PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABARE DISTRIK WAIGEO UTARA

SURAT KETERANGAN LAHIR

No:___________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa
Pada hari ini _____________ , tanggal ______________ , Pukul _______________________
telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran : tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: _________________
Berat lahir
: _____________ gram
Panjang badan : _____________ cm
di rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit*
___________________________________________________________________________
alamat : ____________________________________________________________________
Diberi nama :
------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari Orang tua :
Nama Ibu
Pekerjaan
KTP No.
Nama Ayah
Pekerjaan
KTP No.
Alamat
Kecamatan
Kab/Kota

: ____________________________ Umur: _________tahun

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________ Umur: __________tahun
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

_____________tanggal____________________
Saksi 1

________________

Saksi 2

_________________

Penolong Persalinan

**
_____________________

*Lingkari yang sesuai

** Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi