FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Panduan Belajar & Penuntun Praktek KETERAMPILAN MEDIK
ANAMNESIS PENYAKIT UMUM
Penyusun dr. Astri Ferdiana dr. Adnanto Wiweko
Editor dr. Titi Pambudi Karuniawaty hanya untuk kalangan sendiri
2 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM TIM LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
Penanggung Jawab Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Prof. Dr. dr. Mulyanto
Pembina Pembantu Dekan I dr. Doddy Ario Kumboyo, SpOG(K)
Koordinator dr. Ilsa Hunaifi
Bendahara Martina, AMK
Sekretaris Priyanti, AMAK
3 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Bagian Pengembangan Kurikulum dan Modul dr. Titi Pambudi Karuniawaty dr. Ardiana Ekawanti dr. Astri Ferdiana S., MPH dr. Devi Rahmadona
Bagian Evaluasi Pembelajaran dr. Dewi Suryani dr. Novrita Padauleng
Bagian Pengembangan SDM dr. Rina Lestari dr. E. Hagni Wardoyo
Bagian Sarana Prasarana dr. Didit Yudhanto dr. Seto Priyambodo dr. Herpan Syafii H. Angre J auhar, S.Sos
Bagian Penelitian dan Pengembangan dr. Adnanto Wiweko
4 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok biomedik. Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan komunikasi : anamnesis penyakit umum. Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan November 2006 telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini.
5 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, amin Wassalamualaikum Wr. Wb
Mataram, J uni 2008 Koordinator Keterampilan Medik
dr. Ilsa Hunaifi
6 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM DAFTAR ISI
Halaman Tim Laboratorium Keterampilan Medik ... 2 Kata Pengantar . 4 Daftar Isi .... 6 Tata Tertib Keterampilan Medik .... 7 Tata Tertib Evaluasi Keterampilan Medik .... 9 Panduan Belajar Anamnesis Penyakit Umum ...... 11 Penuntun Praktek Anamnesis Penyakit Umum ......... 21
7 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
TATA TERTIB KETERAMPILAN MEDIK
1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat 10 menit peserta dilarang masuk 2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal 3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan medik 4. Peserta dilarang corat-coret di manekin, tembok dan meja 5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung 6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik 7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan 8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali dalam keadaan seperti semula 9. Apabila terdapat kerusakan dalam pemakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya 10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan laboratorium keterampilan medik
8 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
11. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik Log Book terisi lengkap Absensi kehadiran minimal 75%, Nilai latihan terbimbing minimal 70%,. Tidak ada tanggungan peminjaman alat Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/ evaluasi oleh koordinator keterampilan medik 12 Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian 13 Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi
Mataram, J uni 2008 Koordinator Keterampilan Medik dr. Ilsa Hunaifi
9 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK ANAMNESIS PENYAKIT UMUM Astri Ferdiana, Adnanto Wiweko
PENGERTIAN Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai autoanamnesis, atau pada keadaan di mana pasien tidak mampu melakukan wawancara (misalnya pasien koma, anak kecil atau orang lanjut usia) dilakukan kepada orangtua, wali, pengasuh atau pendamping pasien disebut sebagai alloanamnesis atau heteroanamnesis.
KEPENTINGAN ANAMNESIS Anamnesis memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis pasien. Sebagian besar, bahkan hampir 80%, data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Di dalam anamnesis, umumnya terdapat tiga tujuan dasar yaitu: Membentuk hubungan profesional yang erat dengan pasien dan mendapatkan kepercayaannya Mendapatkan semua keterangan yang relevan yang memungkinkan untuk melakukan penilaian penyakit dan diagnosis kerja (sementara) Mendapatkan keterangan tentang penderita secara umum, latar belakang, keadaan sosial dan masalah yang dihadapi Dengan kata lain, di dalam anamnesis kita perlu mendapatkan semua keterangan yang mungkin tentang pasien dan penyakitnya.
