Dokumen Pelelangan Alat Kesehatan Poli PDF

Uni t Layanan Pengadaan
Di rektorat Jenderal Hak Kekayaan Int el ektual Kement erian Hukum dan HAM RI
i
DOKUMEN PELELANGAN
PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN POLIKLINIK DITJEN. HKI

PELELANGAN UMUM PASCAKUALIFIKASI
PROGRAM DUKUNGAN MANAJEMEN DAN DUKUNGAN TEKNIS LAINNYA DJHKI

UNIT LAYANAN PENGADAAN
DIREKTORAT JENDERAL HKI
2011

Uni t Layanan Pengadaan
ii

INSTRUKSI LELANG

Keterangan:
1. Instruksi kepada peserta lelang berisi informasi yang diperlukan oleh peserta
lelang untuk menyiapkan penawarannya sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Pemberi Tugas sebagai pengguna barang/jasa. Informasi
tersebut berkaitan dengan penyusunan, penyampaian, pembukaan, evaluasi
penawaran dan penunjukan Penyedia Barang/J asa/jasa.
2. Dokumen lelang memuat ketentuan, informasi tambahan, atau perubahan
atas instruksi kepada peserta lelang sesuai dengan kebutuhan paket pekerjaan
yang akan dilelangkan.
3. Instruksi lelang adalah bagian daripada dokumen lelang dan bukan bagian
dari dokumen kontrak.

Uni t Layanan Pengadan
3
RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT
PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN KESEHATAN POLIKLINIK
DITJEN. HKI

BAGIAN I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
J ENIS, PERUNTUKAN PEKERJ AAN DAN SUMBER DANA

1. Nama Instansi : Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual (DJ HKI)
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI.
2. J enis Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Kesehatan Poliklinik Ditjen. HKI.
3. Peruntukan : DJ HKI sebagai Pengguna Barang/J asa yang beralamat di
J alan Daan Mogot Km. 24 Tangerang.
4. Sumber Dana : DIPA DJ HKI Tahun Anggaran 2011.

Pasal 2
ISTILAH-ISTILAH

1. Pemberi Tugas : Pejabat Pembuat Komitmen Program Dukungan
Manajemen dan Dukungan Teknis Lainnya DJ HKI
Kementerian Hukum dan HAM RI.
2. Panitia Pengadaan : Pegawai DJ HKI yang tergabung dalam Unit Layanan
Pengadaan yang mendapat tugas dan diberi
kewenangan oleh Pemberi Tugas untuk
melaksanakan pengadaan barang dan jasa di satuan
kerja DJ HKI.
3. Panitia Penerima : Panitia yang mendapat tugas untuk menerima hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia pengadaan.
4. Penyedia Barang/J asa : Pihak yang kegiatan usahanya menyediakan
barang/jasa.
5. Berita Acara : Risalah tentang jalannya segala macam proses
pemilihan Penyedia Barang/J asa mulai dari
penjelasan pekerjaan sampai dengan penyerahan
hasil pekerjaan yang ditanda tangani oleh pihak-
pihak terkait.
6. Adendum : Semua pemberitahuan tertulis yang berakibat kepada
perubahan atau memperjelas maksud dokumen
lelang. Setiap adendum merupakan bagian tak
terpisahkan dari dokumen lelang.
7. Panitia Arbitrase : Panitia yang dibentuk oleh Pemberi Tugas dan
Penyedia Barang/J asa serta ditambah dengan pihak
ketiga yang netral dan ahli untuk menyelesaikan
perselisihan di antara keduanya.

Pasal 3
BIAYA PELELANGAN

Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Barang untuk mengikuti pelelangan
menjadi beban Penyedia Barang dan tidak mendapat penggantian dari Panitia
Pengadaan.

Pasal 4
LARANGAN PERSEKONGKOLAN

(1) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang atau antar Penyedia
Barang dilarang melakukan persekongkolan untuk mengatur dan/atau menentukan

4
pemenang dalam pelelangan sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha
yang tidak sehat.
(2) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang dilarang melakukan
persekongkolan untuk menaikkan nilai pekerjaan (mark up).
(3) Pemberi Tugas atau Panitia Pengadaan dan Penyedia Barang yang melakukan
persekongkolan, dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Pasal 5
PENINJ AUAN LAPANGAN

Peserta lelang dengan risiko dan biaya sendiri dianjurkan untuk meninjau lapangan
pekerjaan dengan saksama untuk memperoleh data dan informasi yang diperlukan guna
menyiapkan penawaran.

Pasal 6
PEMBEBASAN TANGGUNG J AWAB ATAS PELANGGARAN HKI

Pemberi Tugas sebagai pengguna barang dibebaskan dari tuntutan dan
atau/gugatan pihak ketiga atas pelanggaran HKI yang dilakukan Penyedia Barang
dan menjadi tanggung jawab Penyedia Barang.

Pasal 7
PERSYARATAN PENYEDIA BARANG/J ASA

Persyaratan Penyedia Barang sebagai peserta lelang adalah :
1. Semua Penyedia Barang yang memenuhi persyaratan dalam Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010.
2. Mengutamakan penggunaan barang produksi dalam negeri.
3. Menyerahkan dokumen pengadaan sesuai dengan bentuk yang telah
ditentukan dalam RKS.
4. Menggunakan barang yang bukan hasil pelanggaran Hak Kekayaan
Intelektual (HKI).

Pasal 8
PELAKSANAAN LELANG

(1) Pendaftaran dan pengambilan dokumen lelang dilakukan pada:
Hari/tanggal : 1 J uli s/d 11 J uli 2011, 22 April 2010
Waktu : Pukul 10.00 - 14.00 WIB
Tempat : Ruang ULP DJ HKI, J alan Daan Mogot Km. 24 Tangerang
(2) Penjelasan lelang (aanwijzing) dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : J umat, 8 J uli 2011, 21 April 2010
Waktu : Pukul 13.30 s/d 15.00 WIB
Tempat : Ruang IPDL DJ HKI, J alan Daan Mogot Km. 24 Tangerang
(3) Penyampaian dokumen lelang dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : J umat-Senin, 01 J uli s/d 11 J uli 2011mat,30 April 2010
Tempat : Ruang ULP DJ HKI, J alan Daan Mogot Km. 24 Tangerang
(4) Pembukaan dokumen penawaran dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Selasa, 12 J uli 2011umat,30 April 2010
Tempat : Ruang IPDL DJ HKI, J alan Daan Mogot Km. 24 Tangerang

Pasal 9
PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN DOKUMEN PELELANGAN

(1) Semua peserta lelang wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil
dokumen pelelangan.
(2) Pendaftaran sebagai peserta lelang dilakukan secara langsung dan tidak
langsung.

