PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)

Jl. Pramuka Nomor 41 Telepon (0291) 431368 Fax. (0291) 431368 KUDUS 59319
Website : http://www.sma1kudus.sch.id email : sma1kudus@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SMASA MUFES 2014
Nama band
Asal Sekolah
Alamat Sekolah
Telp / Fax Sekolah
Contact Person

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

: ...............................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................
................................................................................
: ...............................................................................
: ...............................................................................

:
:
:
:
:
:

Foto

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
:

Nama
Alamat
Tempat tgl Lahir
NIS
Posisi
No.HP

:
:
:
:
:
: