PT PLN (PERSERO)

Panggilan Tes Fisik (Lulus Psikotest & FGD)

Rekrutmen Terbuka Melalui Airlangga Career Fair
PT PLN (Persero) Tingkat S1/D4/D3 Tahun 2014


Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti tes fisik
Rekrutmen terbuka melalui Airlangga Career Fair. Adapun tes fisik akan dilaksanakan pada :

Jadwal : - Batch 1 nomor urut 1 s.d. 70 Rabu, 23 April 2014 pukul 06.00-09.00 WIB
- Batch 2 nomor urut 71 s.d. 129 Rabu, 23 April 2014 pukul 09.00 s.d selesai

Tempat : Lab Biotest
Jl. R.A. Kartini No. 78, Surabaya
Telp. (031) 5678736

1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi;
2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;
3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal;
4. Peserta agar membawa alat tulis;
5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian
akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah
ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;
6. Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya melalui website PLN di
www.pln.co.id atau akun twitter rekrutmen PLN di @rekrutmenpln;
7. Daftar peserta adalah sebagai berikut :
PT PLN (PERSERO)
KANTOR PUSAT
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
1 1404/SBY/JF/S1/ELE/01775 ADAM ANAS MAKRUF ELEKTRO
2 1404/SBY/JF/S1/ELE/01778 ADITYO PROBO KUSUMO ELEKTRO
3 1404/SBY/JF/S1/ELE/01780 AFIF NUR WAHYUDI ELEKTRO
4 1404/SBY/JF/S1/ELE/01781 AFRISA MUAMAR ELEKTRO
5 1404/SBY/JF/S1/ELE/01782 AHMAD HIDAYAT AKBAR ELEKTRO
6 1404/SBY/JF/S1/ELE/01785 AKHBAR CANDRA MULYANA ELEKTRO
7 1404/SBY/JF/S1/ELE/01787 AKHMAD ZAKY FANANI ELEKTRO
8 1404/SBY/JF/S1/ELE/01789 ALIF FIRMANSYAH ELEKTRO
9 1404/SBY/JF/S1/ELE/01796 ANDIKA WAHYU SAPUTRA ELEKTRO
10 1404/SBY/JF/S1/ELE/01797 ANGGI BUDI SATRIA ELEKTRO
11 1404/SBY/JF/S1/ELE/01798 ARDHEAN HASTOMY GUNENDA ELEKTRO
12 1404/SBY/JF/S1/ELE/01807 BRILYAN MUHAMMAD ELEKTRO
13 1404/SBY/JF/S1/ELE/01812 DETA HANGGARA VERSIWIMPI PUTRA ELEKTRO
14 1404/SBY/JF/S1/ELE/01814 DIMAS ANGGRIAWAN SANTOSO ELEKTRO
15 1404/SBY/JF/S1/ELE/01831 GISA GUMILANG ELEKTRO
16 1404/SBY/JF/S1/ELE/01841 HUSEIN ZAKKA MUBAROK ELEKTRO
17 1404/SBY/JF/S1/ELE/01849 KHODIMUL ISTIQLAL ELEKTRO
18 1404/SBY/JF/S1/ELE/01855 MADE YUDHI SETYAWAN ELEKTRO
19 1404/SBY/JF/S1/ELE/01866 MUHAMMAD ABDUL AZIZ AL HAQIM ELEKTRO
20 1404/SBY/JF/S1/ELE/01867 MUHAMMAD AMIRUL ARIF ELEKTRO
21 1404/SBY/JF/S1/ELE/01868 MUHAMMAD IFROH THOBIBUL QULUB ELEKTRO
22 1404/SBY/JF/S1/ELE/01870 MUHAMMAD RAJAVALENS ELEKTRO
23 1404/SBY/JF/S1/ELE/01872 NATA KHAKIMA ADHUNA ELEKTRO
24 1404/SBY/JF/S1/ELE/01873 NOVAN ADI KUSUMA ELEKTRO
25 1404/SBY/JF/S1/ELE/01877 PHILIPUS SAMPELILING SETYO NUGROHO ELEKTRO
26 1404/SBY/JF/S1/ELE/01882 RADITYA FAHMI BACHTIAR ELEKTRO
27 1404/SBY/JF/S1/ELE/01889 RIRIN BHARDIANSYAH ELEKTRO
28 1404/SBY/JF/S1/ELE/01897 SETIO AJI SUNARTO ELEKTRO
29 1404/SBY/JF/S1/ELE/01911 WAKHID ALHABSHI L ELEKTRO
30 1404/SBY/JF/S1/IND/01925 AHMAD IZZUDIN ABDUH INDUSTRI
