SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Pada hari ini tanggal, .2014, Saya yang bertanda

tangan di bawah ini :

N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
No Ujian Masuk :
Stambuk :
Jurusan/Program Studi :
Telepon / HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pasal 1 Bersedia digugurkan sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Negeri Ujung
Pandang apabila data yang saya masukkan pada saat mendaftar sebagai calon
mahasiswa tidak benar (palsu).

Pasal 2 Bersedia mengikuti seluruh kegiatan sesuai program yang telah digariskan
oleh Politeknik Negeri Ujung Pandang.

Pasal 3 Tidak akan terlibat dalam aktifitas yang berhubungan dengan NARKOBA
apapun jenis dan bentuknya, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pasal 4 Bersedia mengganti setiap kehilangan dan / atau kerusakan barang / peralatan
Politeknik Negeri Ujung Pandang Yang diakibatkan oleh kelalaian saya.

Pasal 5 Bersedia mematuhi SK Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang tentang :
Peraturan Akademik Nomor : 489/PL10/AK/2012 tanggal 9 November 2012
tentang Peraturan Akademik Politeknik Negeri Ujung Pandang dan Peraturan
Tata Tertib Kampus Nomor : 934/N21.R/AK/2000, serta ketentuan-ketentuan
lainnya yang berhubungan dengan peraturan tersebut.

Pasal 6 Menerima segala keputusan Direktur dalam menjalankan peraturan yang
berlaku di Politeknik Negeri Ujung Pandang terutama pada saat saya harus
dikeluarkan berdasarkan peraturan yang berlaku.


Orang Tua / Wali, Yang menyatakan,



(..) ()
Stambuk:


Mengetahui
a.n. Direktur
Pembantu Direktur I,




Ir. Muas M., M.T.
NIP 19670228 199303 1 004


Materai
Rp 6000



SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI



Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tanggal lahir :
A l a m a t :
P e k e r j a a n :
Menerangkan bahwa sesungguhnya :
1. Mahasiswa :
N a m a :
Stambuk :
Adalah*) a. Anak Kandung b. Anak Tiri c. AnakAngkat
d. Adik e. Cucu f. Kemanakan
g.
dari saya
2. Untuk segala sesuatunya yang berhubungan dengan mahasiswa tersebut di atas, saya
mengharapkan Politeknik Negeri Ujung Pandang menghubungi saya :

Alamat :
Telepon :
H P :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, .2014
Yang menerangkan,


(..)



Catatan :
*) Lingkari yang sesuai
















KARTU MAHASISWA SEMENTARA


Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di
bawah ini :

N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
Stambuk :
Jurusan :
Program Studi :
Adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang tahun Akademik
2014/2015.
Makassar, 2014
a.n. Direktur
Pembantu Direktur I,
Catatan :
- Berlaku s.d. 31 Desember 2014
- Tanda tangan Ybs. Kena Pas Foto (Kiri)
Ir. Muas M, M.T.
NIP 19670228 199303 1 004
















2 X 3