STATUS PASIEN

Nama : M F
Umur : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : letda sujono
Pekerjaan : -
Tanggal Masuk : 26 Februari 2014
Waktu : 16.30 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama : tidak ada lubang anus
Telaah : Disadari oleh keluarga os
sejak lahir. demam (-), riwayat demam (-). Sesak
nafas (-). Muntah (-). Badan kekuningan disadari oleh
perawat RSU Bandung sejak 1 hari yang lalu. Riwayat
kelahiran tidak jelas oleh karena keluarga yang
membawa tidak tahu. Riwayat kehamilah tidak jelas.
Riwayat pemberian makan: Susu SGM via NGT.
Riwayat injeksi vit K (+).
RPT : os merupakan pasien rujukan dari RSU
Bandung dengan diagnose atresia ani
RPO : -

Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
HR : 148 x/i
RR : 54x/i
Temperatur : 36,9
o
C
Status Gizi : Sedang

Pemeriksaan Fisik
Kepala : ubun-ubun besar terbuka rata
Mata : RC +/+ , pupil isokor, Konjungtiva palpebra inferior pucat (-
/-), Sklera ikterik (+/+), mata cekung (-/-)
T/H : dalam batas normal
Mulu t : OGT terpasang
Leher : Trakea medial
Toraks : simetris fusiform, retraksi (-), kuning (+)
HR 148x/I, reg, desah (-)
RR 54x/I, reg, ronki (-/-)
Abdomen : distensi , venektasi dijumpai, peristaltic dijumpai normal,
hepar dan lien sulit dinilai. Tali pusar bau tidak dijumpai,
layu tidak dijumpai
Ekstremitas : pols 148x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT <3
Anogenital : dimple anus tidak dijumpai. Keluar feses dari meatus
uretra warna kuning kecoklatan.

Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit

g %
10
6
/mm
3


16,30
4,26
Hematokrit
Leukosit
%
10
3
/mm
3

44,40
16,23
Trombosit 10
3
/mm
3
235

Metabolisme Karbohidrat
Glukosa ad random
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elekrolit
Natrium
Kalium
Clorida

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L

105
52
0,89
141
4,6
111
Kesimpulan :
sugestif ileus
obstruksi
letak rendah
Diagnosis Kerja : Atresia Ani with fistula + ikterik neonatorum + sangkaan
sepsis + NCB-SMK
Diagnosis Banding : -
Pengobatan : Rawat incubator dengan target suhu 36.5-37.5
Kebutuhan cairan 100 cc/kgBB/hari = 240 cc/hari
Parenteral 100cc/kgBB/hari = 240 cc/hari
IVFD D 5% NaCl 0,225% 8 gtt/i mikro
Aminosterile 6% 1gr/kgBB/hari
Enteral: diet sementara puasa
Inj. Ceftazidine 120 mg/12 jam
Inj. Gentamisin 12mg/36jam
Tali pusar rawat kasa steril
Popok basah segera ganti

Plan: konsul bedah anak
Follow up (26 Februari 2014)
Follow Up pasien tanggal 26 Februari 2014
S : tidak ada lubang anus dijumpai, perut besar dijumpai, badan kunig dijumpai,
menangis lemah, gerak kurang aktif.
O : Kepala : ubun-ubun besar terbuka rata
Mata : RC +/+ , pupil isokor, Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
Sklera ikterik (+/+), mata cekung (-/-)
T/H : dalam batas normal
Mulut : OGT terpasang
Leher : Trakea medial
Toraks : simetris fusiform, retraksi (-), kuning (+)
HR 140x/I, reg, desah (-)
RR 54x/I, reg, ronki (-/-)
Abdomen : distensi , venektasi dijumpai, peristaltic dijumpai normal, hepar
dan lien sulit dinilai. Tali pusar bau tidak dijumpai, layu tidak
dijumpai
Ekstremitas : pols 14x/i, reg, t/v cukup, akral hangat, CRT <3
Anogenital : laki-laki, lubang anus tidak dijumpai

Diagnosis Kerja : Atresia Ani with rectovesicle fistula + ikterik
neonatorum + sangkaan sepsis + NCB-SMK
Diagnosis Banding : -
Pengobatan : Rawat incubator dengan target suhu
36.5-37.5
Kebutuhan cairan 100 cc/kgBB/hari =
240 cc/hari
Parenteral 100cc/kgBB/hari = 240 cc/hari
IVFD D 5% NaCl 0,225% 8 gtt/i mikro
Aminosterile 6% 1gr/kgBB/hari
Enteral: diet sementara puasa
Inj. Ceftazidine 120 mg/12 jam
Inj. Gentamisin 12mg/36jam
Tali pusar rawat kasa steril
Popok basah segera ganti
Plan : cek T3, T4, TSH, bilirubin total, bilirubin
direk, AGDA, septic work up
Konsul kardiologi
Konsul endokrinologi setelah T3, T4, TSH
keluar