IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 27-03-2014

Diagnosa Medis : CVA Trombosis

Tgl No. Dx
Kep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Terang
28/3/2014














28/03/2014
1














2
13.00














13.00
1. melakukan edukasi untuk keluarga dan
pasien agar kepala dielevasikan 20-30
0

2. melakukan edukasi klien dan keluarga
untuk membatasi ADL dengan Menuver
berlebihan
3. melakukan monitoring status neurologis
GCS
4. melakukan pengkajian otot ekstrimitas
atas dan bawah
5. memastikan cairan IV bukan cairan
hipotonik
6. melakukan pengukuran dan
dokumentasi TTV
7. melakukan pengkajian status oksigenasi
8. menghitung MAP dan monitoring MAp

1. melakukan edukasi pada keluarga dan
klien untuk mendampingi pemenuhan
kebutuhan dasar seperti toileting, eating,
dengan tujuan mencegah terjadinya
resiko jatuh
2. mengajarkan keluarga untuk mengganti
posisi miring kanan atau kiri tiap 2 jam
3. menginstruksikan keluarga untuk
memberikan bantalan pada area yang
mengalami kelumpuhan dengan tujuan
untuk mempertahankan pisisi anatomis
klien
1. klien dan keluarga memahami edukasi
yang disampaikan
2. klien mampu mengulangi kembali apa yang
disampaikan

3. GCS 4 5 6

4. Kekuatan otot eks. atas kanan 5, kiri 0 dan
kekuatan otot eks. Bawah kanan 5, kiri 0.
5. Cairan yang diberikan NS

6. TD : 150/100, N:76, RR: 20 S : 36

7. CRT : <2 dt, akral hangat
8.MAP dalam batas normal (70-110)

1. Keluarga memahami dan mampu
menyampaikan ulang apa yang sudah
diajarkan


2. Keluarga dank lien memahami edukasi
yang diberikan
3. Keluarga dank lien menyampaikan telah
memahami apa yang sudah disampaikan
4.


Hari/
Tanggal/
Jam
No
Dx
Kep
Evaluasi Tanda
Tangan
29/03/2014 1 S:
- Klien mengeluh masih pusing
- Klien masih mengeluh lemas pada kaki kiri dan kanan
- Klien mengatakan sudah mampu merasakan sensau tapi
belum memiliki keutan otot








O:

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1
2
3
4

5
ICP (MAP)
TD systole
TD Diastole
Penurunan
kesadaran
RR
-
0
- -

0
- 0


0

0







A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas sore:

1. NIC : perencanaan CT scan di RSU, Panatu Status
Neurologis, Perhatikan Pemberian cairan jgn gunakan cairan
hipotonik
2. NOC: perubahan kearah baik perfusi jaringan





EVALUASI
Hari/
Tanggal
/ Jam
No
Dx
Ke
p
Evaluasi Tanda
Tanga
n
S:
- Klien mengatakan pungung sudah tidak sakit dan panas
- Tangan dan kaki kiri dan kanan masih lemas
- Klien sudah bisa erubah posisi diatas tempat tidur secara
mandiri
- Klien sudah bisa berbicara meski sedikit tidak lancar









O:

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1


2
3

4
Pergerakan otot
(wajah, eks. Atas
dan bawah)
Kemampuan bicara
Sensasi sensori
dan persepsi pada
area kiri
Posisi tubuh
0





0






0


0













A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan
kepada perawat dinas Sore:
1. NIC :kolaborasikan fisioterapi, latih terus kemampuan bicara
2. NOC: hambatan mobilitas dapat teratasi

Diagnosa Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2 x24 jam klien menunjukkan status
kapasitas adaptif intrakranial klien membaik.
Kriteria Hasil :

NOC : tissue perfusion cerebrii
No. Indikator 1 2 3 4 5
1

2

3

4
ICP MAP

Tekanan darah sistolik

Tekanan darah diastolic

Penurunan kesadaran








Keterangan
Penilaian
MAP TD sistolik TD diastolic
Penurunan
kesadaran
1 >140 mmHg 150-160 100-105
GCS 10-11
2 131-140mmHg 140-150 95-100 GCS 11-12
3 121-130mmHg 130-140 90-95 GCS 12-13
4 111-120mmHg 120-130 85-90 GCS 13-14
5 70-110mmHg 110-120 80-85 GCS 14-15

Intervensi NIC :
1. Posisikan kepala elevasi tidak lebih dari 30 derajat
2. Batasi aktivitas keperawatan yang dapat meningkatkan tekanan intra kranial
3. Monitor CPP (sistolik dan diastolic presure)
4. Menghitung MAP = ((S+2D):3)
5. Monitoring MAP
6. Observasi status kesadaran klien GCS
7. Monitor dan kaji status neurologi klien
8. Monitor yang Perfusi jaringan (Ex: PaCO
2
, saturasi oksigen dan Hb)