10 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM PROSES DALAM ANAMNESIS Seperti halnya dalam wawancara, proses dalam anamnesis diawali dengan menjalin sambung rasa, kemudian baru menggali identitas dan keluhan utama. Proses sambung rasa dalam anamnesis penyakit umum sangat penting karena keberhasilan setiap proses komunikasi sangat dipengaruhi oleh terbinanya sambung rasa antara pasien dan dokter. Apabila terjadi gangguan sambung rasa yang seharusnya terbina sebagai awal serta pembuka proses komunikasi maka akan berakibat keengganan pasien untuk wawancara, ketidakpercayaan pasien terhadap dokter dan ketakutan pasien terhadap dokter. Keadaan tersebut sudah barang tentu akan menyebabkan gangguan komunikasi, sehingga data yang diperoleh dokter tentang pasien tadi juga kurang akurat. Oleh karena itu mengingat sangat pentingnya proses ini, upaya membina sambung rasa harus benar-benar dilakukan sehingga mahir. Pada latihan keterampilan komunikasi anamnesis penyakit umum, diharapkan pembinaan sambung rasa antara pasien dan dokter diulangi kembali dengan penekanan pentingnya pola hubungan antara dokter dan pasien yang sederajat.
ANAMNESIS DALAM KEADAAN KHUSUS Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus memperhatikan keadaan pasien. Misalnya anamnesis pada kasus gawat darurat hanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal yang sangat penting untuk mengatasi keadaan daruratnya. Apabila keadaan pasien telah stabil maka anamnesis dapat dilengkapi.
LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESIS Setiap pemeriksa sebaiknya mengetahui sistematika cara pembuatan anamnesis yang baku. Hal ini penting untuk membuat anamnesis yang lengkap dan tidak melewatkan sesuatu yang penting.
11 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
IDENTITAS PRIBADI PASIEN Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Identitas ini diperlukan untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar pasien yang dimaksud. Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal baik secara medis, etika maupun hukum. Selain itu perlu dicatat dari siapa anamnesis diambil, siapa yang merupakan sumber informasi. Perlu dicatat juga dengan jelas dan pasti siapa yang mengirim pasien, apakah ia datang atas inisiatif sendiri, inisiatif keluarga, atau dikirim oleh dokter, tenaga kesehatan lain, Puskesmas dan sebagainya. Hal ini harus diketahui karena pasien kelak harus dikirimkan kembali kepada pengirim dengan disertai hasil akhir (diagnosis akhir, penatalaksanaan dan hasil pengobatan). Kadang-kadang selama perawatan diperlukan pula komunikasi dengan pihak pengirim. Data mengenai diri pasien maupun yang berkaitan dengan latar belakang pasien dapat memberikan informasi yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam keperluan dalam rangka mengelola pasien. Setelah tahap sambung rasa terbina maka langkah pertama wawancara adalah mengetahui identitas diri pasien, yaitu data yang mengenai diri pasien pribadi, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, bangsa-suku dan data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang pasien, seperti : tempat tinggal, pekerjaan, sosial-ekonomi, data mengenai keadaan fisik (tinggi badan dan berat badan), data menstruasi, haid, imunisasi, dll.
Nama Identitas pasien dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah, nama keluarga, dan jika perlu nama panggilan. Nama seseorang dipakai sebagai identitas diri supaya tidak keliru dengan orang lain. Data nama ini penting pula untuk digunakan pada waktu anamnesis agar terbina suasana sambung rasa. Seseorang yang diajak bicara bila kita sebut namanya akan merasa lebih akrab dengan kita dan lebih dianggap sebagai manusia daripada kita sebut "Anda" atau "Tuan". Penyebutan nama juga akan menunjukkan bahwa kita mempunyai perhatian terhadap dirinya. Hal ini penting untuk melanjutkan pembinaan sambung rasa. Kadang-kadang nama juga menunjukkan tentang kaitannya dengan suku atau bangsa tertentu, tentang agama atau kepercayaan, atau tentang
12 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM status sosial. Misalnya nama Hasibuan berkaitan dengan seorang suku Batak, sedangkan Dwijosubroto berkaitan dengan seorang suku Jawa. Nama Nurul Aini mungkin sekali berkaitan dengan seorang yang memeluk agama Islam sedangkan Maria Kristiani mungkin sekali berkaitan dengan pemeiuk agama Kresten. Nama Joyokusumo mungkin sekali berkaitan dengan status seseorang yang cukup tinggf di lingkungan kraton Yogyakarta sedangkan Joyorono mungkin sekali adalah orang desa. Dapat pula ditanyakan nama panggilan atau lebih senang dipanggil siapa.
