Laporan kasus

Sesak nafas yang semakin

berat sejak 1 Minggu
SMRS.
Oleh :
Siti Rosita L. H., S.Ked (54081001026)
Yola Febriyanti (04101401092)

Pembimbing :
dr. Zen Ahmad SpPD
Identifikasi
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Lr. Sei Sawah II
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh Harian
Agama : Islam
MRS : 29 Mei 2014
ANAMNESA
Keluhan utama
Sesak nafas semakin hebat sejak 1 minggu
SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
2 Tahun SMRS, os mengeluh sesak dan batuk.
Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang meskipun sudah beristirahat. OS
merasa nyaman saat tidur dengan miring ke
kanan. Nyeri Epigastri (+), Mual muntah (-),
Batuk (+), dahak (+), darah (-), keringat dingin
malam hari (+), Nafsu makan menurun (+), BB
turun (+), demam (+)
6 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak
disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk
berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm,
darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari,
demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat
malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah
kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB
seperti biasa. Os tidak berobat ke dokter.
1 hari SMRS, os mengeluh sesak nafas
semakin berat, sesak tidak dipengaruhi posisi,
aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi
mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak,
dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm,
darah (-). Demam ada, terutama pada malam
hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada,
keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti
biasa. Os lalu pergi ke RSMH.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK
berwarna merah ada
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok 5 batang/hari, selama 30 tahun.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan
sekitar disangkal
PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Dehidrasi : (-)
Tekanan darah : 90/40 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 24x/menit, thoracoabdominal,
reguler
Suhu : 37,2 C
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 160 cm
Keadaan spesifik

Kulit
Warna sawo matang, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat
pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher,
inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri
penekanan
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan
deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-
), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil
isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala
arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(+).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-
),pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi
papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-),
bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0,
kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (+), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus ka=ki
P : Redup pada lapangan paru kiri, sonor pada
lapangan paru kanan.
A: Vesikuler (+) normal pada lapangan paru
kanan, vesikuler menurun pada lapangan paru
kiri, ronkhi basah halus (+) dan ronkhi basah
kasar pada basal paru (+)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS
dextra, batas jantung kiri LAA sinistra
A: HR = 88x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Cekung, Spider Nevi (-)
P : Lemas ,nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak terapa
P : timpani
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri
sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali
cepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri
sendi (-), edema pretibial (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali cepat.
Rontgen thorax PA


Kondisi foto baik
Trakea ditengah
Tulang-tulang normal
Sela iga normal
CTR <50%
Sudut kostofrenikus tajam
Kesan : rontgen thoraks normal
EKG
Sinus ritme, axis normal, HR 88x/menit, gel P normal,
PR interval 0,12 detik, QRS complex 0,08 detik, R/S
di V1 <1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST elevasi (-)
Kesan: Normal
RESUME

Seorang laki-laki berinisial Tn. A, berumur 43
tahun, MRS 29 Mei 2014 dengan keluhan utama Sesak
nafas yang semakin berat sejak 1 Minggu SMRS.
2 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk
berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm,
darah (-), sesak nafas (+), nyeri dada (-). Nafsu makan
turun. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa.
Os kemudian berobat ke puskesmas dan diberikan obat
yang membuat kencing menjadi merah.OS berhenti
berobat 3 bulan kemudian
6 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak
dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai
bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak
berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada,
terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil
ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan
tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti
biasa.
1 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak
tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak
disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak
berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada,
terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil
ada, keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os lalu
pergi ke RSMH.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis.
Tekanan darah 90/40 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan
24x/menit, tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pada
pemeriksaan paru ditemukan Stemfremitus ka=ki. Redup
pada lapangan paru kiri, sonor pada lapangan paru kanan.
Vesikuler (+) normal pada lapangan paru kanan, vesikuler
menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah halus di
lapangan paru kiri, wheezing (-). Tidak ditemukan kelainan
pada pemeriksaan jantung. Pada pemeriksaan abdomen,
juga tidak ditemukan kelainan.
Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hasil rontgen
thoraks ditemukan
Diagnosis:
Kasus Lalai TB Paru lesi luas
Diagnosis banding:
TB & susp. CAP PPOK stabil
Penatalaksanaan :
Nonfarmakologis
Istirahat
O2 3-5 l/ menit
Diet TKTP NB TKTP 2100 kkal
IVFD RL gtt XXX/menit
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Azethomicin 1x500g tab
Larsoprozole tab 1x30 gr
Asam Tranexamat 3x1 tab


Rencana pemeriksaan : sputum BTA I,II,III
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam