RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Dx Tujuan Rencana Tindakan Rasional

28/02
2014
4

Resiko
aspirasi
berhubung
an dengan
gangguan
perceptual
dan
kognitif
(menurunn
ya tingkat
kesadaran)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 14x7 jam
tidak terjadi
aspirasi dengan
kriteria hasil:
- Klien tenang,
tidak gelisah
- Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal
TD: 130-
150/80-90
mmHg
HR: 80-100
x/menit
RR: 18-24
x/menit
T: 36,2-37,5 C
- Jalan nafas
paten, mudah
bernafas, dan
tidak ada suara
nafas abnormal


Aspiration precaution
1. Tentukan faktor
penyebab gangguan
yang berhubungan
dengan situasi pasien,
penyebab koma,
penurunan perfusi
cerebral dan potensial
peningkatan TIK.
2. Cek nasogastrik sebelum
memberikan makan
3. Hindari pemberian
makanan jika residu
banyak.
4. Monitor status
neurologi.
5. Respirasi, amati bentuk
dan irama pernafasan
seperti cheyne stokes,
kusmaul, dll
6. Posisi kepala
ditinggikan sedikit
dengan posisi netral
(hanya tempat tidurnya
saja yang ditinggikan)
dan kepala dimiringkan


1. Penyebab menentukan
intervensi yang akan
dilaksanakan.
Perubahan tanda-tanda
neurologis atau
kegagalan setelah
serangan mungkin
memerlukan mungkin
memerlukan perawatan
kritis untuk memonitor
kesadaran.
2. Cek NGT dilakukan
untuk menghindari
aspirasi yang terjadi
jika NGT tidak masuk
ke lambung
3. Akan mengakibatkan
risiko aspirasi pada
klien
4. Mengetahui
perkembangan kondisi
dan tingkat kesadaran
klien
5. Mengetahui penurunan
kualitas pernafasan
klien untuk melakukan
beberapa intervensi
yang tepat
6. Menghindari risiko
aspirasi terhadap
makanan yang
dimasukan








CATATAN PERKEMBANGAN

Minggu pertama
Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Hasil
03/03
2014
1 09.30
WIB
Memantau tanda-tanda
vital.
S :-
O : TD=120/70 mmHg
N = 88x/menit
R = 22x/menit
S = 36
0
C
1 10.00 Memasang infus RL 20
tpm
S : klien diam saja ketika
disuntikkan jarum.
O : klien menutup kedua
matanya dengan rapat.
1 10.15 Memantau GCS S : klien masih belum bisa
berbicara.
O : - E2M5V4
1 10.30 Memberikan O
2
3L/menit S : -
O : klien tampak tenang dengan
bantuan oksigen.
1 10.45 Memberikan posisi
semifoler
S : -
O : klien tampak tenang dengan
posisi semi fowler yang
diberikan.
1 10.00 Memberikan citicolin
500mg
Memberikan ranitidine 50
mg

S : -
O : klien tidur.

1 12.00 Memberikan aspilet 80 mg S : -
O : klien kooperatif ketika
diberikan obat melalui NGT.
2 11.00 Memantau kekuatan otot
klien
S :
O :- kekutan otot klien pada
ekstremitas atas 0/1/0/1
- Kekuatan otot klien
pada ekstremitas bawah
0/1/0/1
2 11.30 Mengajarkan ROM pada
keluarga klien
S: keluarga klien mengatakan
bahwa keluarga pernah diajari
latihan gerak pada saat masuk
rumah sakit yang pertama tetapi
lupa.
O : keluarga kooperatif
4 12.00 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair pada
klien
S: keluarga mengatakan jika
tidak diawasi klien terkadang
berusaha menarik NGT
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dan masuk lambung.
4 12.05 Melakukan pengecekan
residu
S: -
O: tidak terdapat residu
4 12.10 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: -
O: susu masuk 250 ml
04/03
2014
3 07.30 Memantau derajat
dekubitus klien
S : keluarga mengatakan luka
berwarna kemerahan.
O : - luka dekubitius derajat I
- Warna luka tampak
kemerahan.

3 08.00 Melakukan perawatan luka
dekubitus
S : -
O : klien kooperatif
4 10.00 Memposisikan posisi semi
fowler menggunakan
beberapa bantal
S: keluarga mengatakan klien
terlihat lebih nyaman dengan
posisi tersebut
O: klien terlihat lebih nyaman
4 12.00 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair pada
klien
S: keluarga mengatakan jika
tidak diawasi klien terkadang
berusaha menarik NGT
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dan masuk lambung.
4 12.05 Melakukan pengecekan
residu
S: keluraga mengatakan klien
tidak muntah. Residu tidak ada
O: tidak terdapat residu
4 12.15 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 250 ml
3 13.00 Mengajarkan alih baring
pada keluarga klien
S : keluarga mengatakan bantal
yang dimiliki untuk alih baring
masih kurang.
O : klien kooperatif ketika
dilakukan alih baring.
3 13.30 Menganjurkan keluarga
untuk memberikan lotion
untuk klien.
S : keluarga mengatakan sudah
memiliki lotion untuk menjaga
kelembaban klien.
O : keluarga kooperatif
05/03
2014
1 08.00 Memantau tanda-tanda
vital
S :-
O : TD = 130/70 mmHg
N = 92x/menit
S = 37
0
C
R = 20x/menit
1 08.15 Mematau GCS klien S : afasia
O : - GCS E4M6Vafasia
- Klien mulai bisa
menggerakkan kepala
dengan pelan.
- Klien mulai bisa
membuka mulutnya.
1 10.00 Memberikan citicolin
500mg
Piracetam 3 gr
Memberikan ranitidine 50
mg
Memberikan ciprofloxacin
500mg
S : -
O : klien kooperatif, terapi
masuk.

4 10.00 Memposisikan posisi semi
fowler menggunakan
beberapa bantal
S: -
O: klien terlihat lebih nyaman
4 12.30 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair pada
klien
S: keluarga mengatakan klien
selalu diawasi
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dan masuk lambung.
4 12.35 Melakukan pengecekan
residu
S: keluraga mengatakan klien
tidak muntah.
O: tidak terdapat residu
4 12.45 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 300 ml
1 13.00 Memberikan alprazolam
0,5 mg
S : -
O : klien kooperatif ketika
diberikan obat melalui NGT
06/03
2014
2 10.30 Melakukan ROM pasif
pada klien
S :-
O : klien kooperatif ketika
dilakukan ROM
3 08.00 Melakukan perawatan luka S : keluarga klien mengatakan
luka sudah membaik.
O : klien sudah berwarna
kemerahan.
3 08.15 Membuat kesepakatan
jadwal alih baring klien
bersama keluarga
S : keluarga mengatakan akan
melakukan alih baring sesuai
jadwal yang tertempel di
tempat tidur.
O : keluarga kooperatif.
1 08.30 Memantau tanda-tanda
vital klien
S : -
O : TD=120/80 mmHg
N = 90x/menit
R = 22x/menit
S = 36
0
C
1 08.45 Memantau kesadaran klien S : klien sudah bisa mengerang
O ; klien sadar, lebih sering
terbuka matanya.
1 09.55 Memberikan citicolin
500mg
Memberikan ranitidine 50
mg

S : -
O : klien kooperatif.

1 12.00 Memberikan aspilet 80 mg S : -
O : klien kooperatif ketika
diberikan obat melalui NGT
2 13.00 Melakukan ROM pasif
bersama keluarga
S : keluarga mengatakan telah
melakukan ROM setiap pagi.
O : keluarga telah melakukan
ROM pasif dengan benar.
3 13.10 Memantau keadaaan luka S : keluarga mengatakan bahwa
luka sudah membaik.
O : luka masih dalam grade I,
luka sudah tampak kemerahan
3 13.30 Memantau pelaksanan alih
baring yang sudah
dilakukan oleh keluarga
S : keluarga mengatakan bahwa
keluarga telah berusaha
melakukan alih baring setipa 2
jam sekali, meskipun kadang
masih lupa.
O : keluarga sudah melakukan
alih baring.
07/03
2014


09.30



09.45



10.00



10.10




10.20

1



1



1



2




3

Mempertahankan posisi
tirah baring klien dengan
kepala ditinggikan 30

Monitor pemberian O
2
3
liter/menit


Mengkaji status neurologi
klien


Mengkaji kemampuan
fungsional klien



Memiringkan pasien ke
kanan
S : -
O:
klien dalam posisi anatomis
dengan kepala ditinggikan 30
S : -
O :
Klien masih terpasang O
2
3
liter/menit
S : -
O :
Kesadaran composmentis
(E
2
M
6
V
4
)
S : -
O :
Klien terbaring lemah
Klien mengalami hemiplegi
ekstremitas kanan
S : -
O : Klien miring ke kanan


12.40







2







Mengukur TTV
dengan dibantu mahasiswa dan
keluarga klien
S : -
O :
TD : 140/80
N : 64 x/menit
Suhu : 36,8 C
RR : 22 x/menit
08/03
2014
10.00






10.15



10.20


10.30







10.35






10.40





10.45



10.55


1






1



1


2







2






2





2



1


Mengukur TTV






Meninggikan posisi kepala
30
o



Mengkaji status neurologi
klien

Mengkaji tonus otot
ekstremitas






Melatih ROM aktif dan
pasif pada klien





Mengobservasi tanda dan
gejala yang
mengindikasikan kelebihan
beban kerja jantung selama
latihan

Memiringkan klien ke
kanan


Memonitor terapi O2 pada
klien

S : -
O :
TD : 160/80 mmHg
N : 64 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,7
o
C

S : -
O : klien dalam posisi anatomis
dengan elevasi kepala 30
o

S : -
O :

Composmentis


S : -
O : ekstremitas dextra tampak
lemah
Kekuatan otot ekstremitas atas
kanan 2, kiri 5
Kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan 2, kiri 5

S : -
O : klien kooperatif, dapat
melakukan semua gerakan
ROM dengan mandiri pada
ekstremitas kiri dan dengan
bantuan pada ekstremitas kanan

S : -
O :
N : 68 x/mnt
RR : 26 x/mnt


S : -
O : klien miring ke kanan
dengan bantuan

S : -
O : klien terpasang O
2
3 l/mnt

12.00






12.15



12.20




12. 25




12.30
1






4



4




4




4




Mengukur TTV






Memposisikan posisi semi
fowler menggunakan
beberapa bantal

Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair pada
klien

Melakukan pengecekan
residu



Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S : -
O :
TD : 150/90 mmHg
N : 64 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36,5
o
C

S: -
O: klien terlihat lebih nyaman

S: keluarga mengatakan klien
selalu diawasi
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dan masuk lambung

S: keluraga mengatakan klien
tidak muntah.
O: tidak terdapat residu

S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 300 ml


Minggu kedua
Tanggal No.
Dx
Jam Tindakan Keperawatan Hasil
10/03
2014
1 08.30
WIB
Memantau tanda-tanda
vital.
S :-
O : TD=130/70 mmHg
N = 88x/menit
R = 22x/menit
S = 36
0
C
1 10.00 Mengganti infus RL 20
tpm
S : -
O : klien diam
1 10.15 Memantau GCS S : klien masih belum bisa
berbicara.
O : - E2M5V4
1 10.30 melepaskan O
2
S : -
O : klien tampak tenang dengan
tanpa bantuan oksigen.
1 10.45 Memberikan posisi
semifoler
S : -
O: klien tampak tenang dengan
posisi semi fowler.
4 11.10 Memantau respirasi, S: keluarga mengatakan klien
amati bentuk dan irama
pernafasan seperti cheyne
stokes, kusmaul, dll

tidak terdengar ngorok
O: tidak terdapat suara
abnormal
1 11.30 Oral hygine

S : -
O : mulut klien bersih, bau
berkurang

2 11.00 Memantau kekuatan otot
klien
S :
O :- kekutan otot klien pada
ekstremitas atas 0/3/0/3
- Kekuatan otot klien pada
ekstremitas bawah 0/3/0/3
2 11.30 Mengajarkan ROM pada
keluarga klien
S: keluarga klien mengatakan
selalu melakukan ROM yang
diajarkan perawat
O : keluarga kooperatif
4 12.10 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair
pada klien
S: keluarga mengatakan klien
selalu diawasi
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dan masuk lambung.
4 12.20 Melakukan pengecekan
residu
S: keluraga mengatakan klien
tidak muntah.
O: tidak terdapat residu
4 12.25 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 300 ml
11/03
2014
3 07.30 Memantau derajat
dekubitus klien
S : keluarga mengatakan luka
berwarna kemerahan.
O : - luka dekubitius derajat I
- Warna luka tampak
kemerahan.

3 08.15 Melakukan perawatan
luka dekubitus
S : -
O : klien kooperatif
3 10.00 Melakukan alih baring
pada keluarga klien
S :-
O : keluarga kooperatif ketika
dilakukan alih baring dengan
klien.
3 11.00 Memberikan lotion untuk
klien.
S : -
O : klien terlihat lebih nyaman
4 12.10 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair
S: keluarga mengatakan klien
selalu diawasi
O: kelurga kooperatif, NGT
pada klien terpasang dan masuk lambung.
4 12.20 Melakukan pengecekan
residu
S: keluraga mengatakan klien
tidak muntah.
O: tidak terdapat residu
4 12.25 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 300 ml, tidak
terdapat tanda aspirasi
12/03
2014
1 08.00 Memantau tanda-tanda
vital
S :-
O : TD = 110/70 mmHg
N = 90x/menit
S = 37.4
0
C
R = 22x/menit
1 08.15 Mematau GCS klien S : afasia
O : - GCS E4M6Vafasia
- Klien mulai bisa
menggerakkan kepala
dengan pelan.
- Klien mulai bisa
membuka mulutnya.
4 09.00 Memonitor respirasi,
mengamati bentuk dan
irama pernafasan seperti
cheyne stokes, kusmaul,
dll
S:keluarga mengatakan klien
tidak sesah dan tidak terdengar
suara nafas tambahan
O: tidak terdapat suara nafas
tambahan
1 10.00 Memberikan citicolin
500mg
Piracetam 3 gr
Memberikan ranitidine 50
mg
Memberikan ciprofloxacin
500mg
S : -
O: terapi masuk, klien
kooperatif.

4 12.10 Melakukan pengecekan
NGT sebelum
memberiakan diit cair
pada klien
S: -
O: kelurga kooperatif, NGT
terpasang dengan baik.
4 12.20 Melakukan pengecekan
residu
S: -
O: tidak terdapat residu
4 12.25 Memberikan diit cair
(susu) melalui NGT
S: keluarga mengatakan setiap
diberikan susu melalui NGT
klien tidak batuk.
O: susu masuk 300 ml, tidak
terdapat tanda aspirasi