Usia Usia pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir. Apabila tanggal lahir tidak diketahui dengan pasti, maka dapat diperkirakan dengan menghubungkannya dengan suatu peristiwa yang umum diketahui, misalnya hari kemerdekaan, hari raya dan sebagainya. Selain untuk kepentingan identitas, juga dapat digunakan untuk memikirkan kecenderungan penyakit pada usia tersebut. Misalnya pada pasien anak-anak, ada penyakit yang cenderung menyerang pada bayi baru lahir, bayi umur 1 bulan - 1 tahun atau balita. Sebagai contoh, tetanus neonatorum dan ikterus neonatorum adalah penyakit yang menyerang neonatus. Penyakit cacar air, poliomyelitis, difteri, dan morbili cenderung menyerang anak- anak. Pada orang dewasa ada beberapa jenis kanker yang mempunyai kecenderungan secara epidemiologis lebih sering terjadi pada periode usia 40 ke atas dibanding usia muda. Orang lanjut usia cenderung terserang penyakit degeneratif.
J enis kelamin Jenis kelamin sangat diperlukan sebagai data mengenai diri pasien. Beberapa penyakit mempunyai kecenderungan insidensi terjadi pada jenis kelamin tertentu, dan beberapa penyakit genetik mempunyai sifat diturunkan secara sex- linked. Penyakit yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan kelainan kandungan hanya diderita wanita. Sedangkan kelainan pada prostat dan testis hanya menyerang laki-laki. Jenis kelamin ini juga dapat dipakai sebagai dasar pemikiran tetang jenis hormon yang berbeda antara laki-laki dan wanita yang mempengaruhi faali tubuh secara
13 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM berbeda pula. Selain itu, jenis kelamin juga dapat digunakan untuk penilaian data pemeriksaan klinis, misalnya untuk nilai-nilai baku.
Alamat Tempat tinggal pasien harus dituliskan secara jelas dan lengkap, dengan nomor rumah, nama jalan, RT, RW, kelurahan dan kecamatan, serta bila ada nomor telponnya. Kejelasan alamat keluarga ini sangat diperlukan agar sewaktu-waktu dapat dihubungi, misalnya keadaan pasien yang menjadi gawat, perlu tindakan operasi segera dan sebagainya. Setelah pasien pulang, mungkin diperlukan kunjungan rumah karena pasien tidak kontrol. Kunjungan rumah juga perlu dilakukan pada penatalaksanaan kasus-kasus yang mempunyai faktor risiko atau latar belakang sosial ekonomi dan budaya. Alamat dapat memberikan informasi epidemiologis, misalnya tentang kondisi lingkungan yang berkaitan dengan higiene dan sanitasi atau pasien yang berasal dari daerah endemisitas tinggi. Alamat juga dapat memberikan gambaran tentang kelas ekonomi penghuninya.
Agama dan suku bangsa Data tentang agama dan suku bangsa dapat melengkapi identitas. Di samping itu perilaku seseorang tentang kesehatan dan penyakit sering berhubungan dengan agama dan suku bangsa. Beberapa penyakit juga mempunyai predileksi rasial tertentu. Bangsa dan suku tertentu memiliki ketahanan yang berbeda terhadap penyakit tertentu.
Pekerjaan dan Pendidikan Selain untuk melengkapi identitas, data mengenai pekerjaan dan pendidikan pasien dapat memberikan informasi untuk memperkirakan seberapa tinggi status sosial-ekonomi seseorang. Hal ini kadang berpengaruh di dalam komunikasi dan akurasi data yang diperoleh, serta menentukan pola pendekatan dalam anamnesis. Di samping itu jenis pekerjaan tertentu merupakan faktor risiko terhadap penyakit tertentu. Misalnya orang yang bekerja di pabrik yang bising cenderung rentan terhadap gangguan pendengaran.
14 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM Data pribadi yang lain Terutama pada bayi dan anak kecil, perlu ditanyakan riwayat kesehatan ibu hamil, persalinan, imunisasi, operas!, perlukaan dan trauma. Pada orang dewasa perlu dilengkapi dengan: haid, kehamilan persalinan (bagi wanita), pendidikan, riwayat pekerjaan, riwayat perkawinan, kebiasaan, keadaan sosial ekonomi, dan status emosi.
RIWAYAT PENYAKIT Setelah menanyakan identitas, langkah selanjutnya adalah menggali penyakit atau keluhan yang diderita pasien. Biarkan pasien mengungkapkan dengan bahasanya sendiri. Untuk masing-masing gejala yang diungkapkan pasien, kita perlu memikirkan diagnosis banding dan keterangan lain yang relevan yang diperlukan untuk menyokong atau menyingkirkan diagnosis banding tersebut. Anamnesis yang baik merupakan gabungan dari kedua aspek ini, dan kita tidak boleh melakukan anamnesis hanya berdasar suatu daftar pertanyaan-pertanyaan yang telah dihafalkan. Tentu saja, ada pertanyaan-pertanyaan yang sifatnya wajib ditanyakan dan ada pertanyaan-pertanyaan yang sifatnya rinci dan spesifik sesuai keadaan pasien dan dikembangkan oleh pemeriksa pada saat anamnesis berlangsung. Dalam hal ini, diperlukan pengetahuan yang mendalam mengenai penyakit-penyakit serta gejalanya. Langkah awal adalah mengeksplorasi keluhan utama dan keluhan sistem.
Keluhan Utama (Chief Complaints) Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan keluhan utama, yaitu keluhan atau gejala utama yang menyebabkan pasien berobat. Carilah keluhan utama dengan menanyakan, Apa yang Anda rasakan?, atau Apa yang menyebabkan Anda pergi ke dokter?. Catatlah dengan singkat apa yang dikeluhkan, misalnya demam selama tiga hari, atau mencret selama dua hari.
15 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM Riwayat Penyakit Sekarang Dalam riwayat perjalanan penyakit, disusun cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat. Secara ringkas, riwayat penyakit sekarang harus mencakup onset, bagaimana gejala tersebut terjadi, apa yang memicunya, manifestasinya dan terapi yang telah dilakukan.
Harus dapat diperoleh gambaran lengkap tentang keadaan umum. Keluhan dan gejala-gejala utama harus dideskripsikan dalam hal: 1) Lokasi Di mana letak pasti sakitnya atau bagian tubuh yang mengalami sakit, misalnya kepala, tangan, kaki, mata, perut, dada dan sebagainya. Tanyakan apakah lokasi keluhan menetap atau berpindah-pindah.
2) Kualitas Catat bagaimana jenis keluhan yang dirasakan. Misalnya dalam kasus nyeri kepala, apakah sifatnya berdenyut- denyut, seperti dililit, seperti ditekan, dan sebagainya. Pada pasien yang mengeluh mencret, tanyakan bagaimana sifat buang air besarnya, apakah ada lendir darah, seperti air cucian beras dan sebagainya.
3) Waktu (onset, durasi, frekuensi) Catat kapan munculnya atau onset tiap gejala. Mulailah dengan mencatat kapan penderita terakhir merasa sehat, kemudian mulai timbulnya gejala. Tanyakan apakah sifatnya akut, kronis atau intermiten. Misalnya dalam hal demam, apakah demam timbul mendadak tinggi atau bertahap. Dalam hal durasi, tanyakan berapa lama keluhan telah diderita dan berapa lama tiap serangan, apakah terus menerus atau mempunyai ritme yang teratur. Jika keluhan sering diderita, tanyakan seberapa sering keluhan tersebut terjadi, misalnya berapa kali dalam sehari/seminggu atau sebulan, misalnya dalam hal sesak nafas. Tanyakan pula bagaimana keadaan pada saat keluhan terjadi. Misalnya pada nyeri dada, apakah terjadi setelah pasien bekerja atau berolahraga berat.