5
(3) Pendaftaran secara langsung dilakukan dengan mendaftar langsung di ULP
DJ HKI.
(4) Pendaftaran tidak langsung dapat dilakukan melalui:
a. Faksimili;
b. Email;
c. Pos/J asa Pengiriman.
(5) Peserta lelang dapat melakukan pengambilan dokumen pelelangan pada waktu dan
tempat sesuai Pasal 8 ayat (1).

Pasal 10
PENJ ELASAN PEKERJ AAN

(1) Panitia pengadaan memberikan penjelasan mengenai dokumen pelelangan
pada waktu dan tempat sesuai ketentuan dalam dokumen pelelangan.
(2) Peserta yang dapat mengikuti penjelasan lelang adalah pemimpin
perusahaan/direktur utama/kepala cabang atau perwakilan dengan menunjukkan
tanda pengenal dan membawa surat tugas dari perusahaan yang diwakilkan.
(3) Pada saat penjelasan lelang (aanwijzing), beberapa hal yang perlu dijelaskan antara
lain:
a. Metoda pemilihan;
b. Cara penyampaian dokumen pengadaan;
c. Dokumen yang harus dilampirkan dalam dokumen pengadaan;
d. Pembukaan dokumen penawaran;
e. Metoda evaluasi;
f. Hal-hal yang menggugurkan penawaran;
g. J enis kontrak yang akan digunakan;
h. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan
penawaran.
(3) Pertanyaan dari peserta lelang, jawaban dari Panitia Pengadaan, keterangan lain
termasuk perubahannya, dan hasil peninjauan lapangan dari peserta lelang
dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP). BAPP
ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan minimal 1 (satu) wakil Penyedia Barang
yang hadir.
(4) Apabila tidak ada satu peserta yang hadir atau yang bersedia menandatangani
BAPP, BAPP cukup ditandatangani Panitia Pengadaan.
(5) Apabila dalam BAPP terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang
perlu ditampung menyangkut rancangan kontrak, spesifikasi teknis dan nilai total
HPS, Panitia Pengadaan harus menuangkan ke dalam adendum dokumen
pelelangan yang menjadi bagian tak terpisahkan dari dokumen pelelangan dan harus
disampaikan dalam waktu bersamaan kepada semua peserta lelang secara tertulis
setelah disahkan oleh Pemberi Tugas.
(6) Penyedia Barang sebagai peserta lelang yang tidak hadir pada saat penjelasan
dokumen pengadaan (aanwijzing) tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan penawaran.

Pasal 11
DOKUMEN PENGADAAN

Dokumen pengadaan terdiri dari dokumen penawaran, contoh dan/brosur atau
gambar atau katalog dan isian dokumen kualifikasi.

Pasal 12
KETENTUAN DOKUMEN PENAWARAN

(1) Dokumen penawaran meliputi surat penawaran harga (SPH) dengan
beberapa persyaratan administrasi, teknis dan harga penawaran.
(2) SPH dibuat di atas kertas berkop perusahaan dalam bahasa Indonesia yang baik
dan benar, bermeterai Rp.6.000,00, pada meterai diberi tanggal, ditandatangani
oleh pemimpin/direktur perusahaan dan dicap/distempel.

6
(3) SPH ditujukan kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Unit Layanan
Pengadaan Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian
Hukum dan HAM.
(4) Direktur/Pemimpin Perusahaan dapat menunjuk wakilnya yang tercantum
dalam Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya (bila ada) untuk
menandatangani SPH dengan surat kuasa bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu
rupiah) dan harus dilampirkan dalam SPH.
(5) SPH tidak boleh ada coretan/hapusan dan harus diparaf oleh
Direktur/Pemimpin perusahaan atau kuasanya yang tercantum dalam akte
pendirian perusahaan dan perubahannya (bila ada).
(6) Harga penawaran dalam SPH dicantumkan dengan jelas dalam angka dan
huruf. Apabila terjadi perbedaan antara penulisan huruf dengan angka, yang
akan dipakai adalah yang tertulis dengan huruf.
(7) SPH memuat rincian penawaran harga sesuai dengan volume dan spesifikasi
teknis.
(8) SPH wajib dilampiri brosur atau katalog yang mendukung rincian
penawaran dan spesifikasi teknis.
(9) J angka waktu SPH selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak
tanggal terakhir Pemasukan Dokumen Penawaran. yaitu
(10) Persyaratan administrasi meliputi:
a. Untuk badan Usaha: Surat izin usaha pada bidang usaha yang dikeluarkan
oleh instansi pemerintah yang berwenang dan yang masih berlaku, seperti
SIUP (farmasi/pengadaan obat/alat kesehatan), Tanda Daftar Perusahaan,
Nomer Pokok Wajib Pajak (NPWP), Akte Pendirian Perusahaan, surat
keterangan domisili perusahaan dan PKP, Surat Ijin Perdagangan Besar
Farmasi;
b. Untuk perorangan: Surat Ijin Perdagangan Farmasi atau Ijin Apotek,
fotocopy KTP serta NPWP.
c. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir (SPT/PPh) 2010, dan PPh pasal
25/pasal 29, PPN pasal 21/pasal 23 selama 3 (tiga) bulan terakhir ( Maret,
April, Mei 2011);
d. Surat pernyataan kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau
daftar hitam di suatu instansi pemerintah atau BUMN/BUMD;
e. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen penawaran;
f. Surat keterangan fiskal (SKF) dari Kantor Pajak tahun 2010 yang masih berlaku;
g. Formulir isian kualifikasi;
h. Surat dukungan/referensi bank;
i. J aminan penawaran asli;
j. J aminan purna jual asli (untuk peralatan kesehatan);
k. Surat Pernyataan Kesanggupan pelaksanaan pekerjaan pengadaan obat-
obatan;
l. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri;
m. Surat dukungan dari Perusahaan Farmasi, Alat Kesehatan dan surat
dukungan dari Apotek (untuk perorangan).
(11) Persyaratan Teknis meliputi:
a. Spesifikasi barang sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
b. Pengalaman/kontrak bidang pekerjaan sejenis dan yang mendukung
dalam 4 tahun terakhir;
c. J adual pelaksanaan pekerjaan;
(12) Penawaran harga meliputi:
a. Daftar kuantitas dan harga;
b. Harga yang ditawarkan sudah termasuk PPN 10% dan keuntungan Penyedia
Barang/J asa dengan susunan harga terdiri dari rincian dan total harga penawaran.
(13) Dokumen penawaran meliputi :
a. surat penawaran harga (SPH) dengan mencantumkan harga penawaran
dan jangka waktu penawaran;
b. asli jaminan penawaran;
c. asli surat dukungan principal dan dukungan distributor untuk barang
lainnya;
d. asli surat dukungan/referensi bank;

