BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(IBU BAPA / PENJAGA)

NAMA PELAJAR

_________________________________________

N0. KAD PENGENALAN

_________________________________________

NO MATRIK PELAJAR

_________________________________________

NAMA INSTITUSI

_________________________________________

IBU BAPA / PENJAGA

IBU BAPA / PENJAGA

NAMA : ___________________________
NO. K/P : __________________________
PERTALIAN : _______________________
PENDAPATAN : _____________________
RM ______________ SEBULAN

NAMA : ___________________________
NO. K/P : __________________________
PERTALIAN : _______________________
PENDAPATAN : _____________________
RM ______________ SEBULAN

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan

yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960.

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan

yang diberikan di atas adalah benar menurut
Akta Akuan Berkanun 1960.

____________________________
(

____________________________
)

Tandatangan

Tandatangan

PENGESAHAN

_______________________________
(
Tandatangan , nama serta cop jawatan dan
jabatan pegawai yang mengesahkan