memiliki beberapa ciri umum yang sama dengan adenoma folikuler. Spesifitas
batas yang tidak jelas adalah bervariasi, dengan 15% -59% dari nodul jinak
memiliki tepi buruk dengan makro atau microlobulations. Oleh karena itu, kecuali
didapatkan invasi luar kapsul yang jelas, gambaran USG dari tepi nodul sendiri
adalah dasar tidak dapat diandalkan untuk menentukan maligna atau benigna.
Bentuk dari nodul tiroid adalah gambaran yang berguna dalam USG yang belum
secara luas dijelaskan dalam literatur. Kim et al menemukan bahwa nodul tiroid
padat yang lebih tinggi daripada lebarnya(contohnya lebih besar dalam dimensi
anteroposterior dibandingkan dimensi transversal) memiliki spesifisitas 93%
untuk keganasan. Gambaran ini diperkirakan disebabkan kecenderungan
pertumbuhan tumor secara sentrifugal yang tidak selalu terjadi pada tingkat yang
seragam di semua dimensi.


Vaskularisasi
Aliran pembuluh darah dalam nodul tiroid dapat dideteksi dengan Doppler
warna atau kekuatan USG. Pola yang paling umum pada vaskularisasi di
keganasan tiroid ditandai dengan hypervaskularisasi intrinsik, yang didefinisikan
sebagai aliran di bagian tengah tumor yang lebih besar daripada di sekitarnya
parenkim tiroid (Gambar 11). Hal ini terjadi pada 69% -74% dari semua
keganasan tiroid. Namun, itu bukan tanda spesifik keganasan tiroid. Frates et al
menunjukkan bahwa lebih dari 50% lesi tiroid padat hypervascular adalah jinak.
Aliran Perinodular didefinisikan sebagai adanya aliran darah sekitar setidaknya
25% dari lingkar nodul (Gambar 12). Pola aliran ini lebih menjadi karakteristik
lesi jinak tiroid tetapi juga telah ditemukan di 22% keganasan tiroid. Sebaliknya,
avascularisasi lengkap adalah tanda lebih berguna: Chan et al melaporkan bahwa
semua karsinoma tiroid papiler dalam penelitian mereka memiliki beberapa aliran
darah intrinsik, dan mereka menyimpulkan bahwa nodul yang benar-benar
avascular sangat tidak mungkin ganas.
Penilaian US terhadap vaskularisasi nodul mungkin berguna untuk
mengoptimalkan pengambilan sampel di FNA dalam dua pengaturan klinis (1,23).
Pertama, dalam multinodular tiroid, nodul dengan vaskularisasi intrinsik dan fitur
lain dari keganasan dapat ditargetkan untuk biopsi, dalam preferensi untuk nodul
lainnya. Kedua, Echogenic debris atau perdarahan dalam kompleks nodul kistik -
temuan yang sebaliknya mungkin dikira komponen padat dari nodul-dapat
diabaikan, dan daerah padat dengan vaskularisasi intrinsik dapat menjadi target.
Nodul Padat Hipoekoik
Nodul ganas, baik karsinoma dan limfoma, biasanya tampil solid dan
hypoechoic bila dibandingkan dengan parenkim tiroid yang normal. Kombinasi
dari kedua gambaran US memiliki sensitivitas 87% untuk mendeteksi keganasan
tiroid tetapi memiliki spesifisitas yang rendah (15,6% -27%) dan nilai prediksi
positif yang rendah. Gambaran ini hadir juga dalam 55% nodul jinak. Ketika
nodul tiroid nyata hypoechoic, dengan penampilan lebih gelap daripada infrahyoid
atau tali otot leher, spesifisitas untuk mendeteksi keganasan meningkat menjadi
94%, namun sensitivitas berkurang menjadi12% (Gambar 13). Hypoechogenesitas
bermakna adalah sangat khas keganasan.