7
e. asli surat dukungan dari farmasi dan alat kesehatan atau surat dukungan
dari apotek;
(2) Dokumen penawaran harus memenuhi persyaratan administrasi, teknis dan
harga penawaran.

Pasal 13
J AMINAN PENAWARAN

(1) J aminan penawaran dapat diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank
perkreditan rakyat), perusahaan penjamin yang memiliki izin dari Menteri
Keuangan atau perusahaan asuransi umum yang mempunyai izin untuk menjual
produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.
(2) J aminan penawaran sebesar 3% dari nilai HPS atau sebesar Rp.4.893.000,- (empat
juta delapan ratus sembilan puluh tiga ribu rupiah) dengan ditulis besarnya
jaminan dalam angka dan huruf.
(3) J aminan Penawaran ditujukan kepada:
Panitia Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Jalan Daan Mogot Km.24 Tangerang 15119
(4) J aminan penawaran dari Penyedia Barang sebagai peserta lelang yang tidak
memenangkan pelelangan, dapat diambil segera setelah penetapan pemenang lelang.
(5) J aminan penawaran akan disita apabila:
a. Peserta lelang menarik penawarannya selama masa berlakunya penawaran; atau
b. Peserta lelang menolak koreksi aritmatik atas harga penawarannya; atau
c. Pemenang lelang mengundurkan diri; atau
d. Pemenang lelang dalam batas waktu yang ditentukan gagal menyerahkan
jaminan pelaksanaan.
(6) J angka waktu jaminan penawaran selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak
tanggal terakhir pemasukan dokumen penawaran.
(7) J aminan penawaran berisi paket pekerjaan yang sesuai dengan paket pekerjaan yang
dilelangkan.
(8) J aminan penawaran disampaikan bersamaan dengan dokumen pengadaan dalam
satu sampul dan tidak dijilid bersama dokumen pengadaan.

Pasal 14
KETENTUAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Dokumen kualifikasi terdiri dari:
a. Surat Pernyataan Keaslian Barang;
b. Surat Pernyataan Minat;
c. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI/Polri;
d. Surat Pernyataan Mempunyai Kinerja Baik dan Tidak Masuk Dalam Daftar
Hitam;
e. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan;
f. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen;
g. Pakta Integritas;
h. Formulir isian kualifikasi, terdiri dari :
- kapasitas penandatangan perjanjian dan tidak bermasalah secara hukum;
- data administrasi;
- data keuangan;
- data teknis.

Pasal 15
TATA CARA MENYAMPAIKAN DOKUMEN PENGADAAN

(1) Penyampaian dokumen pengadaan menggunakan metode satu sampul di
mana dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi dimasukkan ke dalam
satu sampul tertutup.

8
(2) Kedua dokumen dijilid/disatukan dan dimasukkan ke dalam satu sampul
dengan ditulis DOKUMEN PENGADAAN pada sisi kanan atas dan
diparaf oleh Penyedia Barang sebagai pemilik dokumen. Di antara dokumen
penawaran dan dokumen kualifikasi diberi pembatas halaman menggunakan
kertas berwarna. Dokumen penawaran harga diberi judul Dokumen
Penawaran Harga dan dokumen kualifikasi diberi judul Dokumen
Kualifikasi.
(3) Dokumen pengadaan yang diserahkan harus dalam keadaan rapi, amplop
tertutup rapat, tidak memiliki cacat bekas sobekan atau tanda lain yang
mencurigakan. Tidak dipenuhinya ketentuan ini maka dokumen lelang
dinyatakan TIDAK SAH.
(4) Dokumen lelang dibuat rangkap 3 (tiga), 1 asli dengan diberi tanda ASLI
dan 2 (dua) rekaman dengan diberi tanda REKAMAN.
(5) Penyampaian dokumen pengadaan dapat dilakukan secara langsung atau
dikirim melalui pos/jasa pengiriman, ditujukan kepada :
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
Jalan Daan Mogot Km 24 Tangerang 15119

(6) Dokumen pengadaan diberi perekat/lak merah oleh Penyedia Barang dan
dimasukkan dalam kotak terkunci yang telah disediakan. Penyedia Barang
yang telah menyampaikan dokumen pengadaan memberikan tanda absensi
di lembar absensi yang telah disediakan.
(7) Panitia pengadaan memberikan tanda coretan garis pada lembar absensi
penyampaian dokumen pengadaan dan memberikan paraf/tanda tangan.
(8) Setiap Penyedia Barang sebagai peserta lelang atas nama sendiri hanya
boleh menyerahkan 1 (satu) satu dokumen pengadaan untuk satu paket
pengadaan.
(9) Penyedia Barang yang menyerahkan lebih dari 1 (satu) dokumen pengadaan
untuk paket pengadaan yang sama dinyatakan gugur.
(10) Dokumen pengadaan yang telah disampaikan/dimasukkan dapat ditarik,
diganti, diubah atau ditambah oleh peserta lelang sebelum berakhirnya
jangka waktu penyampaian/pemasukan dokumen pengadaan.
(11) Panitia Pengadaan memberikan tanda Penarikan, Penggantian,
Perubahan, Penambahan dalam dokumen pengadaan yang dilakukan
penarikan, penggantian, perubahan dan penambahan oleh peserta lelang
apabila disampaikan/dimasukkan kembali.
(12) Penyedia barang dan jasa untuk menyampaikan dokumen penawaran
diwajibkan berurutan sesuai dalam RKS atau (sesuai pasal 12;13;14).

Pasal 16
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

(1) Panitia Pengadaan membuka dokumen penawaran di hadapan peserta lelang, pada
waktu dan tempat sesuai ketentuan.
(2) Apabila pada waktu yang ditentukan, peserta lelang yang hadir hanya 1 (satu) atau
tidak ada yang hadir maka pembukaan dokumen penawaran ditunda selama 2 (dua)
jam dan apabila setelah ditunda peserta lelang juga masih belum ada yang hadir
atau hanya 1 (satu) yang hadir, Panitia Pengadaan tetap melakukan pembukaan
dokumen penawaran dengan dihadiri oleh saksi yang ditunjuk oleh Panitia
Pengadaan.
(3) Pembukaan dokumen penawaran dihadiri oleh Panitia Pengadaan dan
direktur utama/pemimpin perusahaan/kepala cabang/wakilnya dengan
menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas dari perusahaan yang diwakili.
(4) Ketidakhadiran peserta lelang dalam pembukaan dokumen penawaran tidak
menggugurkan penawaran.
(5) Dokumen pengadaan yang bertanda Penggantian, Perubahan, atau
Penambahan dibuka lebih dahulu.

9
(6) Dokumen penawaran yang telah dibuka, akan dicatat lengkap dan tidak
lengkap oleh Panitia Pengadaan.
(7) Panitia Pengadaan membuat Berita Acara Pembukaan dokumen penawaran
dengan mencantumkan pihak yang lengkap dan yang tidak lengkap.
Demikian pula kelainan atau kekurangan-kekurangan yang dijumpai dalam
dokumen penawaran, seluruhnya dinyatakan dalam berita acara.
(8) Berita acara pembukaan dokumen penawaran ditandatangani oleh sekurang-
kurangnya 2 (dua) Panitia Pengadaan dan 2 (dua) wakil Penyedia Barang
sebagai saksi jika ada.
(9) Dokumen penawaran yang telah dibuka, SPH asli ditandatangani oleh wakil
Penyedia Barang sebagai saksi.
(10) Dokumen penawaran dianggap lengkap apabila memenuhi ketentuan Pasal
12 ayat (1) dan Pasal 14.

Pasal 17
EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

(1) Proses evaluasi dokumen penawaran bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh Panitia
Pengadaan secara independen.
(2) Informasi yang berhubungan dengan penelitian, evaluasi, klarifikasi, konfirmasi dan
usulan calon pemenang lelang tidak boleh diberitahukan kepada peserta lelang atau
orang lain yang tidak berkepentingan sampai keputusan pemenang diumumkan.
(3) Setiap usaha dari Penyedia Barang sebagai peserta lelang untuk mencampuri proses
evaluasi dokumen penawaran atau keputusan pemenang akan mengakibatkan
ditolaknya penawaran yang bersangkutan.
(4) Sebelum melakukan evaluasi dokumen penawaran, Panitia Pengadaan melakukan
koreksi aritmatik terhadap semua dokumen penawaran yang dinyatakan lengkap
pada saat pembukaan dokumen penawaran.
(5) Koreksi aritmatik meliputi volume pekerjaan dan hasil perkalian antara volume
dengan harga satuan.
(6) Panitia Pengadaan hanya akan melakukan evaluasi dokumen penawaran terhadap 3
(tiga) penawaran terendah setelah koreksi aritmatik.
(7) Evaluasi dokumen penawaran menggunakan sistem gugur, yang meliputi evaluasi
administrasi, teknis serta evaluasi harga.
(8) Evaluasi administrasi menghasilkan kesimpulan memenuhi syarat dan tidak
memenuhi syarat.
(9) Evaluasi administrasi dilakukan terhadap kelengkapan dan keabsahan syarat
administrasi sebagaimana tercantum dalam Pasal 12 ayat (1) dan ayat (3)
serta Pasal 13.
(10) Evaluasi teknis dilakukan terhadap dokumen yang memenuhi syarat administrasi
dan sesuai ketentuan Pasal 12 ayat (4).
(11) Evaluasi harga dilakukan terhadap dokumen yang memenuhi syarat teknis dan
sesuai ketentuan Pasal 12 ayat (5).
(12) Panitia Pengadaan membuat hasil evaluasi sebagai bahan penetapan calon
pemenang.

Pasal 18
EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

(1) Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang
serta pemenang cadangan 1 dan 2.
(2) Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur.
(3) Evaluasi dokumen kualifikasi meliputi :
a. Semua surat pernyataan sesuai pasal 14 dan formulir isian kualifikasi
ditandatangani oleh direktur utama/pemimpin perusahaan/kepala
cabang/penerima kuasa yang tercantum dalam akte pendirian
perusahaan/perubahannya;
b. Formulir isian kualifikasi diisi secara lengkap dan benar.

10
(4) Pembuktian kualifikasi dapat dilakukan oleh Panitia Pengadaan dengan
meminta kepada calon pemenang lelang serta pemenang cadangan 1 dan 2
untuk menunjukkan keaslian dokumen.
(5) Panitia Pengadaan juga dapat melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi
kepada penerbit dokumen apabila diperlukan.

Pasal 19
PENAWARAN GUGUR

Penawaran harga akan dinyatakan gugur atau batal apabila:
1. SPH ditandatangani oleh pemimpin perusahaan atau Penyedia Barang yang
tidak berhak, tidak bertanggal dan bermaterai.
2. Terlambat diserahkan dari jadwal waktu yang telah ditentukan pada saat
pemasukan dokumen pengadaan.
3. Ditujukan ke pribadi anggota panitia pengadaan.
4. Dokumen pengadaan yang diajukan mempunyai perbedaan antara yang asli
dengan rekaman.
5. Harga Penawaran yang diajukan oleh Penyedia Barang melebihi HPS.
6. Pada saat pembukaan penawaran harga dinyatakan tidak lengkap.
7. Pada tahap evaluasi dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur.
8. Dokumen dianggap tidak sah sesuai ketentuan Pasal 15 ayat (3) dan pasal 14.
9. SPH tidak bertanggal, tidak bermeterai, dan tidak diberi stempel/cap
perusahaan serta tidak ditandatangan oleh direktur utama/pemimpin
perusahaan/kepala cabang/wakilnya yang tercantum dalam akte pendirian
perusahaan dengan melampirkan surat kuasa.

