MEDAN, 9 NOVEMBER 2013

Kepada
Sekretariat KIDI PUSAT
Di
AKARTA
!a" # Per$%&%'a' (a&a'a I'ter')ip di Pr%*i')i A+e&
Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr,-UT SAMIRA SAMSU.
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 21 September 199
N!M/ "#$ %sal : &'&1&&()1/ "a*+ltas #edo*teran ,ni-ersitas S+matera ,tara
No$ Telepon/ e.mail : &12/(/291&& / 0+tsamira1ymail$0om
%lamat Tempat Tinggal : #omple* Tasbi 2H3 no$/9, #el+rahan %sam #+mbang,
#e0amatan Medan Selayang, #ode pos 2&1((, #ota Medan.
S+matera ,tara
Dengan ini menga4+*an permohonan *epada #!D! 5,S%T, %gar s+di *iranya memberi *esempatan
*epada saya +nt+* mendapat*an wahana internsip do*ter di 5ro-insi %0eh, dengan alasan sebagai
beri*+t:
1$ Saya sebagai p+tri Daerah
2$ Saya sela*+ do*ter p+tri Daerah ingin mengabdi*an diri +nt+* mengapli*asi*an ilm+ *edo*teran saya
+nt+* memberi bant+an *esehatan *epada masyara*at %0eh yang memb+t+h*annya melal+i sarana dan
prasarana yang tersedia di wahana internsip 5ro-insi %0eh$
2eri*+t saya lampir*an 0opy data.data yang dib+t+h*an:
1$ !4a6ah Do*ter "#.,S, nomor : No$ : '11/,N)$2$1$1/LLS/dr/2&12, 1' Desember 2&12, tentang tanda
l+l+s do*ter$
2$ S+rat *eterangan #D5! 7 %!5#! tangal 9 September 2&1(, tentang hasil +4i *ompetensi Do*ter
!ndonesia, periode 28 %g+st+s 2&1($
($ #art+ Tanda 5end+d+* yang masih berla*+ 9#T5: #ota Medan
Demi*ian, permohonan ini saya sampai*an atas perhatian, bant+an serta pertimbangan dari #!D! 5+sat
saya meng+0ap*an terima *asih$
Hormat Saya
dr$ ;,T S%M!3% S%MS,L
Te$/0)a' #
1$ #!D! 5ro-insi S+matera ,tara
2$ #!D! 5ro-insi %0eh
($ 5ertinggal$