16 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
4) Kronologi (perjalanan) Gejala-gejala harus dijelaskan urutan timbulnya secara kronologis. Tanggal timbulnya gejala untuk pertama kali dan lamanya diderita waktu sebelum masuk rumah sakit harus dicatat. Jangan memberi catatan waktu dengan nama- nama hari karena akan menjadi tidak berarti.
5) Kuantitas atau derajat berat ringannya keluhan Tanyakan seberapa parah keluhan menurut persepsi pasien. Misalnya demam tinggi atau demam tidak tinggi. Apakah keluhan bersifat ringan atau masih bisa ditahan, apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, apakah bertambah buruk atau membaik.
6) Faktor-faktor yang memicu atau mengurangi keluhan Tanyakan apa saja hal-hal yang menambah beratnya keluhan atau meringankan keluhan. Sebagai contoh, nyeri dada akan hilang setelah beristirahat.
7) Keluhan penyerta Keluhan penyerta atau hubungan dengan fungsi fisiologis yang lain misalnya: adakah gangguan fisiologis yang lain, yang ditimbulkan oleh gangguan yang dideritanya, termasuk di dalamnya gangguan tidur, banyaknya keringat yang keluar, dsb. Tanyakan pula hal-hal yang terkait dengan kemungkinan terjadinya komplikasi.
Apabila pasien telah mendapatkan pengobatan, tanyakan kapan berobat, kepada siapa, obat apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasilnya. Upayakan untuk memperoleh informasi yang lengkap mengenai waktu, jenis, dosis serta hasil pengobatan. Apabila ada salinan resep maka catatlah resep yang diberikan. Jika tidak, tanyakan nama, jenis,
17 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM warna, atau kemasan obat (kapsul, tablet, sirup, puyer) serta dosis obat yang diminum. Apabila memungkinkan, pasien juga dapat diminta untuk membawa obat-obatan yang ia gunakan.
Selain penyakit dan gejala yang dirasakan, perlu juga diketahui kebiasaan pasien yang terkait dengan faktor risiko penyakit, misalnya kebiasaan merokok, kebiasaan minum alkohol dan obat-obatan, kebiasaan dan pola makan dan sebagainya.
Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya perlu diketahui karena mungkin ada hubungannya dengan penyakit sekarang, mempunyai komplikasi, atau memberikan informasi untuk membantu pembuatan diagnosis dan tata laksana penyakit. Tanyakan mengenai kemungkinan adanya riwayat penyakit yang sama sebelumnya, yaitu pernahkah pasien menderita keluhan yang sama di waktu-waktu dahulu, atau keluhan yang mirip dengan yang sekarang dirasakan. Apabila keluhan bukan yang pertama kali diderita, tanyakan apakah karakteristiknya berbeda dan berapa intervalnya dengan keluhan yang sekarang. Perlu diketahui juga keadaan atau penyakit dahulu yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang, serta riwayat pengobatannya. Tanyakan adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan atau substansi tertentu, riwayat trauma, operasi, rawat inap dan sebagainya, termasuk pengobatan yang pernah atau sedang dijalani sekarang. Apabila ada riwayat operasi dan rawat inap, catat dengan jelas kapan tanggal, indikasi dan jenis operasi.
Tanyakan juga kemungkinan pasien menderita penyakit yang serius di waktu-waktu yang lalu. Perhatikan kalau pasien pernah rawat inap di mmah sakit di waktu yang lalu.Riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, hepatitis, asma dan sebagainya juga perlu diketahui. Pada kasus-kasus kejiwaan, riwayat gangguan jiwa sebelumnya juga perlu ditanyakan.