TANDA ULTRASONOGRAFI TIDAK SPESIFIK
Ukuran nodul
Ukuran nodul adalah tidak membantu untuk memprediksi atau
mengeksklusi keganasan. Ada kekeliruan umum untuk memilih nodul terbesar
dalam tiroid multinodular untuk FNA. The Society of Radiologists in Ultrasound
baru-baru ini member rekomendasi bahwa pemilihan nodul untuk FNA di tiroid
multinodular didasarkan terutama pada karakteristik US daripada ukuran nodul.
Papini et al menganalisis penelitian mereka dengan FNA dari 402 nodul tiroid,
masing-masing dengan diameter maksimal 8-15 mm. Temuan mereka
menunjukkan bahwa pemilihan nodul untuk biopsi hanya atas dasar ukuran lebih
dari 1 cm akan menyebabkan pemilihan 325 dari nodul untuk FNA, dengan
rekonsultan deteksi 61% dari kanker tiroid. Jika satu atau lebih dari fitur USG
hypoechogenicity, margin tidak teratur, atau vaskularisasi intrinsik yang
digunakan, hanya 125 dari nodul akan dipilih untuk FNA, tapi 87% dari kanker
akan dapat terdeteksi. Meskipun nodul dengan ukuran lebih dari 4 cm sedikit lebih
mungkin ganas daripada nodul kecil, akan lebih baik diketahui bahwa nodul jinak
juga dapat mencapai ukuran besar (gambar 14).
Namun, secara umum, keganasan kecil memiliki prognosis yang lebih
menguntungkan daripada yang lebih besar. Pellegriti et al melaporkan bahwa
tidak ada kematian dalam kelompok 299 pasien dengan pembedahan karsinoma
tiroid papiler lebih kecil dari 15 mm dalam periode follow-up 3.8 tahun.
Jumlah Nodul
Meskipun kebanyakan pasien dengan hiperplasia nodular memiliki
beberapa nodul tiroid dan pasien dengan karsinoma tiroid memiliki nodul soliter,
kehadiran beberapa nodul tidak boleh disalahartikan sebagai benigna. Risiko
malignancy dalam tiroid dengan beberapa nodul adalah sebanding dengan nodul
soliter. Dalam studi 68 kasus biopsi-terbukti karsinoma tiroid papiler, 48% dari
kanker ditemukan di thyroid multinodular. Dalam seri lainnya, keganasan
ditemukan pada 18 (9,2%) dari 195 tiroid dengan nodul soliter dan di 13 (6,3%)
dari 207 thyroids multinodular (2). Karsinoma tiroid Follicular sering ditemukan
dalam tiroid multinodular, dan karsinoma tiroid papiler adalah multifokal pada
20% kasus.

Interval Pertumbuhan Nodul
Secara umum, interval pertumbuhan nodul tiroid adalah tidak dapat
digunakam sebagai indikator keganasan. Nodul tiroid jinak dapat berubah dalam
ukuran dan penampilan dari waktu ke waktu, dengan potensi baik untuk
memperbesar atau mengecil. Sekitar 90% dari nodul mengalami kenaikan volume
15% atau lebih dalam lebih dari 5 tahun, nodul yang didominasi kistik cenderung
tidak membesar daripada nodul padat. Mengingat pola pertumbuhan itu, sulit
untuk menentukan yang nodul berpenampilan jinak dan nodul sebelumnya
dibiopsi dapat kembali memerlukan tindakan FNA. Pengecualian adalah klinis
terdeteksi Interval pertumbuhan yang cepat, yang paling sering pada karsinoma
tiroid anaplastik tetapi juga dapat terjadi pada limfoma, sarkoma, dan, kadang-
kadang, karsinoma bermutu tinggi. Tiroid karsinoma anaplastik sering
dimanifestasikan sebagai pembesaran massa leher menyakitkan dengan gambaran
invasi lokal.








KEKELIRUAN DALAM DIAGNOSIS MALIGNA
Metastasis Kelenjer Getah Bening Kistik Atau Kalsifikasi
Kelenjar getah bening abnormal berdekatan dengan kelenjar tiroid mungkin
keliru diartikan sebagai nodul jinak dalam tiroid multinodular, terutama jika nodul
berbentuk kistik (Gambar 15) atau kalsifikasi (Gambar 16). Ketika gambaran
USG kelenjar getah bening metastasis berbeda dari yang tumor tiroid primer,
perbedaan ini dapat meningkatkan kemungkinan kesalahan interpretasi (Gambar
7,15). Kessler et al menunjukkan bahwa 70% dari nodul metastasis dari karsinoma
tiroid papiler memiliki komponen kistik, sementara sebagian besar tumor primer
adalah padat. Nodul Cystic metastasis lebih umum pada pasien muda. Fitur USG
bermanfaat sebagai tanda dari lokasi extrathyroidal dari massa nodul limfe adalah
sebuah lingkaran tidak lengkap parenkim tiroid di sekitar massa, dan kurangnya
gerakan massa dengan kelenjar tiroid saat menelan. Metastasis cystic kelenjar
getah bening dapat dibedakan nodul tiroid kistik jinak dengan secara hati-hati
menilai sonogram untuk kehadiran penebalan dinding luar, gema internal, nodul
internal, dan septation.
Variasi Kistik Dari Karsinoma Papiler
Sebuah komponen kistik terjadi pada 13% -26% dari semua keganasan
tiroid, tapi dominan penampilan kistik jarang. Chan et al menunjukkan bahwa tiga
dari 50 karsinoma tiroid papiler memiliki penampilan kistik dominan, yang
mungkin disalah artikan untuk perubahan kistik dalam nodul hiperplastik. Namun,
penilaian USG secara hati-hati akan menunjukkan komponen solid dengan
vaskularisasi, excrescences padat menonjol ke dalam kista, atau
microcalcifications, yang akan membantu membedakan karsinoma papiler dari
nodul jinak hyperplastic kistik (Gambar 17, 18).




Tumor Hipervaskuler Bersifat Difus Infiltrative
Karakteristik USG penyakit autoimun seperti penyakit Graves atau
limfositik kronis (Hashimoto) tiroiditis termasuk pembesaran tiroid dengan
pengurangan echogenicity, heterogenitas, dan hypervascularity, khususnya di
Graves disease. Karsinoma tiroid papiler atau folikuler yang bersifat difus
infiltratif mungkin memiliki semua gambaran ini dan karena itu mungkin keliru
disalahartikan penyakit tiroid autoimun (Gambar 19). Pasien bahkan mungkin
hadir dengan tirotoksikosis. Kehadiran penyakit tiroid autoimun dan keganasan
tiroid juga dapat menjadi perangkap pada interpretasi pencitraan. Frekuensi
kejadian tersebut mungkin dapat mengindikasikan bahwa penyakit tiroid
autoimun adalah faktor risiko untuk keganasan tiroid. Gambaran USG yang
sugestif keganasan termasuk pembesaran teratur atau nodular kelenjar tiroid,
terpisah dari proses infiltrasi di bagian kelenjar, dan nodal metastasis.
Biopsy pada Nodul Tiroid Insidental
Nodul tiroid teraba harus diselidiki dengan FNA berdasarkan hasil uji
fungsi tiroid, presentasi klinis, gambaran USG, dan faktor risiko. Manajemen
nodul tiroid asimtomatik terdeteksi pada USG masih kontroversial. Ada dilema
antara kebutuhan untuk menghindari membebani penyedia layanan kesehatan
dengan overinvestigation nodul jinak dan, pada saat yang sama, untuk
menghindari merugikan kelangsungan hidup pasien dengan karsinoma dengan
menunda diagnosis. Tindak lanjut nodul tiroid insidental harus dianggap
bertentangan dengan tingginya prevalensi nodul tiroid jinak, kejadian tiroid yang
rendah, dan rendahnya tingkat kematian dari karsinoma tiroid kecil. Konsensus
yang ditetapkan oleh The Society of Radiologists in Ultrasound adalah
berdasarkan ukuran nodul dan curiga karakteristik USG, FNA dianjurkan untuk
hal berikut: microcalcifications di nodul dengan diameter dari 1 cm atau lebih;
kalsifikasi kasar atau nodul padat dengan ukuran 1,5 cm atau lebih besar , dan
cmpuran nodul kistik dan padat dengan ukuran 2 cm atau lebih besar.
Keterbatasan ukuran ini untuk setiap kategori didasarkan pada pertimbangan
jumlah biopsi yang berlebihan pada nodul kecil dan penatalaksanaan
microcarcinomas (kurang dari 1 cm) tidak meningkatkan harapan hidup.
Kehadiran kelenjar getah bening abnormal sugestif penyakit metastasis
mengabaikan rekomendasi ini.
Kesimpulan
Ultrasound berguna untuk mengidentifikasi nodul tiroid ganas
atauberpotensi ganas. Meskipun ada beberapa tumpang tindih antara penampilan
USG nodul jinak dan nodul ganas, gambaran USG tertentu yang membantu dalam
membedakan antara keduanya. Gambaran ini antara lain mikrokalsifikasi, invasi
lokal, metastase kelenjar getah bening, nodul yang lebih tinggi daripada lebarnya,
dan pengurangan echogenesitas. Gambaran lainnya, seperti tidak adanya halo,
batas tak teratur yang tidak jelas, komposisi padat, dan vaskularisasi, adalah
gambaran yangkurang spesifik tapi mungkin dapat berguna sebagai tanda-tanda
tambahan yang berguna. Terlepas dari invasi extrathyroidal lokal, tidak ada fitur
ini secara individual patognomonik dari keganasan. Namun, dalam kombinasi,
gambaran ini dapat menuju pada diagnosis keganasan dan mungkin mengarahkan
perhatian pada nodul mencurigakan lain yang membutuhkan penyelidikan lebih
lanjut. Perangkap diagnostic termasuk secara rutin melewatkan nodul kecil,
dengan asumsi bahwa beberapa nodul memberi kemungkinan jinak, secara keliru
menganggap karsinoma sebagai nodul kistik hiperplastik dan penyakit Graves,
dan keliru menganggap nodul metastasis berdekatan sebagai nodul tiroid jinak.