LAPORAN DAN

EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA
PELAJARAN
Lampiran
1B
Nama Guru :
NIP/Nomor Seri Karpeg :
Pangkat /Golongan Ruang :
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK/NRG :
Nama sekolah dan alamat :
Tanggal mulai bekerja
di sekolah ini :
Bulan Tahun
Periode penilaian : sampai
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)
PERSETUJUAN
!" Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru
yang dinilai"
Penilai dan guru #ang dinilai men#atakan telah memba$a dan mamahami semua
aspek #ang ditulis/dilaporkan dalam %ormat ini dan men#atakan setuju&
Nama guru Nama penilai
Tanda
tangan
Tanda tangan
Tangga
l
bulan tahun