18 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM Pada pasien anak, perlu ditanyakan riwayat imunisasi, riwayat kelahiran, riwayat pertumbuhan dan perkembangan, riwayat kehamilan dan persalinan ibu, dan sebagainya. Riwayat penyakit seperti campak, rubella, cacar air, demam rematik, polio seringkali bermanfaat untuk ditanyakan. Pada wanita dewasa, informasi yang perlu digali antara lain adalah riwayat obstetri, riwayat haid, metode kontrasepsi yang digunakan, dan sebagainya.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga memberikan petunjuk kemungkinan adanya predisposisi terhadap suatu penyakit, oleh karena beberapa penyakit mempunyai kecenderungan familial. Tanyakan apakah terdapat riwayat berikut dalam keluarga: hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke, diabetes, kanker, asma atau penyakit paru, alergi dan sebagainya. Apabila ada, catat bagaimana hubungan darah antara penderita dengan anggota keluarga yang mempunyai riwayat tersebut.
Di samping itu, penyakit menular akan sangat mungkin ditularkan oleh anggota keluarga atau dipicu oleh keadaan keluarga. Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita atau pernah menderita penyakit atau keluhan yang sama. Kalau ada bagaimana hubungan darah penderita dengan keluarga tersebut. Mengenai penyakit menular, tanyakan seberapa dekat/sering bertemu dengan anggota keluarga yang menderita penyakit/gangguan tersebut. Hal ini terutama penting pada kasus-kasus seperti tuberkulosis.
Riwayat Pribadi dan Sosial Riwayat pribadi dan sosial penting untuk menentukan bagaimana kepribadian penderita, pengaruh lingkungan sosial terhadap penyakit dan pengaruh penyakit terhadap diri sendiri dan keluarga. Data ini dapat meliputi pekerjaan dan pendidikan seperti yang telah disebutkan dalam data pribadi, lingkungan rumah, masalah sosial ekonomi yang sedang dihadapi, juga hal-hal yang terkait dengan kebiasaan sehari-hari. Oleh karena sering menyangkut hal-hal sensitif, maka perlu dilakukan pendekatan secara hati-hati.
19 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
ANAMNESIS SISTEM Di dalam anamnesis sistem kemampuan eksplorasi dokter terhadap sistem-sistem dalam tubuh pasien sangat ditentukan dengan pemahaman terhadap macam-macam keluhan yang ada pada setiap sistem badan. Hal ini sangat ditentukan oleh pemahaman terhadap macam-macam keluhan yang ada pada setiap sistem. Dapat dikatakan bahwa ini merupakan check list gejala yang belum disebutkan., sehingga keluhan yang telah termasuk dalam keluhan sekarang tidak perlu ditanyakan kembali. Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh dokter dari pasiennya akan lebih dapat mengarahkan pada diagnosis yang tepat. Pada prakteknya penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, terrmasuk diagnosis bandingnya. Tingkat relevansinya keluhan umum dengan keluhan sistem yang akan digali mencerminkan pemandangan seutuhnya dan kecermatan dokter kepada pasien. Untuk menjaga agar proses anamnesis tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan dalam sistem badan, maka perlu dilatihkan dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap keluhan pada masing-masing sistem badan. Pada dasarnya sistem pada tubuh manusia dibagi menjadi beberapa sistem. Berikut ini adalah sistem pada tubuh dan keluhan yang biasa disampaikan pasien berkaitan dengan sistemnya: Sistem umum: berat badan, riwayat kehilangan berat badan, lelah, lemah, demam atau menggigil, keringat malam dll Sistem kardiovaskuler: nyeri dada, berdebar-debar, lemah, sinkop, edema, dll Sistem respirasi: batuk, pilek, sesak napas, ngorok, mengi, dahak, dll. Sistem gastrointestinal: sulit menelan, nafsu makan, nyeri perut, mual, muntah, kebiasaan buang air besar, pola feses, perut sebah, kembung, dll. Sistem saraf dan indera : sakit kepala, pusing, vertigo, nyeri, kesemutan, tremor, penglihatan, pendengaran, pilek, gangguan pembauan, mood, kecemasan, kesulitan tidur, kejang dll.
20 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM Sistem urogenital: pola buang air kecil, warna air kencing, nyeri atau tidak nyaman saat kencing, keluhan pada alat kelamin (discharge, nyeri, gatal, dll), pola menstruasi, pola hubungan seksual, dll. Sistem integumentum (kulit): rash, benjolan, gatal, perubahan warna, koreng, dll. Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi, nyeri otot, dll. Sistem endokrin : gangguan tiroid, intoleransi terhadap hawa panas atau dingin, gejala banyak makan, minum dan kencing.
