MORNING REPORT

Tanggal : 05/03/2014

Indentitas
Nama : Ny. Nurcahyati
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Kendali,Pakis Aji-
Malang
No. telpon : 085755278440
Agama : Islam
Status : Swasta
No.RM : 205925


Anamnesa
Keluhan Utama : benjolan di dubur
Pasien datang ke UGD pukul 21.30 wib
dengan keluhan terdapat benjolan di dubur
sejak 2 tahun yang lalu.benjolan tidak
nyeri, tidak panas dan gatal. Tekadang
saat BAB keluar darah merah segar tapi
tidak bercampur dengan feses,benjolan
masih dapat dimasukkan dengan bantuan
tangan.pasien pusing,pasien tidak ada
demam,tidak ada mual muntah,flatus
(+).BAK normal.
RPD : HT (-),DM (-),Asma (-)
RPO : Venosmil capsul 200 mg 3x1
Asam tranexamat 500 mg 3x1
R.Kebiasaan : pasien jarang
mengkonsumsi sayur dan buah,konstipasi
dan sering duduk lama
RPK : Tidak ada yang sakit seperti ini di
keluarga
Pemeriksaan fisik
GCS : 4/5/6
Keadaan umum : Compos Mentis
Gizi : baik
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu badan : 36,2
0
C
RR : 20 x/menit

Status Generalis
Kepala :- a/i/c/d -/-/-/-

Thorax :
o Cor : s1 s2 tunggal, reguler
o Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-







Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi : jejas (-),flat
Auskultasi : Bu (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani,met (-)

Ekstremitas : Akral hangat edema


+

+

+

+

-

-

Status Lokalis Regio rectal
Benjolan ukuran 3x2
cm
Nyeri tekan (-)
Dapat direposisi
manual
Benjolan padat kenyal
dan tidak berdarah
Working Diagnosis
Susp.Hemorroid Interna grade III


Pemeriksaan penunjang :
Lab :
Hemoglobin :9,6 g/dl
Leukosit : 7000/cmm
LED : 16 mm/jam
Trombosit :291.000/cmm
Diagnosa
Hemorroid Interna grade III
Planning
Diagnosa :
Anoskopi
Terapi
MRS
IVFD RL 20 tetes/menit,
Inj.cefotaxim 3x1 gr
Inj.Ketorolac 3 x 1 amp
Pro op Hemorroidektomi
Planning
Monitoring :
Tanda tanda vital
Kondisi Generalisata
Rawat Luka post op