FORMULIR LAMARAN

APPLICATION FORM

DOCTOR

Pasfoto terbaru
Recent Photograph

Harap ditulis dengan jelas

Please Fill Form Clearly

4 x 6 cm

Management
RMO
Specialist : ___________________

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
1. Nama Lengkap
Full Name

: ____________________________________________

2. Tempat / Tgl Lahir

Place / date of birth

: ____________________________________________

3. Kewarganegaraan
Nationality

: ____________________________________________

4. Agama
Religion

: MOSLEM / CATHOLIC / PROTESTANT / HINDU / BUDHIST

5. Alamat Lengkap
Full Address

Rumah sendiri
Own House

Rumah orang-tua
Parents House

Jenis kelamin : L / P
Sex
M/F

Sewa
Rent

Menumpang
Boarding

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RT / RW : _______________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota / City : _________________________
Provinsi / Province : ________________ Tel. Kantor / Office : __________________
Telp. Rumah / Home Phone : _____________ HP / Cellphone : _________________
E-mail : _____________________ @ _____________ .com
6. No KTP / Passport
ID Card / Passport no
.

: ________________________________Dikeluarkan di : ____________________
Issued at

7. Status perkawinan
Marital status

: LAJANG / NIKAH / BERCERAI

SINGLE / MARRIED / DIVORCED / SEPARATED /WIDOWED

SHR 1210.01/2

Hal./Page : 2/6

B. KUALIFIKASI PENDIDIKAN / PROFESI

EDUCATION / PROFESSIONAL QUALIFICATIONS
1.

Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Profiency

No.

Bahasa Asing
Foreign Languages

SPOKEN
Fair

Good

WRITTEN
Fluent

Fair

Good

Fluent

1.
2.
3.

2.

Pendidikan formal
Educational & Professional Background

No.

Nama Sekolah / Akademi / Universitas

Name of School / College / University

Dari Tahun
Year Begin

Sampai Tahun
Year End

Berijasah
Certificate obtained

Dari Tahun
Year Begin

Sampai Tahun
Year End

Bahasa Pengantar
Official Language

1.
2.
3.

3.

Latihan Khusus
Special Courses

No.

Nama kursus / Latihan (lokasi)

Name of Course (Location)

1.
2.
3.

C. ANGGOTA ORGANISASI
MEMBERSHIP OF PROFESSIONAL INSTITUTIONS / SOCIETIES

No.

Nama Organisasi
Name of Association / Organization

Status Keanggotaan
Membership Status

Periode
Period

Jabatan terakhir
Position held

1.
2.
3.

SHR 1210.01/2

Hal./Page : 3/6

D. RIWAYAT PEKERJAAN
EMPLOYMENT HISTORY
No.

Nama perusahaan
Name of company

Tgl. Masuk
Start Date

Tgl. Keluar
End Date

Gaji Terakhir
Last Sallary

Alasan Keluar
Reason for leaving

1.
2.
3.

E. DATA KELUARGA
FAMILY DATA
No.

Nama
Name

Pekerjaan
Hubungan
Tgl. Lahir
Date of Birth Relationship Occupation

Nama perusahaan
Name of employer

1.
2.
3.
4.
5.

F. REFERENSI
REFERENCE
a. Saudara/i kandung pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi
Applicants immediate family should be excluded

No.

Nama
Name

Pekerjaan
Occupation

Lama Kenal
Years of knowing

b. Apakah Anda mempunyai saudara/i yang bekerja di perusahaan kami?

Do you have any family who is working with our hospitals?

Alamat Lengkap & Telepon

Contact address & Telephone no.

Tidak
No

Ya
Yes

Bila ada, harap jelaskan : ___________________________________________________________________________

If Yes please give details

SHR 1210.01/2

Hal./Page : 4/6

G. INFORMASI LAINNYA
OTHER INFORMATION
a. Apakah anda pernah menderita sakit berat selama 2 (dua) tahun terakhir ?
have you ever been seriously ill within the last 2 (two) years ?

Tidak
No

Ya
Yes

Tidak
No

Ya
Yes

Tidak
No

Ya
Yes

Tidak
No

Ya
Yes

Tidak
No

Ya
Yes

JikaYa harap jelaskan secara garis besar :

If Yes please elaborate

b. Apakah Anda mempunyai cacat bawaan dan/atau akibat kecelakaan ?

Do you have any disabilities by birth and/or by accident ?
JikaYa harap jelaskan secara garis besar :
If Yes please elaborate

c.

Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam dua (dua) tahun terakhir ?
Have you ever been hospitalized within the last 2 (two) years ?
JikaYa harap jelaskan secara garis besar :
If Yes please elaborate

Apakah anda pernah dikeluarkan atau dipecat dari pekerjaan ?

Have you ever been dismissed or terminated from the service of aby company ?
JikaYa harap jelaskan secara garis besar :
If Yes please elaborate

e.

Apakah anda pernah dihukum pidana pada pengadilan negeri ?

Have you ever been convicted in a Court of Law in any country ?
JikaYa harap jelaskan secara garis besar :
If Yes please elaborate

SHR 1210.01/2

Hal./Page : 5/6

H. PENGHASILAN YANG DIMINTA

SALLARY EXPECTATION
a. Harap sebutkan gaji bersih per bulan yang diminta
Please state expected monthly net sallary
Rp.

I. TANGGAL BISA BERGABUNG

POSSIBLE JOIN DATE
Jika lamaran anda diterima, seberapa cepat Anda bisa mulai bergabung dengan kami ?
If appointed, when is the earliest date that you can start ?
Tanggal
Day

Bulan
Month

Tahun
Year

J. PERNYATAAN
DECLARATION

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah
benar dan syah. Seandainya saya diterima dan terbukti dikemudian hari bahwa saya telah memberikan
salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia di diskwalifikasikan atau
diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera, dan saya bersedia membayar ganti rugi yang diderita
oleh Siloam Hospitals karenanya.

I hereby acknowledge that all the information provided here are thruthful and correct. Any false information
an / or statement can be used as a ground for dismissal, suspension and / or immediate termination any
financial damage or loss to Siloam Hospitals caused by this event shall be fully paid by me .

SHR 1210.01/2

Dengan ini saya memberikan wewenang kepada Siloam Hospitals unutk memeriksa kebenaran daripada
keterangan yang telah saya cantumkan diatas kepada perusaan, saya bersedia untuk bekerja sama dalam
pemeriksaan ini, dan saya tidak akan menuntut secara hukum semua individu institusi atau perusahaan yang
memberikan keterangan tersebut.

I hereby fully underdstand and give Siloam Hospitals the right to make a through investigation of my past
employee and activities. I agree to fully cooperate in such investigation and I will waive my right to pursue
in law against individuals, institutions or companies such information.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar

Applicants full name and signature

Tanggal
Date

SHR 1210.01/2