Pasal 20
PEMBATALAN LELANG DAN LELANG ULANG

(1) Lelang dinyatakan batal/gagal dan dilakukan lelang ulang, apabila:
a. J umlah Penyedia Barang yang memasukkan dokumen pengadaan kurang
dari 3 (tiga);
b. Tidak ada penawaran yang memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam
dokumen pelelangan;
c. Semua Penyedia Barang menyampaikan harga penawaran melampaui
HPS;
d. Sanggahan dari peserta yang dinyatakan kalah, ternyata benar;
e. Calon pemenang lelang urutan 1, 2, dan 3 mengundurkan diri dan tidak
bersedia ditunjuk sebagai Penyedia Barang;
f. Pelaksanaan lelang tidak sesuai dengan ketentuan yang ada pada
dokumen pelelangan.
(2) Panitia Pengadaan mengadakan lelang ulang dengan mengundang kembali Penyedia
Barang sebagai peserta lelang dan mngumumkan kepada masyarakat serta hanya
dilakukan satu kali.
(3) Apabila setelah pengumuman pelelangan ulang, jumlah Penyedia Barang yang
memasukkan dokumen pengadaan hanya berjumlah 2 (dua), proses pelelangan
dilanjutkan dan apabila jumlah Penyedia Barang yang memasukkan dokumen
pengadaan hanya 1 (satu), dilanjutkan dengan proses penunjukan langsung.
(4) Apabila diadakan lelang ulang karena jumlah Penyedia Barang kurang dari
3 (tiga), hari dan tanggal pelaksanaan pengumuman, pengambilan dokumen
pelelangan, penjelasan serta pembukaan dokumen pengadaan akan
ditentukan kemudian/dijadwalkan ulang.

Pasal 21
PENGUNDURAN DIRI DAN SANKSI

(1) J aminan penawaran menjadi milik Pemberi Tugas sebagai pengguna barang
apabila Penyedia Barang menarik penawaran/mengundurkan diri setelah
memasukkan penawaran.

11
(2) Penyedia Barang yang menarik penawaran/mengundurkan diri setelah
dinyatakan sebagai pemenang lelang akan dimasukkan dalam daftar hitam
(black list).

Pasal 22
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PEMENANG LELANG

(1) Panitia Pengadaan menentukan 3 (tiga) penawaran terendah yang memenuhi
persyaratan untuk ditetapkan sebagai calon pemenang lelang.
(2) Panitia Pengadaan akan menetapkan pemenang lelang dari peserta lelang yang
harga penawarannya wajar dan memenuhi syarat sesuai ketentuan dokumen
pelelangan.
(3) Surat keputusan penetapan pemenang lelang, berita acara pembukaan surat
penawaran harga, berita acara penjelasan pekerjaan serta dokumen lelang
lainnya merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian
pelaksanaan pekerjaan (kontrak) yang akan dibuat dan ditandatangani
bersama antara Pemberi Tugas dengan Penyedia Barang sebagai pelaksana
pekerjaan.
(4) Panitia Pengadaan mengumumkan calon pemenang dan pemenang cadangan.
(5) Pengumuman pemenang lelang memuat nama paket pekerjaan dan HPS,
nama dan alamat calon pemenang, harga penawaran, NPWP dari Penyedia
Barang serta hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga penawaran.
(6) Pengumuman pemenang lelang memuat total HPS, nama, alamat, harga
penawaran serta NPWP dari penyedia barang/jasa.

Pasal 23
SANGGAHAN

(1) Apabila terdapat keberatan atas pengumuman pemenang lelang, Penyedia
Barang sebagai peserta lelang dapat mengajukan sanggahan tertulis kepada
Panitia Pengadaan dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
setelah pengumuman penetapan pemenang lelang.
(2) Sanggahan tersebut hanya dapat diajukan terhadap penyalahgunaan
wewenang Panitia Pengadaan serta pelaksanaan prosedur lelang sesuai
dengan ketentuan dokumen pelelangan dan Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2011 tentang Pengadaan Barang/J asa Pemerintah.
(3) Penyedia Barang juga dapat mengajukan sanggahan banding selama 5 (lima)
hari kerja sejak menerima jawaban sanggahan.

Pasal 24
PENUNJ UKAN PEMENANG LELANG

(1) Penunjukan pemenang lelang sebagai Penyedia Barang dilakukan oleh
Pemberi Tugas dalam waktu paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah
pengumuman pemenang lelang, dengan ketentuan apabila:
a. tidak ada sanggahan;
b. sanggahan tidak benar atau sanggahan diterima setelah masa sanggah
berakhir.
(2) Dalam hal terdapat sanggahan banding, Penunjukan Penyedia Barang
dilaksanakan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah adanya penolakan
sanggahan banding.
(3) Penunjukan pemenang lelang harus diterima oleh Penyedia Barang.
(4) Apabila penunjukan pemenang lelang tidak diterima oleh pemenang lelang,
pemenang cadangan 1 menjadi pemenang lelang dan apabila pemenang
cadangan lelang 1 tidak bersedia ditunjuk, pemenang cadangan 2 ditunjuk
menjadi pemenang lelang, selama jangka waktu surat penawaran dan
jaminan penawaran masih berlaku atau sudah diperpanjang masa
berlakunya.

12
(5) Penyedia Barang yang telah ditetapkan atau ditunjuk sebagai pemenang
lelang ternyata tidak bersedia/sanggup atau mengundurkan diri sebagai
pemenang lelang maka yang bersangkutan dimasukkan dalam daftar hitam.

Pasal 25
PELAKSANAAN PEKERJ AAN

(1) Penyedia Barang wajib membuat jadwal rencana kerja pelaksanaan
pekerjaan dan bertanggung jawab atas penyelesaian pekerjaan tepat pada
waktunya dan diserahkan kepada Pemberi Tugas.
(2) Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam perjanjian pelaksanaan
kerja/kontrak harus selesai dalam jangka waktu paling lama 20 (dua puluh)
hari kalender sejak ditanda tangani SPMK.
(3) Penyerahan barang dapat diserahterimakan apabila pekerjaan telah selesai
100% dan dapat diterima dengan baik dan benar dengan dibuktikan dengan
berita acara penyerahan hasil pekerjaan dari panitia penerimaan.
(4) Pengadaan obat-obatan poliklinik Ditjen. HKI dengan volume dan spesifikasi
sebagaimana tercantum pada Pasal ini.

Pasal 26
J AMINAN PELAKSANAAN DAN J AMINAN PEMELIHARAAN

(1) Penyedia Barang yang ditunjuk sebagai pemenang lelang wajib
menyerahkan jaminan pelaksanaan selambat-lambatnya pada saat
penandatangan kontrak/ perjanjian pelaksanaan pekerjaan.
(2) J aminan pelaksanaan dapat diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank
perkreditan rakyat), perusahaan penjamin yang memiliki izin dari Menteri
Keuangan atau perusahaan asuransi umum yang mempunyai izin untuk menjual
produk jaminan (suretyship) yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan.
(3) J aminan pelaksanaan sebesar 5% dari nilai kontrak/penawaran pemenang
lelang.
(4) Apabila nilai penawaran kurang dari 80% dari nilai HPS, jaminan
pelaksanaan ditambah lebih dari 5%.
(5) J aminan pelaksanaan dikembalikan kepada Penyedia Barang setelah
pelaksanaan pekerjaan telah diserahkan seluruhnya (100%) dan diterima
dengan baik oleh Pemberi Tugas.
(6) J aminan pemeliharaan/purnajual diberikan oleh Penyedia Barang dalam
bentuk surat pernyataan tentang kesanggupan mengganti barang yang
rusak/cacat.

Pasal 27
PERJ ANJ IAN PELAKSANAAN PEKERJ AAN/KONTRAK KERJ A

(1) Pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang ini akan dibuatkan surat perjanjian
pelaksanaan pekerjaan atau kontrak antara Pemberi Tugas dengan Penyedia
Barang sebagai pelaksana pekerjaan.
(2) Kontrak pelaksanaan pekerjaan berupa kontrak lumpsum dengan harga pasti
dan tetap.
(3) Penandatanganan kontrak dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
setelah penerbitan surat penunjukan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang dan
setelah Penyedia Barang menyerahkan jaminan pelaksanaan.

Pasal 28
PERSELISIHAN DAN PEMILIHAN DOMISILI

(1) Bilamana terjadi perselisihan di antara pemberi tugas dengan pelaksana
pekerjaan, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah.
(2) Dalam hal perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, para
pihak sepakat menyelesaikan melalui arbitrase atau melalui pengadilan.

13
Dalam hal ini kedua belah pihak memilih Pengadilan Negeri Tangerang (PN
Tangerang).

Pasal 29
KENAIKAN HARGA

(1) Sel ama pel aksanaan pekerj aan kenai kan/fl uktuasi harga menj adi
resi ko dan tanggung j awab Penyedi a Barang.
(2) Kenaikan harga tidak boleh menjadi alasan untuk menurunkan/merendahkan
mutu/kualitas penyediaan barang.
(3) Kenaikan harga yang terjadi akibat tindakan/keputusan pemerintah di
bidang moneter yang menyangkut langsung mengenai bahan yang
dipergunakan dalam pekerjaan ini tidak diberikan kecuali pemerintah
mengeluarkan peraturan yang mengatur hal tersebut.

Pasal 30
KEADAAN MEMAKSA/KAHAR/FORCE MAJ EUR

(1) Keadaan memaksa/kahar adalah suatu keadaan di mana pekerjaan tidak
dapat dilaksanakan sebagai akibat dari keadaan di luar kemampuan
Penyedia Barang dan Pemberi Tugas.
(2) Yang termasuk dalam keadaan memaksa/kahar adalah:
Peperangan, kerusuhan, revolusi;
Bencana alam: banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah
longsor, wabah penyakit dan angin topan;
Pemogokan, kebakaran dan gangguan industri lainnya.
(3) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar sehingga pekerjaan terpaksa harus
berhenti dan tidak dilanjutkan lagi, Pemberi Tugas akan membayar kepada
Penyedia Barang sebesar pekerjaan yang telah dilaksanakan atau
disampaikan kepada Pemberi Tugas setelah diserahterimakan dalam suatu
berita acara.

Pasal 31
KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJ AAN

(1) Apabila jangka waktu pelaksanaan penyerahan hasil pekerjaan dilampaui,
Penyedia Barang akan dikenakan denda per hari sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari sisa harga kontrak yang belum dikerjakan apabila bagian
pekerjaan yang sudah dikerjakan dapat berfungsi atau denda per hari sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari harga kontrak apabila bagian pekerjaan yang
sudah dilaksanakan belum berfungsi.
(2) Untuk setiap kelalaian atas ketentuan yang telah ditetapkan, Penyedia
Barang akan diberikan peringatan baik secara lisan maupun tertulis oleh
Pemberi Tugas.

Pasal 32
PEMBAYARAN

(1) Penyedia Barang diwajibkan mengajukan permintaan pembayaran kepada
Pemberi Tugas.
(2) Dalam kurun waktu maksimal 7 (tujuh) hari, Pemberi Tugas mengajukan
Surat Permintaan Pembayaran (SPP) kepada Pejabat Penandatanganan Surat
Perintah Membayar.
(3) Pembayaran dilaksanakan sesuai dengan ketentuan melalui Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara J akarta V langsung kepada rekening
Bank perusahaan Penyedia Barang.
(4) Pembayaran dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual tahun 2011.

14

BAGIAN II
KETENTUAN KHUSUS

Pasal 33
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

(1) HPS dipergunakan untuk menentukan besarnya jaminan penawaran harga dan jaminan
pelaksanaan pekerjaan.
(2) Panitia menetapkan HPS sebesar Rp.163,113,445,- (seratus enam puluh
tiga juta seratus tiga belas ribu empat ratus empat puluh lima rupiah).