31 1404/SBY/JF/S1/IND/01935 ANINDYA FEBRIANTI INDUSTRI
DAFTAR PESERTA TES FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD)
REKRUTMEN TERBUKA MELALUI AIRLANGGA CAREER FAIR
TINGKAT S1/D4/TAHUN 2014
1 dari 4
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
32 1404/SBY/JF/S1/IND/01947 CHARIZA DINDA BERLIANA INDUSTRI
33 1404/SBY/JF/S1/IND/01958 DEWI RAHAYU NINGSIH INDUSTRI
34 1404/SBY/JF/S1/IND/01961 DIAN ANDRILIA INDUSTRI
35 1404/SBY/JF/S1/IND/01968 ERLANGGA BAGUS LAZUARDY INDUSTRI
36 1404/SBY/JF/S1/IND/01970 FANDY ACHMADD OKKY PRATAMA INDUSTRI
37 1404/SBY/JF/S1/IND/01971 FARADILA WINDA KARTIKA INDUSTRI
38 1404/SBY/JF/S1/IND/01980 GUSTI BAGUS SATYA DARMA PUTRA INDUSTRI
39 1404/SBY/JF/S1/IND/01994 LAILY AMALIA RAHMAWATI INDUSTRI
40 1404/SBY/JF/S1/IND/02002 MOCHAMMAD AZIZIL HAMID INDUSTRI
41 1404/SBY/JF/S1/IND/02019 PISCESTYA ARIYANTI PUTRI INDUSTRI
42 1404/SBY/JF/S1/IND/02020 PRAMESTI SRI INDRASWARI INDUSTRI
43 1404/SBY/JF/S1/IND/02036 RISANG GALIH BHAKTIAJI INDUSTRI
44 1404/SBY/JF/S1/IND/02043 SANTI NURRISA KARONSIH INDUSTRI
45 1404/SBY/JF/S1/IND/02047 SITI DWI RAHMAWATI INDUSTRI
46 1404/SBY/JF/S1/IND/02049 SYAHIDAN HIDAYA INDUSTRI
47 1404/SBY/JF/S1/IND/02051 TEGUH CITA DHARMA INDUSTRI
48 1404/SBY/JF/S1/IND/02058 WINDA NARULIDEA INDUSTRI
49 1404/SBY/JF/S1/IND/02059 WINDARTI LISTYARINI INDUSTRI
50 1404/SBY/JF/S1/IND/02061 YANUAR GIOVANI YUDISTIRA INDUSTRI
51 1404/SBY/JF/S1/MES/02067 ADI WAHYU CHRISTIANTO MESIN
52 1404/SBY/JF/S1/MES/02085 ARI DWI SYAHRI MESIN
53 1404/SBY/JF/S1/MES/02087 ARI SURYA YULIANTO MESIN
54 1404/SBY/JF/S1/MES/02162 SENNA SEPTIAWAN MESIN
55 1404/SBY/JF/S1/SIP/02194 ARIA DWIPA SUKMANA SIPIL
56 1404/SBY/JF/S1/SIP/02211 FEBY TAUFIK NURROHMAN SIPIL
57 1404/SBY/JF/S1/SIP/02237 MUHAMMAD HASBI ROMADHONI SIPIL
58 1404/SBY/JF/S1/SIP/02240 NARATAMA SIPIL
59 1404/SBY/JF/S1/SIP/02258 SOFYAN RAHMAN SIPIL
60 1404/SBY/JF/S1/SIP/02259 TAQWA RIZALDI SIPIL
61 1404/SBY/JF/S1/SIP/02265 VICKY RIZCKY SIPIL
62 1404/SBY/JF/S1/SIP/02267 WISNU ARIF HERGAYASA SIPIL
63 1404/SBY/JF/S1/SIP/02269 YOGA ARDIYANSYAH NUGRAHA SIPIL
64 1404/SBY/JF/S1/SIP/02271 ZAKI FARAY SIPIL
65 1404/SBY/JF/D3/ELE/02280 ARIS MUNANDAR ELEKTRO
66 1404/SBY/JF/D3/ELE/02283 DENI NOVI CAHYONO ELEKTRO
67 1404/SBY/JF/D3/ELE/02284 ESWANDI ELEKTRO
68 1404/SBY/JF/D3/ELE/02285 FAJAR ARI WIBOWO ELEKTRO
69 1404/SBY/JF/D3/ELE/02287 HASBY PREMATURE ELEKTRO
2 dari 4
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
70 1404/SBY/JF/D3/ELE/02293 MUHAMAD NOVRIE ZAINUDDIN ELEKTRO
71 1404/SBY/JF/D3/ELE/02295 MUHAMMAD RIZKAN KAMIL ELEKTRO
72 1404/SBY/JF/D3/ELE/02297 NANDA YUDHA PAMUNGKAS ELEKTRO
73 1404/SBY/JF/D3/ELE/02298 PUGA PUSOJONO ELEKTRO
74 1404/SBY/JF/D3/ELE/02299 RESTA SATRIA NURAHMAN ELEKTRO
75 1404/SBY/JF/D3/ELE/02302 SETIA MAULANA ELEKTRO
76 1404/SBY/JF/D3/ELE/02307 WAHYU ASHAR PRASETYA ELEKTRO
77 1404/SBY/JF/D3/MAN/02314 AMINATUS SOFIA RIANDA MANAJEMEN
78 1404/SBY/JF/D3/MAN/02328 DIENDA KINASIH ENDRIPINANTI MANAJEMEN
79 1404/SBY/JF/D3/MAN/02329 DWI SUDARMONO S MANAJEMEN
80 1404/SBY/JF/D3/MAN/02333 ERVIAN SURYA WALUYO MANAJEMEN
81 1404/SBY/JF/D3/MAN/02340 FEBRIA AYU PARAMITHA MANAJEMEN
82 1404/SBY/JF/D3/MAN/02343 HAZMI RAMADHAN MANAJEMEN
83 1404/SBY/JF/D3/MAN/02346 INDRAWATI WIRANTI MANAJEMEN
84 1404/SBY/JF/D3/MAN/02348 ISMI FEBYANTIKA WAHYOEDI MANAJEMEN
85 1404/SBY/JF/D3/MAN/02371 RISA NURISAWATI MANAJEMEN
86 1404/SBY/JF/D3/MAN/02372 RIZKY GUSTI NUGRAHA MANAJEMEN
87 1404/SBY/JF/D3/MAN/02376 SITI PAULINA ROSARIA MANAJEMEN
88 1404/SBY/JF/D3/MAN/02379 TEGAR WAHYU SUTANTO MANAJEMEN
89 1404/SBY/JF/D3/MAN/02384 VIKI ROSDIANA LAILI MANAJEMEN
90 1404/SBY/JF/D3/MAN/02385 WAHYU MURBANINGRUM MANAJEMEN
91 1404/SBY/JF/D3/MAN/02386 WAHYU RIA BANGUN APRIANTO MANAJEMEN
92 1404/SBY/JF/D3/MAN/02390 YANIAR EISYNTA SARI MANAJEMEN
93 1404/SBY/JF/D3/MAN/02391 YANIAR INDRA DEWI MANAJEMEN
94 1404/SBY/JF/D3/MAN/02392 YASINTHA FIYA TISTA MANAJEMEN
95 1404/SBY/JF/D3/MAN/02393 YOANITA IRINE PUSPITASARI MANAJEMEN
96 1404/SBY/JF/D3/MAN/02397 ZAINUL MUSTHOFA MANAJEMEN
97 1404/SBY/JF/D3/MES/02398 ACHMAD FATCHUL MUHDY MESIN
98 1404/SBY/JF/D3/MES/02400 AJIE EKA PURNAMA MESIN
99 1404/SBY/JF/D3/MES/02402 ANDIKA DWI MUTTAKIM MESIN
100 1404/SBY/JF/D3/MES/02403 ANUGRAH RAMADHAN MESIN
101 1404/SBY/JF/D3/MES/02405 BAGUS BINAR ANDRIANO MESIN
102 1404/SBY/JF/D3/MES/02406 BINTORO EDY SARWONO MESIN
103 1404/SBY/JF/D3/MES/02408 DICKY ARI SANDRAWAN MESIN
104 1404/SBY/JF/D3/MES/02409 DIKY MULTAZAM MESIN
105 1404/SBY/JF/D3/MES/02411 ERWAN APRIANTO MESIN
106 1404/SBY/JF/D3/MES/02412 FAJAR EKA PUTRA MESIN
107 1404/SBY/JF/D3/MES/02414 FREDY TRI PRASETYO HARIAWAN MESIN
3 dari 4
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
108 1404/SBY/JF/D3/MES/02416 GISTA PRAMUDITYA PUTRA MESIN
109 1404/SBY/JF/D3/MES/02417 I MADE CHIKAS RENDRAN TAKA MESIN
110 1404/SBY/JF/D3/MES/02418 IMRON WIJAYA MESIN
111 1404/SBY/JF/D3/MES/02419 JOHANIS RENDRA MUHAMMADI MESIN
112 1404/SBY/JF/D3/MES/02424 NANDA GUSNUR M MESIN
113 1404/SBY/JF/D3/MES/02425 NOVA BAGUS SETYA WARDHANA MESIN
114 1404/SBY/JF/D3/MES/02426 NOVEL YUDHA PERSADA MESIN
115 1404/SBY/JF/D3/SIP/02433 ACHMAD JUNAIDI SIPIL
116 1404/SBY/JF/D3/SIP/02434 AKHMAD ALFIAN ZAKARIYAH SIPIL
117 1404/SBY/JF/D3/SIP/02435 ALFAN HAFIDH SIPIL
118 1404/SBY/JF/D3/SIP/02437 ANDIKA PURNAMA DWI SETYAWAN SIPIL
119 1404/SBY/JF/D3/SIP/02438 ANDYKA SETYO BUDI SIPIL
120 1404/SBY/JF/D3/SIP/02442 DIMAS HANANTA MULYAWAN SIPIL
121 1404/SBY/JF/D3/SIP/02445 FEGGY DWI NUGROHO SIPIL
122 1404/SBY/JF/D3/SIP/02448 HENDY FIRMANDA SIPIL
123 1404/SBY/JF/D3/SIP/02449 JUNIAR PUTRA DHARMAWAN SIPIL
124 1404/SBY/JF/D3/SIP/02451 NAZARUDDIN LATHIF SIPIL
125 1404/SBY/JF/D3/SIP/02452 NYOGA ARFIAN DHITA PRATAMA SIPIL
126 1404/SBY/JF/D3/SIP/02453 PUTHUT WIDJANARKO SIPIL
127 1404/SBY/JF/D3/SIP/02454 RIF'AN HADIYUDDIN ALFIAN SIPIL
-oOo-
JAKARTA, 21 APRIL 2014
TIM REKRUTMEN
4 dari 4
PT PLN (PERSERO)

1

FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI

Lokasi Tes : ___________________
Tanggal : ___________________
Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas)

IDENTITAS PESERTA

1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
*)

4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah
*)

6. Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak
*)

Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi : ______________
2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____
3. Keperluan : ___________
4. Hasil : Lulus / Tidak
*)

RIWAYAT PENYAKIT

1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) :
Berilah tanda () apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu
Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang
Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik
Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain
Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan
TBC Sakit Lambung/Maag Makanan : ..
Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat
Asma
Penyakit Kantung
Empedu
Obat :
Sesak Nafas
Buang Air Besar
Berdarah
Tetanus
Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan
Sulit Buang Air
Kecil
Gangguan Menelan Pelupa
Radang Saluran
Kemih
Kulit & Kelamin Gangguan Pendengaran

FOTO 3X4
PT PLN (PERSERO)

2

Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang
Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker
Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa
Radang Selaput
Otak/meningitis
Jantung TBC Kulit
Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya
Polio Nyeri dada Campak
Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria
Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes
Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur
Kelenjar Ambeien/Wasir

Penyakit
Gondok/Thyroid
Varises


2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)
Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________
3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ____ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________
4. Riwayat konsumsi alkohol :
a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________
5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
6. Penyakit dalam keluarga :
a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)

KEBIASAAN KHUSUS

1. Pola makan / diet khusus : _______________________________
2. Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin
*)
Frekuensi / minggu
*)
____________
3. Lain-Lain : ____________________________________________________________________




PT PLN (PERSERO)

3

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam
seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.



__________ , _________ 2014

Mengetahui, Peserta Seleksi
Dokter Pemeriksa




( ) ( )





Materai Rp 6000
,1$5g.;;;
o
n[,"_B
A.WKt
a.-eS
z
I
1En*;"
i
/".3
I
F
t
I
=
t
cd
f