21 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM PENUNTUN PRAKTEK KETERAMPILAN MEDIK ANAMNESIS PENYAKIT UMUM Adnanto Wiweko
TARGET KOMPETENSI Mahasiswa mampu membina sambung rasa dengan dengan pasien dan melakukan anamnesis sesuai prinsip-prinsip wawancara untuk kepentingan menggali permasalahan yang nantinya akan membantu penegakakan diagnosis
ALAT YANG DIBUTUHKAN Alat tulis Kertas catatan
PANDUAN PELAKSANAAN ANAMNESIS KASUS UMUM Langkah-langkah yang dilaksanakan pada waktu melakukan anamnesis kasus umum adalah : 1. Persilakan pasien untuk masuk ke dalamruangan, persilakan duduk dan ucapkan salampembuka Terkadang pasien sudah menunggu lama di ruang tunggu untuk kita periksa, oleh karena itu sapa pasien terlebih dahulu kemudian ucapkan salam. Salam pembuka dapat berupa salam formal (selamat Pagi, Selamat Siang ) atau salam keagamaan dengan catatan kita mengetahui agama pasien. Salam kepada pasien juga sebisa mungkin disesuaikan dengan adat istiadat setempat. Ketiga tidak harus dialkukan semuanya secara urut namun disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. Contoh Mari, mari Pak. Silakan duduk. atau Selamat pagi Ibu, silakan duduk
22 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM Hindari kata kata yang bersifat perintah karena akan membuat pasien tersinggung atau semakin takut dengan kita. Contoh Masuk Pak, Pagi. Atau Duduk
2. Tanyakan identitas pasien dan latar belakang pasien Identitas meliputi identitas dasar yaitu nama,usia dan alamat. Hal ini berguna agar dalam proses anamnesis nanti kita dapat memanggil responden dengan tepat dan mempermudah kita dalam sambung rasa dengan responden. Identitas dasar biasanya ditanyakan di awal anamnesis Contoh Pagi Bu, dengan ibu siapa ini? atau Maaf, Bisa saya tahu nama Bapak? Data pribadi lain yang sebaiknya ditanyakan adalah data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang pasien, semisal pekerjaan, sosial-ekonomi, data mengenai keadaan fisik (tinggi badan dan berat badan), data menstruasi, haid, imunisasi. Data data ini dapat ditanyakan di awal atau di disebar di sela-sela anamnesis.
3. Selalu panggil nama pasien selama anamnesis Dengan kita memanggil nama pasien menunjukkan bahwa kita menghargai pasien dan kita menaruh perhatiaan terhadap pasien. Sebisa mungkin panggillah dengan nama panggilan yang paling disukai pasien. Contoh Bu Ani rumahnya dimana ?
4. Perkenalkan diri anda Perkenalan dokter dibutuhkan apabila kita baru pertama kali bertemu pasien. Dengan memperkenalkan diri kita, pasien akan merasa sederajat, akrab dan lebih santai. Contoh Perkenalkan saya dokter Jupri, yang nantinya akan merawat Bapak
5. Perlihatkan sikap menerima dan siap membantu Sikap menerima harus ditunjukkan di awal anamnesis dan ditunjukkan ke pasien bahwa kita siap membantu
23 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM pasien. Pasien datang ke dokter dengan membawa berbagai macam persepsi, ada yang takut dengan dokter, kawatir dengan penyakitnya bahkan terkadang skeptis dengan kesembuhan penyakitnya bahkan dengan kemampuan dokternya. Oleh karena itu kita harus dapat memecahkan kebuntuan dengan menawarkan bantuan kepada pasien. Contoh Silakan Bu, apa yang bisa saya bantu?