Pasal 34
SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJ AAN

Spesifikasi pekerjaan pengadaan obat-obatan Poliklinik Ditjen. HKI adalah
sebagai berikut:
Kebutuhan Alat Kesehatan Poli Gigi

No Nama Obat Satuan Keterangan
1 Pro Pex (Dentsply) 1 set
2 Amalgamator (Gnatus) 1 set
3
Blue Phase (Ivoclar Vivadent)
(Dentamerica) 1 set
4 intra Oral camera (+komp n printer) 1 set
5 Mirror (medesy) 1 set
6 Sonde (medesy) 10 pcs
7 Excavator (medesy) 10 pcs
8 Pinset (medesy) 10 pcs
9 Benex extractor 1 set
10 Plastik instrumet (medesy) 10 pcs
11 Mikromotor low speed (olympia) 1 set
12 Mikromotor high speed (olympia) 1 pcs
13 Trolley alat sterilisator (gnatus) 1 set
14 Semen stopper (medesy) 5 pcs
15 Burniser (medesey) 5 pcs
16 Rubber bowel +spatula 1 pcs
17 Gunting operasi 2 pcs
18 Bone file (medesy) 2 pcs
19 Kuret (medesy) 10 pcs
20 Bone kuret (medesy) 2 pcs

15

Kebutuhan Alat Kesehatan Poli Umum
No Nama Obat Satuan Keterangan
1 Automatic blood presure monitor HEM 907 1 unit
2 Bantal panas 2 unit
3 Bed screen stainless steel triple 1 unit
4 Beurer FT60 forehead thermometer 1 unit
5 Binding machine hand bond 1 unit
6 Circumcisi set RENZ (15 item) 1 unit
7 Com betadin 6 pcs
8 Dry sterilisator melag 205 1 unit
9 Ishihara colour blidnes 38 plates shin nippon 1 unit
10 Minor surgery set RENZ (12 intem) 1 unit
11 Nierbeken 6 pcs
12 Pen light stainless steel 3 unit
13 Rak tabung acrilic 50 tabung 2 unit
14 Refrigerator sharp SJ -D30LV 280 ltr 1 unit
15 Sfigmomanometer KZ-700 mercure free 1 unit
16 Stamper grinding machine STM 1 unit
17 Stereophonette 3 unit
18 Suction pump thomas 1632 GL 1 unit
19 Tabung O2 lengkap 1 unit
20
Timbangan analytic digital 0.01 - 2 Kg
Fujitzu 1 unit
21 UV Sterilizer 18 tray actostar 1 unit
22 X Ray film viewer single 2 unit

Pasal 33
PENUTUP

(1) Ketentuan yang belum tercantum dalam dokumen ini akan diatur dalam
kontrak yang akan dibuat kemudian.
(2) Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) bersama risalah penjelasan
pekerjaan dan dokumen lelang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dan merupakan bagian dari dokumen perjanjian.

Tangerang, J uni 2011
Mengetahui Panitia Pengadaan Barang/J asa
Ketua Unit Layanan Pengadaan

1. Edi Priyanto ..............
Budi Hadisetyono
2. Dian Nugraha ...

3. Tomy Kurniawan ..

Mengesahkan
Pejabat Pembuat Komitmen

Santun Maspari Siregar, S.H., M.H.

16

LAMPIRAN
CONTOH SURAT &
FORMULIR

17
Form 1
Bentuk Surat Penawaran Harga
KOP PERUSAHAAN

,.
2011
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Barang dan J asa
Unit Layanan Pengadaan
Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual
Kementerian Hukum dan HAM RI
di
Tangerang

Sehubungan dengan pengumuman pelelangan
nomor......................tanggal......................... setelah kami mempelajari dengan saksama
dokumen pelelangan termasuk berita acara penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami
mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan
........................................................................................(nama paket pekerjaan) sebesar
Rp ............................(.................................dengan huruf...........................................).
Penawaran harga ini sudah termasuk pajak dan biaya untuk melaksanakan dan
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan sesuai ketentuan. Adapun jangka waktu pelayanan
purnajual yang kami berikan adalah 3 (bulan) bulan terhitung sejak serah terima
pekerjaan.
Penawaran harga ini berlaku selama .......... (.....................dengan huruf...........................)
hari kalender sejak hari terakhir pemasukan dokumen penawaran.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pelelangan
maupun peraturan di bidang pengadaan barang dan jasa pemerintah .
Sesuai dengan persyaratan dokumen pelelangan, bersama surat penawaran harga ini kami
lampirkan:
1. Surat Kuasa (bila ada) asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
2. J aminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
3. Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
4. J adwal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Nama Perusahaan Penyedia Barang

Materai, tanggal, tanda tangan
dan cap perusahaan

..........................
J abatan

18
Form 2

KOP PERUSAHAAN

Contoh Bentuk Daftar Kuantitas dan Harga Satuan

Klinik Umum

No Nama J umlah Harga Satuan

1 .
2 . .
.
..
. . .
. .
SUBTOTAL
Klinik Gigi
1 . ..
2 . . .
.
.
.
.
. .. . .
. . .. .
SUBTOTAL

Pajak
Total
Terbilang :

, 2011
Nama Perusahaan Penyedia Barang/J asa

tanda tangan
dan cap perusahaan

..........................
J abatan

19
Form 3
Bentuk Surat Kuasa

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA
Nomor :..........................

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ................................................................................
J abatan : Direktur Utama/Kepala Cabang PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan
Akta Notaris ............................................. di ........................
No....................... tanggal .........................beserta perubahannya yang
berkedudukan di.................................... (alamat perusahaan)
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :
Nama : ................................................................................
J abatan : ................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris ............................di
.................... No................... tanggal .........................beserta
perubahannya yang berkedudukan di....................... (alamat
perusahaan).
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat
penawaran pekerjaan ...............................................................................beserta
lampirannya.

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.

.................................., .......................2011

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-
bertanggal, tandatangan,
cap perusahaan.

............................... .............................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

20

Form 4

21

22
Form 5
Bentuk Surat Pernyataan Minat

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT
MENGIKUTI PENGADAAN ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
J abatan :
Bertindak untuk dan
Atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui paket pengadaan ..............pada unit kerja
Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI tahun
anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
............

Kami bersedia untuk mengikuti pengadaan tersebut di atas sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

23
Form 6
Bentuk Surat Pernyataan Bukan PNS dan anggota TNI/Polri

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
J abatan :
Bertindak untuk dan
Atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Dengan kedudukan saya dalam perusahan tersebut di atas, dengan ini menyatakan bahwa saya bukan
Pegawai Negeri Sipil maupun Anggota TNI/POLRI.

Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi
hukum yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

24
Form 7
Bentuk Surat Pernyataan Kinerja

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJ A BAIK
DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nama perusahaan :
Alamat :

Telepon/Faksimili :
E-mail :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mempunyai kinerja baik, tidak bangkrut dan tidak
masuk dalam daftar hitam (black list) di instansi pemerintah atau BUMN/BUMD serta tidak dalam pengawasan
pengadilan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau
dikenakan sanksi administratif berupa dimasukan dalam daftar hitam (black list).

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
Jabatan

25
Form 8
Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan pekerjaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJ AAN

Nama :
J abatan :
Bertindak untuk dan
Atas nama :
Alamat :
Telepon/Faks :
Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami bersedia melaksanakan pekerjaan
pengadaan .........................sampai dengan selesai dengan segala resiko.

Apabila di kemudian hari ternyata menolak atau tidak melaksanakan pekerjaan ini, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan proses hukum dan ketentuan yang berlaku.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

26
Form 9
Bentuk Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan pekerjaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGANTI BARANG/J AMINAN PURNA J UAL

Nama :
J abatan :
Bertindak untuk dan
Atas nama :
Alamat :
Telepon/Faks :
Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami bersedia mengganti seluruh atau sebagian
barang yang rusak/cacat/kadaluwarsa/palsu.
J angka waktu jaminan purna jual ini adalah selama 3 (tiga) bulan sejak serah terima
barang/pekerjaan.

Apabila di kemudian hari ternyata tidak bersedia mengganti barang yang
rusak/cacat/kadaluwarsa/palsu tersebut , maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan proses
hukum dan ketentuan yang berlaku.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

27
Form 10
Bentuk Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Pengadaan

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Nama :
J abatan :
Bertindak untuk dan
Atas nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen pengadaan dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami
berikan tidak benar/palsu maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam dan tidak diikutsertakan dalam
setiap pengadaan barang/jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
penuh rasa tanggung jawab.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

28
Form 11
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Pengadaan ...............................................
Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual
Tahun Anggaran 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................
J abatan : Direktur/Dirut PT/CV/Firma/Koperasi.....................
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi..............
Alamat : .
Telepon/Fax : ...................
Email : .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
.(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas no. akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang masuk dalam daftar hitam dan tidak sedang dinyatakan pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional saya;

4. Data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
:

2. Status
: Pusat Cabang
3. Alamat

:
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat

:
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

29
B. Ijin Usaha

No. IUJ K/SIUP/SIUI/TDP * : Tanggal
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi Pemberi ijin usaha :
Catatan: * Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta perubahan terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Susunan pengurus (komisaris, direksi)

a). Komisaris (untuk PT)
NO Nama No. KTP J abatan dalam
Perusahaan

b). Direksi/Penanggung J awab/Pengurus Perusahaan
NO Nama No. KTP J abatan dalam
Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) atau Susunan Persero (untuk CV/Firma)
NO Nama No. KTP Alamat Persentasi

30
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak

:
2. Bukti Lunas Pajak Tahun
terakhir

: No. ......... Tanggal........

3. Bukti lunas PPh/PPN 3 (tiga)
bulan terakhir, Nopember,
Desember dan J anuari
a. PPh pasal 21
b. PPh pasal 23
c. PPh pasal 25/Pasal 29
d. PPN
:

:

No. ......... Tanggal........
No. ......... Tanggal........
No. ......... Tanggal........
No. ......... Tanggal........

4. SKF tahun 2010 (pengganti
nomor 2 )

F. Data Pengalaman Perusahaan (4 tahun terakhir)

No
Nama
Paket
Pekerjaan
Bidang /
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas /
Penggunaan J asa
Kontrak *)
Tanggal Selesai
Menurut
Nama
Alamat/
Telepon
No./
Tanggal
Nilai Kontrak
BA
Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Data Personalia

No N a m a Pendidikan
J abatan
dalam
proyek
Pengalaman
kerja (th)
Profesi/
keahlian
Sertifikat
pelatihan
1 2 3 4 5 6 7

H. Data Peralatan/Perlengkapan

No
J enis
Peralatan/
perlangkapan
J umlah
Kapasitas/
output
saat ini
Merek
& tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
Status
kepemi
likan
Bukti
kepemi
likan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

31
I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No
Bidang
Pekerjaan
Sub
Bidang
Peker
jaan
Lokasi
Pemberi Tugas /
Penggunaan J asa
Kontrak *) Progres terakhir
Nama
Alamat/
Telepon
No./
Tanggal
Nilai Tanggal
Prestasi
kerja
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J . Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai : minimal 10% dari HPS

Demi ki an pernyataan i ni kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung j awab.
Apabi l a di kemudi an hari , di temui bahwa data/dokumen yang kami sampai kan ti dak benar
dan ada pemal suan, maka kami bersedi a di kenakan sanksi admi ni strasi yai tu di masukkan
dal am daftar hi tam perusahaan dal am j angka waktu sel ama 2 (dua) tahun dan sanksi
pi dana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berl aku.

...................., ..............2011

dan cap perusahaan

..........................
J abatan

Catatan :
Usaha kecil =surat keterangan/referensi bank tdk ada nilai;
Menengah =surat dukungan ada nilainya;

32
Form 12
Bentuk Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan ................................ pada
Direktorat J enderal Hak Kekayaan Intelektual Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
profesional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang, ............... 2011

a. Pengguna Barang/J asa : Santun M. Siregar
Pejabat Pembuat Komitmen .................

b. Panitia Pengadaan/ULP :

1. Edi Priyanto ..................
2. Dian Nugraha ..................
3. Tomy Kurniawan ..................

1. Penyedia Barang : ................... .................
Direktur

Dokumen Pelelangan Alat Kesehatan Poli PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pelelangan Alat Kesehatan Poli PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uni t Layanan Pengadaan

Anda mungkin juga menyukai