ASOSIASI KLINIK INDONESIA

Jl. Raya Pondok Gede No.6 (Klinik Garuda 48) Pinangranti, Makasar Jakarta Timur

FORMULIR PENDAFTARAN ANG

Nama Klinik

Pemilik Klinik Nama Pemilik Klinik

Perorangan

Nama Perorangan / Badan Usaha / Badan Hukum

Jenis Klinik Layanan

q q q q

Pratama Rawat Inap Rawat Jalan

Utama

Tersedia Ruang Operasi Propinsi Kota /Kabupaten Kecamatan Kelurahan

Alamat Klinik

Dokter Penanggung Jawab & Praktek: Peranan Dokter Penanggung Jawab * Dokter Praktek 1 Dokter Praktek 2 Dokter Praktek 3 (tambahkan jika ada) Tenaga Keperawatan No. 1 2 3 + (tambahkan jika ada) Nama Lengkap No. SIB / SIK Nama Dokter NPA IDI

Tenaga Kesehatan Lain No. 1 2 3 + (tambahkan jika ada) Tenaga SDM Lainnya No. 1 2 3 + (tambahkan jika ada) Rumah Sakit Terdekat No. 1 2 3 + (tambahkan jika ada) Kerjasama dengan Provider Kesehatan No. 1 2 3 + (tambahkan jika ada) Foto Ruang Klinik yang Ada (sesuai lampiran)
q q

Nama Lengkap

Teknis Kefarmasian / Apoteker

Nama Lengkap

Nama Rumah Sakit

Alamat

Nama Perusahaan

Nama Kontak

Ruang Pendaftaran Ruang Konsultasi Dokter

q q

Ruang Administrasi Ruang Tindakan

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indo dan ketentuan-ketentuan yang diterbitkan oleh Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN). Formulir ini saya buat untuk kepentingan pendaftaran sebagai Anggota ASKLIN dengan sebenar-benarnya. Berkas serta lampiran berikut ini: 1. Formulir Pendaftaran

2. Surat Pernyataan 3. Fotokopi Surat Izin Operasional Klinik yang masih berlaku atau sudah berakhir 4. Surat Izin Praktek Dokter yang masih berlaku 5. Lampiran-lampiran pendukung lain sesuai formulir pendaftaran akan dikirim ke Sekretariat ASKLIN pada alamat yang tertera di atas

Telp: Fax: Email:

(021) 80871801 (021) 80876140 pp_asklin@asklin.org

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ASKLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini (kontak person dengan ASKLIN) Nama Kontak Email No. Telepon Status
q

: : :
q

Pemilik

q q

Penanggung Jawab Badan Hukum

Badan Usaha

Golongan Klinik
q q

Umum Gigi

q q q

Kebidanan Estetika Mata

q q q

THT Bedah Penyakit Dalam

q q q

Hemodialise Akupuntur Lainnya, sebutkan:

RT RW Kode Pos No. Telepon ( )

No. STR

No. SIP
(sesuai lampiran)

Tanggal Akhir SIP

No. STR

Tanggal Akhir STR

Keterangan SIK / SIB

No. STR

Tanggal Akhir STR

No. SIPA
(sesuai lampiran)

No. SIAA / SIK

(sesuai lampiran)

Ijazah Terakhir
(sesuai lampiran)

Jabatan / Pekerjaan

Alamat

Kota

Propinsi

No. Telepon

Alamat

Kota

Propinsi

q q

Ruang Farmasi Ruang Kamar Mandi / WC

q q

Ruang Papan Nama Klinik Ruang Papan Nama Dokter

ndang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia untuk klinik

gota ASKLIN dengan sebenar-benarnya.

erlaku atau sudah berakhir

Tanggal, : ___________________ , _______________

Pengelola

________________

No. Telepon

Keterangan SIK / SIB

Keterangan SIPA / SIAA / SIK

Jabatan / Pekerjaan

Jarak dari Klinik (dalam kilometer)

No. Telepon

Ruang Perawatan

_______________ , _______________