6. Tanyakan keluhan utama pasien. Keluhan utama adalah keluhan yang membawa pasien datang kepada dokter. Keluhan dapat saja lebih dari satu, namun keluhan utama biasanya hanya satu. Contoh Apa yang membuat Bapak datang kemari? atau Bu, ada apa dengan putra ibu ? Gali keluhan dengan menanyakan intensitas, frekuensi, durasi, ritme, lokasi, onset, jenis. Contoh Putra ibu demamnya mulai kapan? atau Bisa diceritakan lebih detail bagaiman jenis nyerinya ? Apakah seperti tertusuk-tusuk? atau seperti terbakar?
7. Tanyakan riwayat penyakit sekarang (RPS) Sebisa mungkin RPS ditanyakan secara kronologis. RPS adalah cerita lebih detail dan komprehensif dari penyakit pasien. Oleh karena itu, penggalian RPS juga mirip dengan keluhan utama seperti intensitas, frekuensi, durasi, ritme, lokasi, onset, jenis ditambah hubungan dengan fungsi fisiologis sistem lain, perjalanan penyakit dan riwayat pengobatan sebelum datang ke dokter
8. Tanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Tanyakan apakah terdapat keluhan serupa di masa lalu, penyakit di masa lalu yang terkait dengan penyakit yang sekarang dan penyakit masa lau yang serius yang walaupun tidak terkait langsung dapat membatasi pilihan terapi seperti penyakit jantung, hepar, ginjal dan organ vital yang lain.
24 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM 9. Riwayat penyakit Keluarga (RPK) RPK ditanyakan untuk penyakit herediter dan menular. RPK dapat membantu penegakan diagnosis apabila ada penderita sakit sejenis di keluarganya.
10. Lakukan Anamnesis Sistem Tanyakan semua sistem yang terkait dengan RPS. Untuk latihan ini tanyakan secara urut sistem-sistem besar yang ada di tubuh kita. Melakukan anamnesis sistem dilakukan dengan menanyakan keluhan sesuai dengan sistem yang terkait
11. Lakukan cross-check Cross-check dilakukan apabila kita tidak jelas, tidak yakin atau jawaban pasien bertentangan. Cross-check sebaiknya dilakukan saat itu juga, agar kita tidak terlupa. Beberapa pernyataan cross-check antara lain Tadi Bapak mengatakan anak Bapak sering mencret, berapa kali dalam sehari Pak anaknya mencret?
12. Lakukan umpan balik Umpan balik dilakukan setelah anamnesis hampir selesai. Dapat pula dilakukan di sela- sela anamnesis apabila kita melihat ada yang ingin dikemukan pasien. Contohnya Baik Bu, dari keterangan Ibu dapat saya simpulkan anak Ibu diare 2 hari, berlendir dan sudah dikasih obat tapi tidak sembuh. Ada yang mau ditambahkan Bu? atau Baik Pak, Bapak ada tambahan keterangan? Atau Mungkin ada pertanyaan dari Ibu?
13. Catat hasil anamnesis dengan singkat dan jelas Pencatan dapat membantu kita menganalisa keterangan pasien dapat juga sebagai sarana rekam medik. Contoh Andi, 3 tahun, diare lendir darah, 2 hari, lemas, tidak mau makan minum.
25 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM ANAMNESIS PENYAKITUMUM
14. Menutup anamnesis Sebelum melanjutkan dengan pemeriksaan fisik, tutup terlebih dahulu anamnesisnya. Contoh Baik Bu, pertanyaan dari saya sudah cukup. mari kita lanjutkan dengan pemeriksaan. atau dapat juga langsung Mari Pak, saya periksa.
Tugas I Pasien perempuan 24 tahun datang ke tempat praktek saudara dengan keluhan demam. Lakukan anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis
Tugas II Laki-laki 56 tahun mengeluh nyeri pinggang datang kepada anda untuk berobat. . Lakukan anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis
Tugas III Seorang ibu membawa balitanya yang berumur 2 tahun mencret tidak berhenti-berhenti. Selain mencret balita tadi juga demam dan lemas. Lakukan anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis
Tugas IV Seorang remaja perempuan 16 tahun datang kepada anda dengan keluhan pusing, batuk, pilek dan meriang. Lakukan anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis