LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN DYSPNEU ET CAUSA

GAGAL JANTUNG

Oleh :
dr. Martinus Nori Wefrianto

Pendamping :
dr. Triyono

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG
2016

No. ID dan Nama Peserta : dr. Martinus Nori W Presenter : dr. Martinus Nori W
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Muntilan Pendamping : dr. Triyono
TOPIK : Dyspneu et causa gagal jantung
Tanggal (kasus) : 8 Juni 2016
Nama Pasien : Tn. S / 65 tahun No. RM : 260309
Tanggal Presentasi : 27 Juni 2016 Pendamping : dr. Triyono
Tempat Presentasi : RSUD Muntilan Magelang
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa Lansia o Bumil
o Deskripsi :
Laki-laki, 65 tahun, sesak nafas, nyeri dada, dyspneu et causa Gagal Jantung
o Tujuan:
Mengetahui patofisiologi sehingga dapat mencegah terjadinya penyakit.
Mengetahui manajemen gawat darurat penyakit dan mencegah komplikasi lebih lanjut
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka o Riset Kasus o Audit
Cara Membahas o Diskusi Presentasi o E-mail o Pos
dan Diskusi
DATA PASIEN Nama : Tn. S No Registrasi : 260309
Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak : 8 Juni 2016
(09.45)
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : Dyspneu et causa Gagal Jantung
2. Gambaran Klinis :
Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terutama timbul setelah melakukan aktivitas. Pasien mengaku tak kuat untuk
berjalan jauh. Keluhan sesak disertai oleh batuk, dahak (-). Keluhan sesak berkurang
dengan istirahat. Pasien tak dapat tidur dalam posisi datar karena merasa sesak, pasien
lebih memilih tidur dengan menggunakan minimal 2 bantal. Tidak didapatkan adanya
keluhan pada BAK maupun BAB.
Keluhan sesak nafas bertambah parah sejak 3 jam yang lalu. Sesak dirasakan
menetap dan semakin memberat. Pasien mencoba untuk beristirahat tetapi tidak ada
perbaikan dengan keluhan sesak yang dirasakan. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada
sebelah kiri yang menjalar ke arah bahu kiri. Pasien merasa mual dan mengeluh batuk.
Tidak didapatkan keluhan pada BAK dan BAB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : (+), pengobatan dengan furosemide, ISDN, KSR
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma/alergi : disangkal
 Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan :
Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
Riwayat konsumsi jamu : disangkal
Riwayat konsumsi minuman keras : disangkal
Riwayat merokok : (+), kira-kira 3 batang rokok per hari
6. Riwayat Sosio-Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai petani dan berobat dengan menggunakan fasilitas Jamkesda.
DAFTAR PUSTAKA:
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388442.
Lip GYH, et al. New guidance on antithrombotic use in AF patients with ACS having PCI
published today. Eur Heart J 2014.

McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart
failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6
Yancy C, et al. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
2013
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Mengetahui diagnosis.
2. Mengetahui patofisiologis.
3. Mengetahui terapi.
 KASUS: DISPNEA ET CAUSA GAGAL JANTUNG

1. SUBJEKTIF
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terutama timbul setelah melakukan aktivitas. Pasien mengaku tak kuat
untuk berjalan jauh. Keluhan sesak disertai oleh batuk, dahak (-). Keluhan sesak
berkurang dengan istirahat. Pasien tak dapat tidur dalam posisi datar karena merasa
sesak, pasien lebih memilih tidur dengan menggunakan minimal 2 bantal. Tidak
didapatkan adanya keluhan pada BAK maupun BAB.
Keluhan sesak nafas bertambah parah sejak 3 jam yang lalu. Sesak dirasakan
menetap dan semakin memberat. Pasien mencoba untuk beristirahat tetapi tidak ada
perbaikan dengan keluhan sesak yang dirasakan. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada
sebelah kiri yang menjalar ke arah bahu kiri. Pasien merasa mual dan mengeluh
batuk. Tidak didapatkan keluhan pada BAK dan BAB.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : (+), pengobatan dengan furosemide, ISDN, KSR
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
Riwayat konsumsi jamu : disangkal
Riwayat konsumsi minuman keras : disangkal
Riwayat merokok : (+), kira-kira 3 batang rokok per hari
Riwayat Sosio-Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai petani dan berobat dengan menggunakan fasilitas Jamkesda.
2. OBJEKTIF
Keadaan Umum : tampak sesak
Kesadaran : Composmentis/ GCS E4V5M6
Vital sign
o TD : 160/110 MmHg
o Nadi : 116 kali/menit, reguler
o RR : 30 kali/menit
o Suhu : 36,7o C (per aksiler)
o SaO2 : 99% (nasal kanul 3 lpm)
Kulit
Anemis (-), ikterik (-), purpura (-)
Kepala
Bentuk mesocephal, simetris. Rambut berwarna hitam
 Mata - Palpebra
Edema (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung
Simetris, napas cuping hidung (-/-), secret (-/-), darah (-/-)
Mulut
Sianosis (-), pucat (-/-)
Tenggorokan
Uvula di tengah, T1-T1

Leher
Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris, spider nevi (-)
Palpasi : Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba dada kanan=kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi basah halus (+/+),
wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra.
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal dextra.
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal dextra.
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal sinistra.
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra.
Kesan : batas jantung melebar ke kaudolateral
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Inferior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-), oedem (+/+)
Pemeriksaan laboratorium : direncanakan darah lengkap, ureum, kreatinin, SGOT,
 SGPT, elektrolit, rontgen thorax
Pemeriksaan EKG :

R wave di lead I + S wave di lead III > 25 mm

Left axis deviation
LVH
3. ASSESSMENT SEMENTARA
Dyspneu et causa gagal jantung
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi

Corakan vaskuler meningkat

Kerley sign positif minimal
Sinus dan diafragma dbn
Cor CTR : 0.63
Kesan : Kardiomegali dengan edema pulmo awal
Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan 8 Juni 2016 Satuan Rujukan
Hb 12.2 g/dl 13-16
Hct 35.8 % 40-48
AE 4.85 6 4.5-5.5
10 / L
AL 8.38 103 / L 4.2-9.3

AT 275 103/ L 150-450

GDS 130 g/dL 120-140

MCV 73.8 Fl 80-100
MCH 25.0 Pg 26-34
MCHC 33.9 g/dL 32-36
Differential Count
 Neutrofil 73.5 % 50-70
Limfosit 18.4 % 25-40
Monosit 5.2 % 2-8
Eosinofil 1.8 % 2-4
Basofil 1.0 % 0-1
Ureum 45 mg/dl 15-45
Creatinin 2.33 mg/dl 0,60-1,13
SGOT 15 U/L 14-38
SGPT 13 U/L 4-41
Natrium 141.4 Mmol/L 135-148
Kalium 3.8 Mmol/L 3.5-5.3
Cl 109.4 Mmol/L 98-106

5. PLAN
Penatalaksanaan di IGD
1. Oksigen nasal 3 lpm (SaO2 99%)
2. IVFD RL
3. Inj. Ranitidine 1A/12 jam
4. Inj. Lasix 1A/12 jam
5. ISDN 5mg k.p
6. KSR 1 x 1 tab
7. Pasang DC
8. Konsul Sp.PD
Konsul dr. Zaenab, Sp. PD
1. Ramipril 5mg 1-0-0
2. ISDN 3 x 5 mg
3. Alprazolam 0.5 mg 0-0-1
4. Loxedin syr 3 x C1
5. Simvatatin 10 mg 0-0-1
6. Tx lain lanjut
Rawat Inap di unit perawatan ilmu penyakit dalam